急性ST段抬高心肌梗死课件.ppt

1、溶栓溶栓?PCI?2010年欧洲血管再通指南解读年欧洲血管再通指南解读西安交通大学医学院西安交通大学医学院急诊医学系急诊医学系 急性急性ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死有多种方法治疗急性心肌梗死。有多种方法治疗急性心肌梗死。目前，我们面临的最大挑战不是如何治疗，目前，我们面临的最大挑战不是如何治疗，而是选择最佳治疗方案。而是选择最佳治疗方案。athrosclerosisPlaque rupturethrombusBlocked artery 时间的丧失就是心肌的丧失时间的丧失就是心肌的丧失PPAPAPAPPPPP40 分钟分钟3 小时小时96 小时小时坏死坏死AP=anterior papil

2、lary musclePP=posterior papillary muscleR.B.Jennings et al.,Circulation 68-1(1983)25-36时间就是心肌时间就是心肌心腔心腔心腔心腔心腔心腔Symptom onsetCall 120AdmissionCath.lab.AmbulanceDelay in Initiation of PCILost myocardial cells“你可以延迟，但时间不等！你可以延迟，但时间不等！”0 1369122415182120406080绝对获益绝对获益/每治疗每治疗1,000 例患者例患者“黄金黄金1小时小时”：非线性关系

3、非线性关系如果在症状发生一小时内治疗，每如果在症状发生一小时内治疗，每1000例患者有例患者有 65例患者被挽救例患者被挽救!及时开通冠状动脉及时开通冠状动脉恢复心肌水平再灌注恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续尽早、完全、持续降低死亡率，改善生活质量降低死亡率，改善生活质量减少心肌坏死面积，改善心脏功能减少心肌坏死面积，改善心脏功能尽早尽早完全完全持续持续溶栓？溶栓？介入？介入？溶栓利弊溶栓利弊IRA再通率比例再通率比例80%再梗死发生率再梗死发生率 4%卒中总发生率卒中总发生率 2%ICH发生率发生率 1%任何地点任何地点(院前院前)任何时间任何时间所有医生所有医生无时间延迟无时间延迟大规模

4、临床试验证实大规模临床试验证实直接直接PCIPCI利弊利弊血流血流TIMI 3 比例比例80-90%再梗死发生率再梗死发生率 1h)溶栓快速但疗效有限：溶栓快速但疗效有限：简便易行，能全天候提供，没有时间延迟；简便易行，能全天候提供，没有时间延迟；但冠脉但冠脉TIMI3级开通率在级开通率在30-54%。介入疗效好但受限多：介入疗效好但受限多：TIMI3级开通率在级开通率在90%以上，且持续可靠；以上，且持续可靠；但受导管室、医生团队等影响而时间延迟。但受导管室、医生团队等影响而时间延迟。最新欧洲直接最新欧洲直接PCIPCI建议建议对于症状发作对于症状发作612h的患者施行直接的患者施行直接PC

5、I相比院内溶栓，具有相比院内溶栓，具有更有效的血管再通，更少的再梗发生，更好左室功能残存，更更有效的血管再通，更少的再梗发生，更好左室功能残存，更好的临床结果。在城市和乡村从溶栓治疗转变为直接好的临床结果。在城市和乡村从溶栓治疗转变为直接PCI极大极大地减少了地减少了STEMI患者的死亡率。患者的死亡率。不推荐平日开展数量少的不推荐平日开展数量少的PCI中心直接中心直接PCI.自自:ESC/EACTS2010心肌血运重建指南心肌血运重建指南 总体救治时间延迟致总体救治时间延迟致STEMISTEMI患者死亡率升高患者死亡率升高n美国医学杂志美国医学杂志JAMA 2010.304（7：763）：丹

6、麦一项）：丹麦一项6209例例PCI治疗急性治疗急性ST抬高心梗研究发现：首次联系医疗机构至抬高心梗研究发现：首次联系医疗机构至初次直接初次直接PCI治疗的时间延迟治疗的时间延迟60分钟，远期死亡率为分钟，远期死亡率为15.4%；时；时间延迟至间延迟至61-120分钟、分钟、121-180分钟和分钟和181-360分钟，死亡率分钟，死亡率分别增至分别增至23.3%、28.1%和和30.8%。经多变量校正后，。经多变量校正后，总体医总体医疗救治时间延迟仍与患者死亡率独立相关。疗救治时间延迟仍与患者死亡率独立相关。n研究者（丹麦奥胡斯大学研究者（丹麦奥胡斯大学 Terkelsen）据此研究指出：院

7、前救治）据此研究指出：院前救治时间延迟和院内救治时间（时间延迟和院内救治时间（D to B）延迟均可导致总体医疗救治）延迟均可导致总体医疗救治时间的延迟。时间的延迟。对就诊偏远地区的对就诊偏远地区的STST抬高心梗，抬高心梗，未必均行直接未必均行直接PCIPCI！n(J Am Coll Cardiol),2010,55(2):102,发表挪威一项研究（发表挪威一项研究（NOR-DISTEMI），结果显示：），结果显示：n在替奈普酶、阿司匹林、依诺肝素和氯吡格在替奈普酶、阿司匹林、依诺肝素和氯吡格雷治疗基础上即刻转诊行雷治疗基础上即刻转诊行PCI，与在当地医，与在当地医院接受标准治疗、必要时转诊

8、比较，显示前院接受标准治疗、必要时转诊比较，显示前者虽未改善复合终点事件，但显著降低了次者虽未改善复合终点事件，但显著降低了次要复合终点事件发生率。要复合终点事件发生率。自：急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年)自：自：ST抬高心梗溶栓中国专家共识重点更新（抬高心梗溶栓中国专家共识重点更新（2009年更新版）年更新版）（1）不具备）不具备24h急诊急诊PCI治疗条件的医院或不具备迅速转运条件者，治疗条件的医院或不具备迅速转运条件者，符合溶栓的适应症及无禁忌症的符合溶栓的适应症及无禁忌症的STEMI者。者。（2）具备）具备24h急诊急诊PCI治疗条件，患者就诊早（发病治疗条件

9、，患者就诊早（发病3 3小时且不能小时且不能及时进行导管治疗及时进行导管治疗）。）。（3）具备）具备24h急诊急诊PCI治疗条件，但治疗条件，但就诊就诊-球囊扩张球囊扩张与与就诊就诊-溶栓溶栓时间时间相差（相差（PCI相关的延误）超过相关的延误）超过60min，或或就诊就诊-球囊扩张球囊扩张时间超过时间超过90min。（4）对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运）对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括重建治疗，包括PCI或冠脉旁路移植术（或冠脉旁路移植术（CABG）。如果不能立即）。如果不能立即（症状发作后（症状发作后60分钟内）进行血管造影和分钟

10、内）进行血管造影和PCI，则给予溶栓治疗。，则给予溶栓治疗。关于再次溶栓治疗关于再次溶栓治疗-不推荐不推荐ESC/EACTS2010心肌血运重建指南-溶栓后PCI和择期PCI/CABG的建议 关于溶栓后转运关于溶栓后转运PCI-推荐推荐ESC/EACTS2010心肌血运重建指南心肌血运重建指南 -溶栓后溶栓后PCI和择期和择期PCI/CABG的建议的建议溶栓成功（胸痛症状缓解且ST段回落）后，在24小时内常规行PCI。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIb

11、IIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII溶栓失败后，尽快行补救性PCI。有明确心绞痛症状/激发试验阳性者，出院前评价。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbI

12、IbIIb IIIIIIIIIBIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIQ波完全形成后心肌梗死，且无缺血症状或MI相关区心肌存活。24小时后不推荐行PCI。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIBIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII1.鼓励有条件、有经验并且能进行鼓励有条件、有经验并且能进行24小时小时PCI的医的医院进行直接院进行直接PCI，包括介入医生和支持团队。，包括介入医生和支持团队

13、。2.但是，如果但是，如果PCI相关延误超过相关延误超过60分钟分钟110分钟分钟，PCI的获益消失，研究显示首次医疗接触到球囊扩的获益消失，研究显示首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于张的时间应该小于90分钟分钟。3.如果首诊医院不能进行直接如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在，也不能在90分分钟钟内转运内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在，若没有溶栓禁忌证应在30分钟分钟内内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转运运PCI。n当患者以胸痛发作就诊急诊科，心电图当患者以胸痛发作就诊急诊科，心电图诊断应当在分钟内做出。诊断应当在分钟内做出。(

14、door-to-ECG time 10 minutes).n有溶栓指证，则在就诊分钟内开始有溶栓指证，则在就诊分钟内开始溶栓治疗。溶栓治疗。(door-to-needle time 30 minutes).不具备急诊不具备急诊PCIPCI条件的医院，应当评估转运的时间，如转运时间条件的医院，应当评估转运的时间，如转运时间+发病发病时间大于时间大于2 2小时，或患者已经发病小时，或患者已经发病2-32-3小时，立即溶栓治疗。然后转运小时，立即溶栓治疗。然后转运至至PCIPCI中心。中心。具备具备2424小时急诊小时急诊PCIPCI治疗条件，发病时间在治疗条件，发病时间在3 3小时内，小时内，就诊

15、就诊-球囊扩张球囊扩张与与就诊就诊-溶栓溶栓时间相差超过时间相差超过1 1小时，小时，首选溶栓治疗。首选溶栓治疗。近期研究结果显示近期研究结果显示 （CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3研究）：溶栓研究）：溶栓后后PCIPCI获益大于单纯溶栓治疗（再梗死），风险并未增加。建议溶栓成获益大于单纯溶栓治疗（再梗死），风险并未增加。建议溶栓成功与否在功与否在2424小时内小时内PCI.PCI.建议在建议在1212小时内溶栓：小时内溶栓：溶栓治疗开始的越早，溶栓获益越大。各种指溶栓治疗开始的越早，溶栓获益越大。各种指南建议在南

16、建议在3小时内溶栓几乎与小时内溶栓几乎与PCI比美。随着溶栓时间的延迟，获益明比美。随着溶栓时间的延迟，获益明显下降，当超过小时则溶栓的获益几乎忽略不记或完全丧失。显下降，当超过小时则溶栓的获益几乎忽略不记或完全丧失。提高溶栓疗效的几个关注点提高溶栓疗效的几个关注点凝血酶（凝血酶（Thrombin）O-O=O OO=O O-O-O O-O-O O-O-O=O-O-O O-O-O=O-O-O O-O-O-O-O 单体单体 Plasmin纤溶酶纤溶酶网状纤维蛋白多聚体网状纤维蛋白多聚体Plasminogen纤溶酶元纤溶酶元Thrombolytic agents (溶栓剂溶栓剂)O-OOO-O-O

17、降解产物降解产物纤维蛋白元纤维蛋白元二聚体二聚体 纤维蛋白在激活的血小板周围编织纤维蛋白在激活的血小板周围编织成网状成网状 图图IIbIIIa受体免疫荧光显微镜受体免疫荧光显微镜（放大（放大1010倍）倍）A.血栓头部，血栓头部，B.血栓血栓体部。血栓形成后体部。血栓形成后24小时产生纤维帽，阻碍溶栓药进入血栓。小时产生纤维帽，阻碍溶栓药进入血栓。图图2：（：（放大放大1020倍）箭头显示头体部的交界。倍）箭头显示头体部的交界。我们血栓研究提示：晚期血栓（老血栓）溶栓开通不易我们血栓研究提示：晚期血栓（老血栓）溶栓开通不易第一代：第一代：非特异性非特异性第二代：第二代：特异性特异性第三代：第三

18、代：特异性特异性链激酶（链激酶（SKSK）和尿激酶）和尿激酶（UKUK）组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）重组人组织型纤溶酶原重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（激酶衍生物（rPArPA）中国急性中国急性STST段抬高心肌梗死溶栓治疗段抬高心肌梗死溶栓治疗药物应用现状药物应用现状 自自：急性：急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年年)溶栓药物比较溶栓药物比较注：a.体重90kg，最大剂量为50mg.n初始心电图有透壁心肌缺血的初始心电图有透壁心肌缺血的STST段抬高，之后段抬高，之后STST段明显下降段明显下降（超过（

19、超过50%50%），并且无相应的肌酸激酶升高），并且无相应的肌酸激酶升高 正常上限的正常上限的2 2倍。倍。“时间就是心肌时间就是心肌”搭桥搭桥 Coronary artery bypass grafting（CABG）nEmergent coronary artery bypass grafting In cases of unfavourable anatomy for PCI or PCI failure,emergency CABG in evolving STEMI should only be considered when a very large myocardial area

20、 is in jeopardy and surgical revascularization can be completed before this area becomes necrotic(i.e.in the initial 34 h).nUrgent coronary artery bypass grafting Current evidence points to an inverse relationship between surgical mortality and time elapsed since STEMI.When possible,in the absence o

21、f persistent pain or haemodynamic deterioration,a waiting period of 37 days appears to be the best compromise.nPatients with MVD receiving primary PCI or urgent postfibrinolysis PCI on the culprit artery will need risk stratification and further mechanical revascularization with PCI or surgery.Older age,impaired LV function,and comorbidity are associated with a higher surgical risk.