建设工程安全监督档案指南(2016版)参考模板范本.doc

1、监督备案号： 省建设工程安全监督档案指南（2016版）工程名称： 600MW超超临界机组高压加热器制造项目 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 开竣工日期： 存档日期： 省建筑安全监督总站监制目 录一、建设工程安全监督备案申报资料1、建设工程安全监督备案申报表1-1 建设工程安全监督备案申请书1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表1-4 建设单位安全生产承诺书1-5 监理单位安全生产承诺书1-6 施工单位安全生产承诺书1-7 施工现场平面布置图1-8 施工现场周边环境及地下设施情况交底表1-9危险性较大的分部分项工程及超过一定规

2、模的危险性较大的分部分项工程清单清单1-10建设工程开工安全生产条件复查表 监督备案号： 项目编码： 省建设工程安全监督备案申报表工程名称： 办公楼、3#车间 建设单位： 机械有限公司（盖章）申报日期： 省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督

3、备案后5日内发出施工安全监督告知书。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。1-1 建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的 办公楼、3#车间 工程，按照

4、建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可管理办法、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1施工中标通知书或施工合同2企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书3建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书4施工现场平面布置图5施工现场周边环境和地下设施情况交底表6危险性较大的分部分项工程清单7工程项目安全生产事故应急救援预案8保险缴纳凭证9安全文明施工措施费支付计划10安全措施11其它规定需要的文件联 系 人

5、： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称办公楼、3#车间工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价 万元建设单位名 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人身份证号码联系电话勘察单位名 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话设计单位名 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名 称资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓 名身份证号码资格证书号联系电话总监代表姓 名身份证号码资格证书号联系电话监 理工程师姓

6、 名身份证号码资格证书号联系电话姓 名身份证号码资格证书号联系电话姓 名身份证号码资格证书号联系电话施工单位名 称泰州市苏北建设工程有限公司安全生产许可证编号组织机构代码证资质证书号资质等级法人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名身份证号码执业资格证书号执业资格等级安全考核证号联系电话项目技术负责人职称证书编号安 全 员姓 名身份证号码安全考核证号联系电话姓 名身份证号码安全考核证号联系电话我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日意 见勘察单位（盖章）年 月 日意 见设计单位（盖章）年 月 日意 见监

7、理单位（盖章）年 月 日意 见施工单位（盖章）年 月 日1-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：办公楼、3#车间 建设单位：南京汽轮电机集团泰兴宁兴机械有限公司 施工单位：泰州市苏北建设工程有限公司 项目经理： 常红霞监理单位： 润佑建设项目管理有限公司 项目总监：宋连生序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。3施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工

8、组织设计，专项方案是否有计划6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在 办公楼、3#车间 工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例等法律、法规、标准、规范和各项规

9、定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 罗明生 授权 徐建军 为 本工程建设项目负责人。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式现场负责人（签名）承诺日期联系方式 （单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由建设单位收集保存。1-5 监理单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在办

10、公楼、3#车间工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、建设工程监理规范等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 授权 为 本工程总监理工程师。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式总监理工程师（签名）承诺日期联系方式 （单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，

11、报安全监督机构备案；一份由监理单位收集保存。1-6 施工单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在办公楼、3#车间工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、施工企业安全生产评价标准、建筑施工安全检查标准等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 授权 为 本工程项目经理。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法

12、定代表人（签名）承诺日期联系方式项目经理（签名）承诺日期联系方式 （单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由施工单位收集保存。1-7 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人签字：建设单位（章） 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-8 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项

13、目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工

14、单位（章） 年 月 日可另附页。171-9 危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单清单工程名称办公楼、3#车间结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上

15、；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、

16、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内容预计实施时间一、 深基坑工 程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线

17、载荷20KN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人

18、、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列

19、的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“”1-10 建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号： 工程名称：办公楼、3#车间 施工单位：泰州市苏北建设工程有限公司建设单位：南京汽轮电机集团泰兴宁兴机械有限公司监理单位：润佑建设项目管理有限公司序号复查内容复查情况1安全生产许可证（有、无）安全生产许可证，证号：2项目经理项目经理： ；B类人员安全生产知识考核合格证（有、无），证号：3安全员安全员数量 名；配备数量是否符合有关要求（符合，不符合）；与申报人员是否相符（是、否）4安全管理制度现场是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生产责任制度、安全教育制

20、度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护设施及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等5安全施工措施是否编制安全施工措施或方案（有、无）；是否履行审核、批准手续（是、否）6临时设施临时设施是否符合规定要求（是、否）7围档及冲洗台是否按要求设置围挡（有、无）；是否按要求设置冲洗台（有、无）8现场“三通一平”、“施工标牌”现场“三通一平”是否符合施工条件（符合、不符合）；“施工标牌”是否按要求张挂到位（是、否）。9现场平面布置现场平面布置图（有、无）；是否按平面布置图进行布置（是、否）；平面布置是否符合有关要求（符合、不符合）10机械设备是否按要求进行备案（是、否）复查意见： 监督人员：年 月 日项目经理（签字）：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（章） 年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（章） 年 月 日