外科学总论之器官移植医学课件 .ppt

1、F1989 成人成人-小儿活体肝移植小儿活体肝移植F1996 成人成人-成人活体肝移植成人活体肝移植按供按供受体受体 分类分类按遗按遗传基传基因异因异同分同分类类 同质移植术同质移植术(syngeneic Tr)：供受体基因相同，无排斥。供受体基因相同，无排斥。同种移植术同种移植术(allogeneic Tr)：供受体基因不相同，但同一种属；供受体基因不相同，但同一种属；有排斥；有排斥；临床最常见移植类型临床最常见移植类型异种移植术异种移植术(Xenotransplantation):供受体遗传基因不同种属。供受体遗传基因不同种属。如猪肝如猪肝 按移按移植部植部位分位分类类 原位移植术原位移植

2、术(Orthotopic Tr)：移植物移植物原来原来正常正常解剖位解剖位 置，如心、肝、肺脏移植。置，如心、肝、肺脏移植。异位移植术异位移植术(Heterotopic Tr)：移植物移植物常常解剖位置，解剖位置，如肾脏、胰腺移植。如肾脏、胰腺移植。一般不切除原有器官。一般不切除原有器官。旁原位移植术旁原位移植术(Paratopic Tr)：移植物移植物，不切除原来器官。如旁原位胰腺移植。，不切除原来器官。如旁原位胰腺移植。按移按移植技植技术分术分类类 血管重建移植术血管重建移植术:移植物切取时移植物切取时血管切断血管切断(Vascularized Tr)重建。如心、肝、肺、肾、胰腺移植。重建

3、。如心、肝、肺、肾、胰腺移植。带蒂移植术带蒂移植术：移植物与供者有血管、淋巴或神经相连。移植物与供者有血管、淋巴或神经相连。(Pedicled Tr)属自体移植，如皮瓣移植。属自体移植，如皮瓣移植。游离移植术游离移植术：移植物与供者分离移植物与供者分离(Dissociated Tr)输注移植术输注移植术：移植物制成细胞或组织悬液移植物制成细胞或组织悬液按供按供者来者来源分源分类类 胚胎胚胎 新生儿新生儿 成人尸体成人尸体成人活体成人活体：脑死亡有心跳尸体：脑死亡有心跳尸体：不可逆转的脑干生命中枢功能不可逆转的脑干生命中枢功能 丧失，有心跳，呼吸机维持呼吸。丧失，有心跳，呼吸机维持呼吸。无心跳尸

4、体：无心跳尸体：心跳停止时间很短的死亡供者。心跳停止时间很短的死亡供者。活体亲属活体亲属(Living Related)：有血缘关系。：有血缘关系。活体非亲属活体非亲属(Living Unrelated)：无血缘关系。：无血缘关系。识别相识别相 LCR 移植抗原活化相活化相LC活化、增殖、分化活化、增殖、分化效应相效应相LC清除外来抗原清除外来抗原主要组织主要组织相容抗原相容抗原（MHCMHC）HLA:MHC-MHC-,MHC-次要组织次要组织相容抗原相容抗原ABO抗原抗原组织特异性组织特异性抗原抗原移植排斥移植排斥临床分类临床分类超急性排斥HAR急性排斥急性排斥AR临床常见临床常见慢性排斥C

5、R移植物移植物抗宿主反应抗宿主反应GVHR体内预存抗体体内预存抗体特异抗原特异抗原补体介导的溶解反应补体介导的溶解反应移植物微血管血栓移植物微血管血栓术后术后1W-6Ms术后数月术后数月或数年后或数年后急性排斥急性排斥（AR）病理学改变病理学改变移植物大量淋巴移植物大量淋巴细胞侵润细胞侵润早期早期CD4+T细胞、细胞、后期后期CD8+T细胞细胞实质细胞破坏实质细胞破坏移植物功能丧失移植物功能丧失移植物移植物抗宿主反应抗宿主反应GVHRGVHD移植物中的移植物中的LC识别宿主抗原识别宿主抗原而诱发的反应而诱发的反应导致受者导致受者多器官功能衰竭多器官功能衰竭见于骨髓移植、见于骨髓移植、含有大量含

6、有大量LC的的实质性器官移植实质性器官移植受者受者慢性排斥慢性排斥（慢性失功）（慢性失功）标志性改变标志性改变 血管周围炎、纤维化、血管周围炎、纤维化、动脉粥样硬化动脉粥样硬化病理学改变病理学改变弥漫性向心性动脉弥漫性向心性动脉内膜增厚、内膜增厚、中层平滑肌增生中层平滑肌增生结局结局 移植物慢性缺血、移植物慢性缺血、纤维化萎缩纤维化萎缩移植物主干动脉移植物主干动脉及小动脉管腔狭窄、及小动脉管腔狭窄、闭塞闭塞免疫抑制剂治疗无效免疫抑制剂治疗无效目前器官移植最大目前器官移植最大障碍之一障碍之一组织配型组织配型ABO抗原系统相容抗原系统相容符合输血原则符合输血原则预存抗体检测预存抗体检测淋巴毒试验淋

7、巴毒试验HLA配型配型淋巴毒试验淋巴毒试验阳性（阳性（10%）有急性排斥、有急性排斥、加速性排斥风险加速性排斥风险HLA-DRHLA-BHLA-A（钙调素抑制剂）（钙调素抑制剂）：钙调素抑制剂的细胞内作用模式钙调素抑制剂的细胞内作用模式IL-2Antigen-presenting cellAntigenT-cell receptorPhospholipasePhospholipaseIP3Ca2+IP3Ca2+CnBCaMCalcineurin ACnBCaMCalcineurin AFKBPNF-ATcNF-ATcNF-ATnNF-ATnNF-ATnIL-2 genemRNAGene act

8、ivationCytoplasmInhibitionTacrolimusNucleusCiclosporinCyclophilinIP3=inositol triphosphate;CnB=calcineurin B;CaM=calmodulin;NF-ATc=cytoplasmic component factor of activated T-cells;NF-ATn=nuclear component多克隆抗体多克隆抗体器官切取灌洗保存UW液或液或HTK液液灌洗灌洗热缺血时间热缺血时间不超过10分钟血供停止到冷灌注开始冷缺血时间冷缺血时间冷灌注开始到冷灌注开始到血供恢复血供恢复单纯低温保

9、存单纯低温保存(0 4)至2009年本中心完成肝移植744（LDLT 230）From:http:/www.cltr.org(HongKong)West China LTX Center Data from:http:/www.cltr.org(HongKong)华西肝移植中心资料华西肝移植中心资料 尸肝移植尸肝移植569例例 活体肝移植活体肝移植260例例 Indication in WCLT345(54.6%)242(38.3%)45(7.1%)45(7.1%)欧美肝癌病人的肝移植标准欧美肝癌病人的肝移植标准nMilan标准标准 1.单个肿瘤直径小于单个肿瘤直径小于5cm 2.肿瘤数量少于

10、肿瘤数量少于3个，最大肿瘤直径个，最大肿瘤直径3cm 3.无血管侵犯无血管侵犯 4.1、3、5年存活率年存活率87%、78%、71%nUCSF标准标准 1.单个肿瘤直径单个肿瘤直径6.5 2.2-3结节，最大直径结节，最大直径4.5cm，全部，全部8cm 3.无血管侵犯无血管侵犯 4.1、5 年存活率年存活率90%、75%nPittsburgh改良改良TNM标准标准n美国肿瘤研究小组改良美国肿瘤研究小组改良TNM标准标准活体肝移植历史回顾活体肝移植历史回顾 1988 Raia(brazil)A-C LDLT left lobe Strong(Australia)A-C LDLT success

11、1992 Yamaoka(Japan)A-C LDLT right lobe1993 Makuuch(Japan)A-A LDLT left lobe1996 ST Fan (H.K.)A-A LDLT right lobe with MHV1997 Wachs(USA)A-A LDLT right lobe w/o MHV2001 SG Lee(Korea)A-A LDLT with dual grafts -Transplantation,2002,Vol.73,No 12右半肝门静脉分支常见右半肝门静脉分支常见4 4种构成形态种构成形态 ：华西图片：华西图片-Xu MQ,Yan LN.T

12、ransplant Proceeding,2008门静脉支架植入治疗门静脉狭窄Biliary reconstruction“Achilles heel”complication 15%-30%Bile leak 7.3%-13.5%Stricture 6.8%-24.3%Biliary reconstructionnOur strategy:1.Intra-ope cholangiography 2.D-D reconstraction 3.High hilar dissection 4.Fixed surgical team 5.Microsurgical technique123123LN

13、 Yan.Liver Transpl 2006,12:1557术后术后180天天尸肝尸肝活体肝活体肝术后术后180天天SG Lee(2001)dual graft LDLT using 2 left lobeLN Yan(2006)dual graft LDLT using 2 left lobe 布布-加氏征可导致肝硬化、肝功能衰竭；加氏征可导致肝硬化、肝功能衰竭；因肝静脉和下腔静脉狭窄，常规治疗方法效果差；因肝静脉和下腔静脉狭窄，常规治疗方法效果差；因肝静脉狭窄，因肝静脉狭窄，过去无法使用活体肝脏移植治疗；过去无法使用活体肝脏移植治疗；布布-加氏征加氏征LDLT布布-加氏征加氏征LDLT在

14、在国际上首创国际上首创活体肝移植活体肝移植联合心包下腔静脉阻断、联合心包下腔静脉阻断、下腔静脉置换方法，治疗下腔静脉置换方法，治疗布布-加氏征。加氏征。同种肝移植排斥反应是由于受者的免疫系统识别供肝的同种异体抗同种肝移植排斥反应是由于受者的免疫系统识别供肝的同种异体抗原所引起的一系列免疫反应，最终造成移植肝功能丧失。原所引起的一系列免疫反应，最终造成移植肝功能丧失。移植肝慢性失功移植肝慢性失功FIG.3.(A)The late stage of CR in the perivenular areas is characterized by severe(bridging)perivenular

15、 fibrosis with at least focal central to-central or central-to-portal bridging.(B)Higher magnification of the portal tract showing loss of bile ducts,which affected virtually all of the portal tracts in this biopsy.(C)Higher magnification of a central vein showing total obliteration of the lumen.mDC imDC 图图1 1 小肠移植小肠移植 图图2 2 肝肠联合移植肝肠联合移植 图图3 3 腹部全器官联合移植腹部全器官联合移植