归纳医疗保障制度课件.ppt
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1、最新.课件1中国社会保障概念的界定中国社会保障概念的界定 社会保障社会保障是指国家和社会通是指国家和社会通过立法过立法,采取强制性手段对国民收采取强制性手段对国民收入进行再分配入进行再分配,并集中形成社会消并集中形成社会消费性共同基金费性共同基金,对由于年老、疾病对由于年老、疾病、伤残、失业、死亡以及其他灾、伤残、失业、死亡以及其他灾难等的发生导致生活出现困难的难等的发生导致生活出现困难的社会成员社会成员,给予物质性社会援助给予物质性社会援助,以以保证其最低生活需要或基本生活保证其最低生活需要或基本生活需要的一系列有组织的措施、制需要的一系列有组织的措施、制度和事业。度和事业。最新.课件2最新
2、.课件3最新.课件4资料来源:林义:社会保险资料来源:林义:社会保险27页,北京,中国金融出版社,页,北京,中国金融出版社,2003中国的社会保障体系中国的社会保障体系医疗保险医疗保险社会保障社会保障社会保险社会保险社会救助社会救助优抚保障优抚保障养老保险养老保险生育保险生育保险工伤和职业病保险工伤和职业病保险残疾保险残疾保险遗属保险遗属保险失业保险失业保险鳏寡孤独残幼救助鳏寡孤独残幼救助城乡困难户救助城乡困难户救助失业或破产救助失业或破产救助自然灾害救助自然灾害救助优待金、补助金优待金、补助金抚恤金抚恤金光荣院、荣军休养院等光荣院、荣军休养院等职业福利职业福利社会津贴(社会补贴)社会津贴(社
3、会补贴)社会福利设施社会福利设施社会服务社会服务社会福利社会福利最新.课件5社会保险、社会救助、社会福利的比较社会保险、社会救助、社会福利的比较 保障项目保障项目 比较内容比较内容 社会保险社会保险 社会救济社会救济 社会福利社会福利 保障对象保障对象 薪金收入者,其他劳薪金收入者,其他劳动者动者 生活在贫困线下的公民生活在贫困线下的公民 全体公民全体公民 资金来源资金来源 个人和企业个人和企业(雇主雇主)缴缴纳为主政府救助纳为主政府救助 政府财政拨款和社会捐政府财政拨款和社会捐款,个人不缴资款,个人不缴资 财政拨款、企业利润分成、财政拨款、企业利润分成、社区募捐,个人不缴费社区募捐,个人不缴
4、费 保障水平保障水平 基本生活水平基本生活水平 最低生活水平最低生活水平 提高生活质量提高生活质量 给付标准给付标准 被保险人原有收入水被保险人原有收入水平缴费额大小平缴费额大小 根据资产调查情况根据资产调查情况 以平均分配为主以平均分配为主 经办主体经办主体 政府专门机构政府专门机构 政府有关部门、社会团政府有关部门、社会团体体 政府、社会组织、基层单位、政府、社会组织、基层单位、各行业各行业主管机构主管机构 保障手段保障手段 提供保险津贴为主,提供保险津贴为主,相关服务为辅相关服务为辅 资金、物资并重资金、物资并重 以提供服务和服务福施为以提供服务和服务福施为主货币为辅主货币为辅 最新.课
5、件6第十五章第十五章医疗保障制度医疗保障制度最新.课件78教学目标教学目标掌握医疗保障的定义、内涵及其分类;掌握医疗保障的定义、内涵及其分类;掌握我国医疗保障制度的相关政策;掌握我国医疗保障制度的相关政策;了解我国医疗保障制度的现状、问题及改了解我国医疗保障制度的现状、问题及改革的情况;革的情况;了解国外医疗保障制度的主要模式。了解国外医疗保障制度的主要模式。最新.课件8第一节第一节医疗保障制度概述医疗保障制度概述最新.课件910一、概念界定一、概念界定医疗保障制度:医疗保障制度:国家和社会团体对劳动者或国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成公民因疾病或其他自然事件及突
6、发事件造成身体与健康损害时,对其提供医疗服务或对身体与健康损害时,对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。的各种制度的总和。包括包括:实施医疗救助、医疗保险及免费医疗实施医疗救助、医疗保险及免费医疗等方式。等方式。最新.课件1011健康保障:健康保障:为了适应健康标准的变化和医为了适应健康标准的变化和医疗保障水平的提高,将预防保健、疾病治疗保障水平的提高,将预防保健、疾病治疗、护理康复、心理咨询、健康教育等作疗、护理康复、心理咨询、健康教育等作为保障服务的内容,形成了健康保障。为保障服务的内容,形成了健康保障。最新.课件
7、11医疗保险的原则社会共同承担责任和分担风险原则社会共同承担责任和分担风险原则保障人们平等享有健康权利的原则保障人们平等享有健康权利的原则医疗保险基金效用最大化的原则医疗保险基金效用最大化的原则最新.课件12最新.课件13医疗保险基金来源政府财政资助政府财政资助用人单位(雇主)缴纳用人单位(雇主)缴纳个人(家庭)缴纳个人(家庭)缴纳基金投资收益基金投资收益最新.课件14医疗保险筹集模式现收现付模式:现收现付模式:首先测算当年将要支付的医疗保险费用,首先测算当年将要支付的医疗保险费用,然后分摊到参保的单位与个人,投保人按照统一的比例缴纳保险费。然后分摊到参保的单位与个人,投保人按照统一的比例缴纳
8、保险费。当年提取,当年支付,实现基金的横向收支平衡,但不考虑基金的储当年提取,当年支付,实现基金的横向收支平衡,但不考虑基金的储备。备。完全累计模式:完全累计模式:通过对社会经济发展状况、人口结通过对社会经济发展状况、人口结构、工资指数、利率、人群卫生服务需求等预测,综合测构、工资指数、利率、人群卫生服务需求等预测,综合测算参保者在整个投保期间所需要的医疗保险基金总额,然算参保者在整个投保期间所需要的医疗保险基金总额,然后采取先提取后使用的方式,按照一定比例分摊到参保的后采取先提取后使用的方式,按照一定比例分摊到参保的单位与个人,投保人从参保时间开始按月、按一定比例为单位与个人,投保人从参保时
9、间开始按月、按一定比例为未来的医疗保障储存基金。先提取后支付,实现基金的纵未来的医疗保障储存基金。先提取后支付,实现基金的纵向收支平衡,并产生大笔的基金储备。向收支平衡,并产生大笔的基金储备。部分累计模式:部分累计模式:最新.课件15最新.课件16最新.课件1718三、医疗保障制度的发展趋势三、医疗保障制度的发展趋势(一)费用控制机制(一)费用控制机制有效控制费用合理增长是医疗保险的难题,有效控制费用合理增长是医疗保险的难题,现在发现费用增长的主要原因是供给方决现在发现费用增长的主要原因是供给方决定的,与需方对费用的敏感性降低也有关,定的,与需方对费用的敏感性降低也有关,现在的费用调控是以控方
10、为主,兼顾供需现在的费用调控是以控方为主,兼顾供需双方。双方。最新.课件1819(二)偿付机制的发展趋势(二)偿付机制的发展趋势支付模式由全部支付向部分自付发展支付模式由全部支付向部分自付发展支付体制由分散独立向集中统一发展支付体制由分散独立向集中统一发展支付标准由自由定价向政府控制价或统一支付标准由自由定价向政府控制价或统一价格发展。价格发展。最新.课件1920(三)医疗保险体制的改革趋势(三)医疗保险体制的改革趋势许多国家倾向于把医疗保险作为一个独立许多国家倾向于把医疗保险作为一个独立的保险项目。的保险项目。最新.课件20第二节第二节医疗保障制度的基本模式医疗保障制度的基本模式最新.课件2
11、122一、国家卫生保健制度模式一、国家卫生保健制度模式政府直接举办医疗保险事业,收税,拨款给公立政府直接举办医疗保险事业,收税,拨款给公立医院,医院直接向居民提供免费或者低价的医疗医院,医院直接向居民提供免费或者低价的医疗服务,服务,覆盖面是本国全体公民。覆盖面是本国全体公民。有较好的公平性与普遍性有较好的公平性与普遍性资金渠道单一,财政不堪重负,医疗服务效率低,资金渠道单一,财政不堪重负,医疗服务效率低,消费者缺乏费用意识。消费者缺乏费用意识。最新.课件2223二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式是由国家通过立法形式强制实施的一支健康保健是由国家通过立法形式强制实施的一支健康保健制度,健
12、康保障基金由社会统筹、互助共济,主制度,健康保障基金由社会统筹、互助共济,主要由雇主和雇员按一定比例交纳,政府酌情补贴。要由雇主和雇员按一定比例交纳,政府酌情补贴。服务项目包括基本医疗服务,大多数病种的住院服务项目包括基本医疗服务,大多数病种的住院治疗和必要的药品,等等。但是不同国家的项目治疗和必要的药品,等等。但是不同国家的项目是不同的。是不同的。最新.课件2324主要特点:保险金由雇主、劳动者、国家共同负主要特点:保险金由雇主、劳动者、国家共同负担。一般由中介组织实施。一定程度上实现个人担。一般由中介组织实施。一定程度上实现个人收入的横向转移,体现社会公平原则。筹资法制收入的横向转移,体现
13、社会公平原则。筹资法制化,多元化,政府负担相对较轻。化,多元化,政府负担相对较轻。医患双方缺乏费用意识,医疗费用难以控制。医医患双方缺乏费用意识,医疗费用难以控制。医疗费用代际转移问题突出。疗费用代际转移问题突出。最新.课件2425三、商业保险模式三、商业保险模式特点:自愿参保,完全市场化,保险人与特点:自愿参保,完全市场化,保险人与被保险人是一种契约关系,政府负担较轻。被保险人是一种契约关系,政府负担较轻。营利性医院在医疗系统中占主要地位。营利性医院在医疗系统中占主要地位。不公平现象严重。大量资源投入高水平医不公平现象严重。大量资源投入高水平医疗服务,医疗费用快速增长。疗服务,医疗费用快速增
14、长。最新.课件2526四、储蓄医疗保险模式四、储蓄医疗保险模式法律规定,强制性地以家庭为单位储蓄医法律规定,强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金,把个人消费的一部分以个人公积疗基金,把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。金的方式储蓄转化为保健基金。当帐户存款不足以支付费用时,自费补差当帐户存款不足以支付费用时,自费补差或以未来储蓄偿还。或以未来储蓄偿还。公平程度差,互助共济程度低。公平程度差,互助共济程度低。最新.课件26第三节第三节我国医疗保障制度我国医疗保障制度最新.课件2728中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题公费医疗和劳保医疗的发
15、展历史与问题公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题n公费医疗:公费医疗:n1951年政务院颁布的年政务院颁布的劳动保险条例劳动保险条例n1952年政务院颁布年政务院颁布关于全国各级人民政府、党关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示n1952年年12月底全国实行月底全国实行劳动保险条例劳动保险条例规定的规定的职工有职工有330万人,享受公费医疗的人数为万人,享受公费医疗的人数为440万人。万人。最新.课件2829劳保医疗制度:劳保医疗制度:劳保医疗覆盖的主
16、要是企劳保医疗覆盖的主要是企业职工,医疗保险经费由企业在职职工福业职工,医疗保险经费由企业在职职工福利基金中提取,一般由企业自行管理。效利基金中提取,一般由企业自行管理。效益好的企业基本是全免费医疗,效益差的益好的企业基本是全免费医疗,效益差的企业基本医疗都难以得到保障。企业基本医疗都难以得到保障。最新.课件2930以上二者均没有体现国家、集体、个人共以上二者均没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的原则,医疗制度覆盖面窄,同筹集资金的原则,医疗制度覆盖面窄,管理和社会化程度低,公费医疗给国家带管理和社会化程度低,公费医疗给国家带来很大的负担,而劳保医疗的费用没有保来很大的负担,而劳保医疗的费用
17、没有保障。障。最新.课件3031 (一)基本医疗保险 也称为社会医疗保险,指保险基金也称为社会医疗保险,指保险基金由单位和职工分别按照职工工资总额由单位和职工分别按照职工工资总额和个人工资的一定比例,共同交纳组和个人工资的一定比例,共同交纳组成,实行的是个人帐户和社会统筹相成,实行的是个人帐户和社会统筹相结合的筹资模式。立足于满足城镇职结合的筹资模式。立足于满足城镇职工的基本医疗需求。工的基本医疗需求。最新.课件31(二)城镇职工基本医疗保险(二)城镇职工基本医疗保险文件:文件:1998年,年,国务院关于建立城镇职工基本医疗保国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定险制度的决定;覆盖:城镇
18、所有用人单位;覆盖:城镇所有用人单位;筹资:用人单位(筹资:用人单位(6%)和职工()和职工(2%)共同缴纳;)共同缴纳;支付:个人账户与统筹基金及其比例;支付:个人账户与统筹基金及其比例;管理:社保经办机构管理:社保经办机构优点:遵循大数法则,分散参保者风险,保障程度较高,优点:遵循大数法则,分散参保者风险,保障程度较高,统筹部分平均支付率统筹部分平均支付率70;不足:覆盖人群限制,保障水平与职工实际消费需求存在不足:覆盖人群限制,保障水平与职工实际消费需求存在差距,医疗保障体系仍然比较单一,基金管理和监督工作差距,医疗保障体系仍然比较单一,基金管理和监督工作仍需完善,政府卫生投入不足,医疗
19、保障立法滞后。仍需完善,政府卫生投入不足,医疗保障立法滞后。最新.课件32最新.课件33(三)城镇居民基本医疗保险(三)城镇居民基本医疗保险文件:文件:2006年,年,中共中央关于构建社会主义和谐社会若中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定干重大问题的决定;覆盖:城镇非从业居民学生儿童、老人、残疾人,不属覆盖:城镇非从业居民学生儿童、老人、残疾人,不属于职工医保覆盖范围的城镇居民;于职工医保覆盖范围的城镇居民;筹资:个人筹资:个人/家庭投保为主,自愿参保;家庭投保为主,自愿参保;支付:重点保障住院和大病,探索门诊统筹;支付:重点保障住院和大病,探索门诊统筹;管理:社保经办机构;管理
20、:社保经办机构;优点:弥补决策制度缺失,基本实现全覆盖;优点:弥补决策制度缺失,基本实现全覆盖;不足:同城同户保障水平差异,逆向选择。不足:同城同户保障水平差异,逆向选择。最新.课件34城镇居民基本医疗保险财政补助城镇居民基本医疗保险财政补助低保家庭人员低保家庭人员重度残疾人重度残疾人低收入老年人低收入老年人30元元不少于不少于30元元低保家庭少儿低保家庭少儿5元元不少于不少于5元元所有参保居民所有参保居民40元元不少于不少于40元元央财对中西部央财对中西部地方财政补助地方财政补助最新.课件35最新.课件3637 (四)农村医疗保障农村医疗保障存在多种形式,但是农村合农村医疗保障存在多种形式,
21、但是农村合作医疗制度是主体。作医疗制度是主体。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参与,个人、集体和导、支持,农民自愿参与,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。实质是一种农村社区医疗互助共济制度。实质是一种农村社区医疗保障。疗保障。最新.课件37最新.课件38新型农村合作医疗新型农村合作医疗文件:文件:2003年年,国务院办公厅转发卫生部等部门关于建国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知立新型农村合作医疗制度意见的通知覆盖:所有农村居民;覆盖:所有农
22、村居民;筹资:筹资:政府补助为主,农民少量缴费,以家庭为单位自愿政府补助为主,农民少量缴费,以家庭为单位自愿参合缴费;参合缴费;支付:重点保障大额医疗费用补偿,扩大门诊统筹范围;支付:重点保障大额医疗费用补偿,扩大门诊统筹范围;管理:管理:“农合办农合办”或或“合管办合管办”经办;经办;优点:保障人群最多,住院报销比例较高;优点:保障人群最多,住院报销比例较高;不足:医疗费用控制手段单一,管理机构不独立;政府对不足:医疗费用控制手段单一,管理机构不独立;政府对卫生投入的政策资源和财政资源严重不足;筹资难度大,卫生投入的政策资源和财政资源严重不足;筹资难度大,资金不易到位;保障水平低,有限的政府
23、投入和农民收入资金不易到位;保障水平低,有限的政府投入和农民收入水平跟医疗需求之间差距大。水平跟医疗需求之间差距大。最新.课件3940(五)贫困人口医疗救助制度1、城市贫困人口医疗救助制度、城市贫困人口医疗救助制度 2005年,年,关于建立城市医疗救助制度试点关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见工作的意见,标志着我国开始这方面的实,标志着我国开始这方面的实践探索。践探索。救助对象:城市居民最低生活保障对象中未救助对象:城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较
24、重的人员和其他特殊困难群众。人员和其他特殊困难群众。最新.课件4041资金来源:政府补贴、社会筹集、慈善机资金来源:政府补贴、社会筹集、慈善机构捐助、工会医疗扶助金、发行福利彩票构捐助、工会医疗扶助金、发行福利彩票等等存在的问题:存在的问题:n资金筹集缺乏稳定性;资金筹集缺乏稳定性;n如何确定如何确定“优先救助群体优先救助群体”的问题;的问题;n救助范围窄;救助范围窄;n实施过程中部门沟通不够,影响政策效力。实施过程中部门沟通不够,影响政策效力。最新.课件41422、农村贫困人口医疗救助制度、农村贫困人口医疗救助制度2002年,年,关于进一步加强农村卫生工作的决定关于进一步加强农村卫生工作的决
25、定提出:要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救提出:要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度助制度对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助,对贫困家庭参加新型农村合作医疗给医疗救助,对贫困家庭参加新型农村合作医疗给予资助,同时在农村建立独立的医疗救助基金,予资助,同时在农村建立独立的医疗救助基金,由政府投入和社会捐助筹集资金。由政府投入和社会捐助筹集资金。存在的问题:救助对象的确定,救助范围的标准,存在的问题:救助对象的确定,救助范围的标准,救助方式的选择,基金的管理等问题。救助方式的选择,基金的管理等问题。最新.课件4243 (六)补充医疗
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