工伤保险知识讲座共26张课件.ppt

1、 工伤保险待遇及各项经办流程 黄石市医保局工伤生育保险科 李 云 为了保障工伤职工的合法权益，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位由工伤事故带来的工伤风险。工伤保险的参保范围：本市区域内各类企业、企业化管理的事业单位、有雇工的个体工商户(简称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者。工伤保险的参保对象：全市所有用人单位依照黄石市工伤保险实施细则的规定为本单位全部职工或雇工缴纳工伤保险费；所有职工均有享受工伤保险待遇的权利 交费标准=单位职工工资总额*单位缴费费率。(注：职工个人不缴纳保险费)征缴方法按照湖北省人民政府令230号、231号及232号有关规定执行。征缴原则：以支定收、收支平衡。按照各行

2、业事故风险和职业危害程度，实行差别基准费率和浮动费率两种费率形式。差别基准费率差别基准费率标准按行业划分：一类行业为0.5%、二类行业为2%、三类为3%。行业划分以一级法人单位工商登记中主要经营范围为依据，风险划分以(劳社部发201929号)文件为准。单位参保第一年按差别基准费率收取保费，第二年起则在此基础上实行浮动费率浮动费率。浮动费率的具体办法由市劳动和社会保障局会同财政、卫生、和安监管理部门制定，报市政府批准 黄劳社发201920号 工伤保险基金支付的待遇分两类 1、工伤医疗待遇 2、伤残(亡)补助待遇 工伤保险待遇享受条件：1、用人单位参加工伤保险并按时足额缴纳保费；2、由劳动部门认定

3、的工伤认定结论决定书；3、按规定及时申报。工伤医疗待遇的组成：1、工伤医疗费、康复治疗费、旧伤(职业病)复发治疗费、辅助器具修复、配置等医疗费用 就医规程一：初诊时用人单位须提供工伤卡和工伤门诊病历，同时填报工伤人员初诊(复诊)审批表；复诊时须另提供初诊时出院小结或门诊病历、工伤认定书；旧伤复发还须提供劳动鉴定委员会鉴定结论。以上申报资料齐全后报医保局工伤生育保险科审批，确定门诊或住院治疗(轻伤门诊治疗、重伤住院治疗)。医疗费用门诊由单位垫付、住院只缴纳2000元押金到工伤定点机构就医。就医规程二：非工伤定点医疗机构就医。工伤人员采取就近抢救治疗的原则，待伤情稳定后用人单位应及时将其转入工伤定

4、点医疗机构继续治疗，未按规定转入的一切医疗费由用人单位承担。异地居住工伤人员就医。本人提出申请，用人单位统一报医保局批准，可就近选择1家医疗机构进行治疗，异地人员身份1年更换1次。就医规程三：转诊转院规定：主管医生提出意见，填写转诊转院审批表，科主任签字同意，医院医保科审批，由用人单位报医保局工伤生育保险科批准同意方可转院。急诊24h内补办手续。未按工伤就医程序规定办理，所发生的医疗费用由用人单位承担。治疗规定：1、及时进行治疗审批申报；2、严格执行入出院标准；轻伤门诊治疗，重伤住院治疗；不够入院标准和有意延长住院时间的费用不予支付，杜绝浪费小伤大治、大养现象发生。3、工伤病人实行一日清单制，

5、并需患者签字确认；治疗规定：4、实行伤、病分治原则，非工伤引起的疾病所发生的医疗费用不予支付；5、旧伤复发(康复)的治疗规定；6、转外就医和异地受伤的治疗规定；7、长期居住在外就医，用人单位负责监管，费用由用人单位与医保局协议结算 8、辅助器具的管理规定。工伤医疗费的结算一：工伤医疗费的结算一：定点医疗机构的结算定点医疗机构的结算 符合工伤规定的住院医疗费用，经用人单位申请，（填写工伤人员初诊(复诊)审批表或旧伤复发（康复）治疗审批表）医保局审批同意，方可到定点医疗机构交2000元押金，进行工伤就医治疗；待治疗结束，携出院小结到劳动和社会保障局办理工伤认定手续；最后凭工伤认定结论到定点医疗机构

6、退还押金（扣除用人单位承担的费用）。工伤医疗费的结算二工伤医疗费的结算二：用人单位的结算：用人单位的结算 1、符合工伤规定的门诊费用。凭原始发票、工伤门诊病历和处方、工伤人员初诊(复诊)审批表或旧伤复发（康复）治疗审批表、工伤认定结论书复印件、工伤卡复印件 2、符合工伤规定的住院费用，除携门诊报销资料外，还应携出院小结、费用清单(医嘱复印件)、转诊转院申报审批表等。以上资料齐全，由用人单位填写工伤人员医疗（康复）费用申报审核表工伤人员医疗保险住院费用结算表，上报医保局进行费用结算 工伤待遇享受对象：经劳动能力鉴定委员会鉴定确认：有伤残、护理等级人员、职业病 经劳动和社会保障局认定：工亡人员、视

7、同工亡人员 经医疗保险局审核确认：符合领取供养亲属抚恤的人员。工伤（亡）待遇的组成：1、一次性伤残补助金 2、14级伤残津贴 3、评残后生活护理费 4、一次性工亡补助金 5、丧葬费 6、供养亲属抚恤金等 工伤待遇的享受条件：工伤待遇的享受条件：1、用人单位申请工伤保险待遇时，应向医保局提交:劳动能力伤残鉴定结论书 工伤认定书 工伤保险待遇申请表工伤待遇的享受条件：工伤待遇的享受条件：2、享受供养亲属抚恤待遇，根据相关申请项目提供以下补充材料：被供养人户口簿、身份证、公安机关出具的生存证明；街道、乡镇政府的无生活来源证明；在校学生的学校证明；民政部门对孤寡老人或孤儿的证明；养子女的收养证书；供养

8、亲属完全丧失劳动能力的鉴定结论；法律、法规、规章规定的其他必需材料。工伤待遇的调整：工伤待遇的调整：1、伤残津贴、供养亲属抚恤金，由市劳动保障行政部门按照我市参加养老保险的退休人员待遇调整期限同步调整。2、生活护理费按统筹地区上年度职工月平均工资水平每年随之调整。工伤待遇的申报程序：工伤待遇的申报程序：1、伤残待遇：伤残鉴定三个月内凭工伤职工伤残鉴定结论书、工伤认定结论书、工伤人员伤残（工亡）待遇申报审批表到医保局核定待遇。2、工亡待遇：工亡认定三个月内，填报工伤人员伤残（工亡）待遇申报审批表并携带工伤认定结论、工伤人员死亡证明书（火化证明）、供养亲属证明材料、工伤卡原件等其他资料，报市医保局

9、核定工亡待遇工伤待遇的享受时间：1、一次性伤残补助金、一次性工亡补助金、丧葬补助金、伤残津贴、生活护理费从工伤鉴定下达结论后次月开始计发；2、供养亲属抚恤金从工亡人员死亡次月计发。重新进行劳动力鉴定的工伤；职工再次发生的工伤；因交通事故引发的工伤及涉及到其它民事赔偿的工伤；职业病（矽肺）。q就全局意义上来讲，医疗体制改革是一个不断完善不断创新的事业，而工伤保险是一项艰巨而光荣的工作，是一项利国利民的工作，因此急需完善改革。我们医保局和各用人单位以及关心工伤保险的领导和同志们，作出了很多工作，解决了很多有关问题，工伤保险工作取得了一定成绩。但是，工伤保险仍然存在着很大的差距，需要我们继续努力探索，不断完善，切实保证工伤人员能得到及时的工伤救治和待遇保障。与此同时，还需要各位进一步加强安全生产意识，加大宣传力度，强化安全措施，加强开展工伤事故的预防，把工伤事故到最低限度。我的讲解如有不当，欢迎大家批评指正！谢谢大家!