急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识课件.ppt

1、急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年病死率为2%15%。规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。此次共识乃秉承急诊“降阶梯思维”理念，按照“3次评估，2次治疗”对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建。概念与定义急性上消化道出血急诊诊治流程（1）意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。（2）气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。（3）呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。（4）循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。紧急评估 典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。胃液

2、、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍等应考虑为危险性急性上消化道出血。严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或血红蛋白（Hb）水平过低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿性上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。陈述1：首先应评估患者意识、气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合GBS评分判断病情危险程度。诊断 综合临床表现可将患者危险程度分为

3、5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治。危险性出血应在急诊科诊治。分层救治紧急处置 常规措施OMI，即吸氧（oxygen），监护（monitoring）和建立静脉通路（intravenous）。（1）容量复苏：血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时进行容量复苏，恢复并维持重要器官灌注。（2）输血：权衡输血风险和获益，采取最佳输血策略。（3）血管活性药物应用：在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物。（4）初始药物治疗：1）危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用PPI和生长抑素治疗，病因明确后再行

4、调整。2）当高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素。紧急处置（1）推测出血病因：活动性出血或大出血危及生命的情况被暂时控制、液体复苏和药物治疗开始后，或病情较轻、生命体征稳定时，应开始进行全面评估并推测出血病因和部位。（2）动态监测：应持续动态监测生命体征、血常规、凝血功能和血尿素氮等指标。（3）病情严重程度、临床干预需要和预后评估：根据出血表现、生命体征、Hb变化情况和高危因素综合评估疾病严重程度、治疗干预需要和预后。全面评估 1.用药管理（1）抑酸药物：急性非静脉曲张性上消化道出血常常需要给予抑酸治疗。临床常用的抑酸药物包括PPI和H2受体拮抗剂。PPI是目前首选的抑酸药物。急性非

5、静脉曲张性上消化道出血，在内镜干预前后应考虑使用PPI。（2）降低门静脉压力的药物：急性静脉曲张性上消化道出血，推荐使用生长抑素（或其类似物奥曲肽）或血管加压素（或其类似物特利加压素），最长可持续用药5d。治疗（3）止血药物：急性上消化道出血应慎用止血药物。（4）抗菌药物：对肝硬化伴急性上消化道出血患者应给予预防性抗菌治疗。（5）抗栓药物：抗栓药物包括抗血小板和抗凝治疗药物。应权衡出血与缺血风险，个体化管理抗栓药物。治疗 2.三腔二囊管 三腔二囊管仅作为处理内镜难以治疗的EGVB的临时过渡措施。3.急诊内镜（1）内镜检查时机：危险性急性上消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查；经积极复苏仍持续血流动力学不稳定时应行紧急内镜检查；如果血流动力学稳定，可在24h内进行内镜检查。疑似静脉曲张出血应在12h内进行内镜检查。（2）内镜检查注意事项：可考虑在内镜检查前30120min静脉输注红霉素250mg以改善内镜视野。治疗 4.腹部CTA及其他检查 内镜禁忌或检查阴性者，若仍有活动性出血，可行腹部CTA寻找潜在出血原因。5.介入检查治疗 内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部CTA提示出血，可急诊介入检查治疗。6.多学科诊疗和外科手术干预 对于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊疗，必要时外科手术干预。治疗谢谢聆听