严重创伤救治及进展课件.ppt

1、救治与进展如何处理严重多发伤n失血性休克，左侧多发肋骨骨折，连枷胸，血、气胸，ARDS，左肩胛骨粉碎骨折，骨盆骨折，盆腔血肿，左股骨干骨折，右股骨粗隆间粉碎骨折如何处理折一天从基层转入n伤后12H突发意识不清，后深昏迷，四肢强直，病理征（）。双侧瞳孔3mm，对光反射消失n患肢石膏托外固定创伤概山西某三甲医院急诊科死0急诊医学主1理3危重病医学(ICU）4灾害（难）医学5急诊医疗体系（EMSS）6中毒7程重于结果n吸痰n吸氧n关于创伤创伤物等因素造成的机体损伤n狭义：是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍创伤的居多）皮肤黏膜不完整，出血情况不一，易感染闭合性创伤（钝性居

2、多）皮肤黏膜完整，但往往伤情严重，高度重视*受伤程度轻伤、重伤、危重伤创伤的统统伤伤n合合并并伤伤n复复合合伤伤n联联合合伤伤危及生命多多发发伤伤与与复复直直接接摔摔下下/触触电电后后摔摔下下湖湖滨滨会会堂堂电电工工2.重重物物压压伤伤/热热物物体体压压伤伤3.原原子子弹弹爆爆炸炸伤伤 光光辐辐射射热热烧烧伤、伤、冲冲击击波波摔摔砸砸伤、伤、放放射射线线损损伤。伤。急诊创伤病人创伤创伤评几种常用度评(ISS)n创伤指数（Traumatic Index TI）nCRAMS计分nGlasgow昏迷指数/昏迷评分n创伤计分(T S)n改良创伤计分(R T S)简明创伤为基础n一致认同、全球通用的n依

3、据损伤程度、受伤部位进行6个等级序列的划分n由其衍生出ISS、NISS简明创伤身体区域身体区域解剖结构类别解剖结构类别具体的解剖结构具体的解剖结构特殊性质的损伤特殊性质的损伤损伤程度损伤程度A I S分分值值123 45 67.诊断编码诊断编码损伤损伤评分评分身体区域身体区域解剖结构类别解剖结构类别具体的解剖结构具体的解剖结构特殊性质的损伤特殊性质的损伤损伤程度损伤程度A I S分分值值123 45 67.损损伤伤定定位位编编码码损损伤伤原原因因编编码码8 910 1112 1314 15AIS2005版版几种常用度评(ISS)n创伤指数（Traumatic Index TI）nCRAMS计分

4、nGlasgow昏迷指数/昏迷评分n创伤计分(T S)n改良创伤计分(R T S)创伤严重度几种常用度评(ISS)n创伤指数（Traumatic Index TI）nCRAMS计分nGlasgow昏迷指数/昏迷评分n创伤计分(T S)n改良创伤计分(R T S)tion)循循环环R(respiration)呼呼吸吸A(abdomen-thorax)胸胸腹腹M(motor)运运动动S(speech)说说话话每每项项中中正正常常者者记记为为2 2分。分。轻轻度度异异常常为为1 1分；分；严严重重异异常常为为0 0分。分。CRAMS积积分分越越小，小，伤伤情情越越重。重。总总分分 7 7者者为为重重

5、伤，伤，需需住住院院治治疗。疗。几种常用度评(ISS)n创伤指数（Traumatic Index TI）nCRAMS计分nGlasgow昏迷指数/昏迷评分n创伤计分(T S)n改良创伤计分(R T S)几种常用度评(ISS)n创伤指数（Traumatic Index TI）nCRAMS计分nGlasgow昏迷指数/昏迷评分n创伤计分(T S)n改良创伤计分(R T S)创伤概述颅内压增致命脑外伤观瞳孔、意识n意识程度：深、浅、中度昏迷、朦胧、嗜睡、清醒n肢体症状：偏瘫及其程度，截瘫否，病理征及强直发作n脑脊液瘘n头高位损伤，导致伤情更加严重复杂，处理也困难。脊柱的颈椎和腰椎活动范围较大，胸腰段

6、（胸11，12腰1，2）交界处脊柱活动较多，最常受伤。躯干某处受暴力作用时，暴力沿脊柱传导，常在脊柱稳定部分和活动部分交界处的椎骨造成损伤。脊柱伤观褥疮护理n截瘫平面观察：感觉异常平面变化，截瘫肌力变化n促进排痰，预防肺部感染、窒息等n二便护理：尿路感染、便秘、腹泻n深静脉血栓！消消失，失，肺肺被被压压缩缩萎萎陷，陷，呼呼吸吸时，时，两两侧侧胸胸膜膜腔腔压压力力差差发发生生变变化，化，出出现现纵纵隔隔扑扑动动（mediastinal flutter），影影响响静静脉脉血血流流回回心心脏，脏，引引起起循循环环功功能能严严重重障障碍；碍；含含氧氧低低的的气气体体在在两两侧侧肺肺内内重重复复交交换，

7、换，将将造造成成严严重重缺缺氧。氧。急急救救处处理理是是用用凡凡士士林林纱纱布布加加棉棉垫垫封封盖盖伤伤口，口，使使开开放放性性气气胸胸转转为为闭闭合合性性气气胸，胸，再再按按闭闭合合性性气气胸胸处处理。理。胸外伤观迫及缺氧程度，反常呼吸n相关检测指标：血气分析、血色素、尿量n胸腔闭式引流：通畅否，引流液量、性质、生化常规检查，水封瓶位置n呼吸机使用，吸氧n注意腹部及头部损伤的症状n心理疏导腹外伤观严重骨nB型（旋转不稳定型）：旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位B1开书型；B2骨盆侧方压缩骨折，受伤的同侧发生骨折；B3骨盆侧方压缩，对侧发生骨折nC型（旋转与垂直不稳定型）：C1单侧骶髂关节

8、脱位；C2双侧骶髂关节脱位；C3骶髂关节脱位并有髋臼骨折严重骨死率高，可达10-40%，处理存在争议n岀血来源：动脉、静脉、松质骨n处理：诊断性评估、液体复苏、无创骨盆固定和或外固定架、腹部评估和腹膜外填塞、无创血管钳嵌压、经皮穿刺腹主动脉球囊阻断术或血管造影栓塞治疗、损伤控制学处理髂总、髂外动脉等严重骨盆以下用乳胶气囊行动脉内血流阻断，单次不超过60min，争取造影和手术时间n髂血管处理：无创血管钳临时嵌压、血管结扎、临时血管分流术。分流术指暂时桥接损伤血管以解决高截肢率的问题n血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识（草稿）：中华医学会急诊医学分会第七届委员会创伤学组起草创伤多发伤的一系列

9、神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程n是一种非特异性应激反应n其表现呈一综合性的复杂过程，不仅包括神经内分泌系统和物质能量代谢，还涉及凝血系统、免疫系统、重要的生命器官和一些炎症介质及细胞因子等泌系统的改变，它起着调节各组织器官功能与物质代谢间相互关系的主导作用下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴ACTH、ADH、GH、胰高血糖素交感神经-肾上腺髓质轴儿茶酚胺肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活n上述三个系统相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损害作用创伤后机体的或抑制，肾上腺激素分泌增加。表现为烦躁、多汗、皮肤苍白、心搏缓慢或加速。n内分泌系统

10、：促肾上腺皮质激素（ACTH促进糖皮质激素、醛固酮的分泌，促进糖异生、抗炎、加强免疫、稳定膜结构、调节水电平衡，提高应激能力）抗利尿激素、肾上腺髓质（正肾、副肾、多巴胺）多发伤创伤后死要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤。n第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多由于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血n第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症。多发伤创伤创伤救点“先救命后治病”2.不能为了追求明确的诊断而延误治疗。3.在创伤早期评估中，可以暂不必详细追问病史、。4.早期-简洁不耽误稳定期-全面不遗漏急诊思维：病因有

11、效治疗，“先瞄准后开枪”n急诊医学：时间性要求抓住致命性严重问题，采取简洁有效的措施进行处理，为进一步治疗赢得时机。待生命体征平稳后再寻找病因进行针对性治疗，“先开枪再瞄准”诊断：体诊断：辅质检查，血、尿淀粉酶测定等n穿刺和导管检查n影像学检查：X线平片或透视，选择性血管造影，CT，超声波检查n严重伤员根据需要采用多种功能监护仪器和其他实验室检查方法评估-全面不遗漏n初次评估：气道呼吸循环等致命伤再次评估：明确各部位需要急诊手术或损伤控制的创伤全面评估：住院或EICU后全面检查，发现潜在致命伤和微小创伤急救技术通气、压包扎法、纱布堵塞法、止血带止血法和止血钳止血法。n不同部位指压止血：头、面、

12、颈、四肢n加压包扎n止血带：类型（橡胶、气压）、方法（部位、时间）、注意事项（压力、标识）急救技术通气、头带包扎法、绷带包扎法。n固定骨、关节损伤时均需固定制动，以减轻疼痛，减少休克发生，还可避免骨折端移动所致的血管、神经的损伤。固定前尽可能牵引和矫正畸形，将肢体置于适当位置，选用合适的固定器材，骨折固定应涵盖上下两个关节。急救技术通气、作息稳定，切勿弯曲或扭动。对昏迷伤员，搬运进必须保持呼吸道通畅。评估颅底骨折、脑疝晚期胸腔：延迟性岀血、心包填塞腹腔：实质性脏器、血管损伤，空腔脏器破裂导致的污染和岀血盆腔：不稳定性骨盆骨折、后腹膜血管、脏器损伤所致进行性血肿脊柱或长骨骨折：昏迷或截瘫导致无症

13、状、无主诉液体复休克-损伤控制限制性液体复苏n通过控制液体输注速度，使机体血压维持在较低水平，直至彻底止血n寻求一个复苏平衡点：既可保证重要组织器官的血流供应，又不过多影响机体的代偿机制和内环境控制性重出血n液体复苏使血压升高后，可机械性破坏已形成的血凝块n血压升高后，保护性血管痉挛解除，血管扩张，不利于止血n大量补液可以稀释凝血因子，降低血液粘稠度，加重出血控制性液体以维持生命，尽尽快快查明活动性出血，尽尽快快处理岀血！n持续复苏同时，纠正凝血功能异常、酸中毒，维持体温正常n方案：1:1输入浓红和冰冻血浆，每5-10U浓红输入1U新鲜浓缩血小板n监测血压、心率、血气分析加离子分析损伤控ont

14、rol surgery，DCS）是近10年创伤领域重大进展，强调早期简化去污、止血手术操作，尽快转入ICU，积极救治低体温、酸中毒、凝血病等“致死三联征”，内环境改善后再施行确定性手术治疗n创伤性凝血病在创伤极早期、接受大量输液前就可以发生，和预后密切相关损伤控复复苏苏（damage control resuscitation，DCR）”概念n主要内容：允许性低压复苏；识别和预防低体温；纠正酸中毒；早期立即纠正创伤凝血病nDCS：输注晶体液和浓红应对休克、低血压，首次手术后纠正凝血病。DCR：早期DCS时同时纠正凝血病。那两个病周半看病人n陈旧性骨折，手术难度加大，恢复困难n花费50万，住院9

15、0天n基本痊愈n治治疗、疗、护护理理难难度度相相当当大！大！那两个病折一天从介休转入n伤后12小时突发意识不清，后深昏迷，四肢强直，病理征（）。瞳孔3mm，对光反射消失n患肢石膏托外固定n诊断？怎么办？保守还是手术？n妥善固定骨折的重要性！清创及胫腓骨开放粉碎言含糊，四肢肌力差，转观察病房n两周：语言、肢体正常，拆线，伤口一期愈合n出院，高压氧、康复治疗n治治疗、疗、护护理理难难度度减减小！小！严重创伤的专ICU和专科救治、康复治疗等过程n西方：成熟的创伤分级救治制度，集中优势资源处理最危重的患者，专业化救治n国内：日益重视，积极探索，模式不同n各外科专科协调救治、创伤外科（中心）、急诊医学科、创伤专科医院