宫颈细胞学筛查异常的临床路径-课件.ppt

1、12右右的的子子宫宫颈颈癌癌新新发发病病例，例，占占所所有有癌癌症症新新发发病病例例的的5 5%，其其中中8 80 0%的的病病例例发发生生在在发发展展中中国国家，家，每每年年死死于于子子宫宫颈颈癌癌的的患患者者约约2 20 0万万人人 中中国国女女性性生生殖殖道道恶恶性性肿肿瘤瘤中中居居第第一一位位每每年年新新发发子子宫宫颈颈癌癌病病例例约约1 13.3.1 15 5万，万，占占世世界界新新发发病病例例总总数数的的1 1/4 4，每每年年死死于于子子宫宫颈颈癌癌的的患患者者约约5万人。34发展中国家的流行病学资料显示：子宫颈浸润癌的发病率和死亡率已经大幅度下降 子宫颈癌是妇科肿瘤中是最容易早

2、期发现、早期确诊的肿瘤5National Comprehensive Cancer Network6阴阴道道性性交）交）或或2 21 1岁岁以以上上有有性性行行为为的的妇妇女，女，高高危危人人群群适适当当提提前。前。65岁岁后后患患宫宫颈颈癌癌的的危危险险性性极极低，低，故故一一般般不不主主张张对对6 65 5岁岁以以上上的的妇妇女女进进行行宫宫颈颈癌癌筛筛查。查。UUS SA A预预防防服服务务中中心：心：6 65 5岁；岁；UUS SA A 癌癌症症学学会会指指南：南：至至7 70 0岁岁筛筛查查间间隔：隔：每每1 1 2 2年年一一次，次，连连续续2 2 3 3次次细细胞胞学学筛筛查查均

3、均为为正正常常/阴阴性性者者间间隔隔3 3年；年；连连续续2 2次次细细胞胞学学筛筛查查和和HHP PV V均均为为正正常常/阴阴性性者者间间隔隔5 5 8 8年。年。但但细细胞胞学学联联合合HHP PV V D DNNA A检检测测这这一一方方法法并并未未获获得得F FD DA A批批准。准。（应应个个体体化化选选择）择）筛筛查查方方法：法：三三阶阶梯梯法法7了了美美国国妇妇产产科科学学会会、美美国国癌癌症症学学会会、美美国国阴阴道道镜镜和和宫宫颈颈病病理理学学会会有有关关于于宫宫颈颈癌癌细细胞胞学学筛筛查查的的方方案案的的文文献献，对对宫宫颈颈癌癌筛筛查查的的规规范范提提出出了了以以下下建

4、建议议：建建议议从从2 21 1岁岁开开始始宫宫颈颈刮刮片片筛筛查查；3 30 0岁岁之之前前没没有有必必要要进进行行HHP PV V检检查查；3 30 0岁岁以以后后建建议议采采用用宫宫颈颈细细胞胞学学和和HHP PV V联联合合筛筛查查的的方方案案，间间隔隔可可以以为为每每2 2-3 3年年进进行行一一次次；6 65 5岁岁以以后后可可以以停停止止筛筛查查。3 38年一次 3065歲3年一次或加HPV檢測，如果陰性間隔5年910cervical cytology）；2.阴道镜检查(colposcopy)；3.组织病理学诊断(cervical pathology):全世界范围内专门用于筛查、

5、诊治子宫颈癌与CIN的常规方法。11颈颈液液基基细细胞胞学学技技术术（L LB BP P）是是目目前前最最好好的的筛筛查查工工具具.l 推推荐荐采采用用细细胞胞病病理理学学诊诊断断的的T TB BS S（t th he e b be et th he es sd da a s sy ys st te emm）报报告告系系统统12限于(说明原因)不满意的评估(说明原因)一般分类 正常范围 良性细胞改变:见描述性诊断13阴道炎霉菌微生物形态学符合假丝酵母类优势微球杆菌微生物形态学符合阴道内菌群改变细菌微生物形态学符合放线菌属细胞改变与单纯疱疹病毒相关其他14发炎(包括典型修复)炎症性萎缩(萎缩性阴

6、道炎)放射宫内避孕工具的应用其他1516胞学上良性,绝经期妇女未确定意义的不典型腺体细胞:qualify子宫颈管腺癌子宫外腺癌腺癌:NOS(non-organ-specific)17评估(仅适用于阴道涂片)激素水平与年龄及病史相符激素水平与年龄及病史不相符:具体说明不能评估激素水平:具体说明18e eg ga at ti iv ve e f fo or r i in nt tr ra ae ep pi it th he el li ia al l l le es si io on n o or r mma al li ig gn na an nc cy y，NNI IL LMM）其其他他（如如

7、子子宫宫内内膜膜细细胞胞出出现现在在4 40 0岁岁以以后后妇妇女女涂涂片片中中）上上皮皮细细胞胞异异常常：包包括括鳞鳞状状细细胞胞和和腺腺细细胞胞异异常常。19p pi ic ca al l s sq qu ua ammo ou us s c ce el ll ls s，A AS SC C)：上上皮皮细细胞胞异异常常提提示示鳞鳞状状上上皮皮内内病病变变，但但在在数数量量或或质质量量上上不不足足以以确确定定诊诊断断。包包括括意意义义不不明明的的非非典典型型鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞（A AS SC C-UUS S）和和不不能能排排除除HHS SI IL L的的非非典典型型鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞

8、（A AS SC C-HH）。20ww-g gr ra ad de e s sq qu ua ammo ou us s i in nt tr ra ae ep pi it th he el li ia al l l le es si io on n，L LS SI IL L)：包包括括细细胞胞学称称为为“HHP PV V细细胞胞病病理理作作用用的的核核周周空空穴穴细细胞胞”和和轻轻度度非非典典型型增增生生（C CI IN N 1 1）21g gh h-g gr ra ad de e s sq qu ua ammo ou us s i in nt tr ra ae ep pi it th he

9、el li ia al l l le es si io on n，HHS SI IL L)包包括括中中、重重度度非非典典型型增增生生（C CI IN N 2 2和和C CI IN N 3 3）和和原原位位癌癌（C CI IS S）。22s s c ce el ll l c ca ar rc ci in no omma a，S SC CC C)：除除呈呈现现出出HHS SI IL L的的特特点点外外，细细胞胞大大小小和和形形态态显显著著不不一一致致，可可以以有有明明显显的的核核、浆浆畸畸形形及及明明显显增增大大的的单单个个或或多多个个核核仁仁，染染色色质质贴贴边边或或有有明明显显的的分分布布不不

10、均均匀匀，涂涂片片背背景景中中常常有有坏坏死死、出出血血和和癌癌细细胞胞碎碎屑屑。23注注释释中中具具体体指指定定（a at ty yp pi ic ca al l e en nd do oc ce er rv vi ic ca al l c ce el ll ls s NNOOS S o or r s sp pe ec ci if fy y i in n c co ommmme en nt ts s），也也可可簡簡稱稱A AGGC C。非非典典型型颈颈管管腺腺细细胞胞：颈颈管管腺腺细细胞胞核核的的不不典典型型改改变变超超过过了了反反应应性性或或修修复复性性改改变变，但但缺缺乏乏原原位位腺腺癌

11、癌或或浸浸润润腺腺癌癌的的特特点点。非非典典型型宫宫内内膜膜腺腺细细胞胞：非非典典型型宫宫内内膜膜腺腺细细胞胞的的存存在在可可以以与与宫宫内内膜膜息息肉肉、慢慢性性宫宫内内膜膜炎炎、宫宫内内避避孕孕器器、宫宫内内膜膜增增生生或或宫宫内内膜膜癌癌有有关关。24a at ty yp pi ic ca al l e en nd do oc ce er rv vi ic ca al l c ce el ll ls s f fa av vo or r n ne eo op pl la as st ti ic c）：颈颈管管腺腺细细胞胞形形态态学学改改变变倾倾向向瘤瘤变变，但但无无论论在在数数量量上上还还

12、是是在在质质量量上上均均不不足足以以诊诊断断原原位位腺腺癌癌或或浸浸润润腺腺癌癌。25rvical adenocarcinoma in situ）：是颈管腺上皮的高度病变。特点是核增大、深染、成层，核分裂活跃。（4）腺癌(颈管、宫内膜、子宫以外或不能明确来源)。26瘤小细胞未分化癌；类癌；恶性混合中胚叶肿瘤；肉瘤；恶性黑色素瘤。转移癌：常见的有宫内膜癌、膀胱癌和直肠癌，可以通过盆腔的原发肿瘤直接侵及子宫颈27PV检测：阳性行阴道镜检查 半年后细胞学检查：结果无异常半年后再次重复检查，两次结果均无异常时，开始常规筛查；任何1次检查结果出现异常都要行阴道镜检查。阴道镜检查对对A AS SC C-H

13、 H、LSIL、HSIL病病例例：阴阴道道镜镜检检查查及及活活检检。28非非典典型型腺腺细细胞胞病病例例都都应应做做阴阴道道镜镜、E EC CC C、高危型HPV检测（2 2）35岁或有内膜癌高危因素或有异常阴道流血史或发现不典型内膜腺细胞：还需内膜活检。29V阴性：1年后重复高危型HPV检测和细胞学 HPV阳性：半年后重复高危型HPV检测和细胞学，结果均为阴性转为常规筛查，任何一项结果有异常，均需阴道镜检查。宫颈活检无异常，ECC提示CIN或AIS或癌变：CKC。301年后复查高危型HPV或半年后复查细胞学，高危型HPV阴性或连续3次细胞学检查结果无异常转为常规筛查，结果异常时行阴道镜检查；

14、ECC发现CIN或AIS：CKC。宫颈活检CIN或：CKC或LEEP。怀疑AIS或浸润癌：首选CKC3132的的可可疑疑癌癌前前期期病病变变，提提供供评评估估意意见见与与活活检检组组织织学学标标本本 涂涂5 5%醋醋酸酸溶溶液液，重重点点检检查查宫宫颈颈转转化化区区，主主要要观观察察宫宫颈颈上上皮皮和和血血管管的的细细微微变变化化。醋醋白白上上皮皮、点点状状血血管管和和镶镶嵌嵌为为C CI INN最最常常见见的的异异常常阴阴道道镜镜“三三联联征征”图图像像 阴阴道道镜镜检检查查分分满满意意与与不不满满意意333435点点活活检检，选选择择病病变变最最重重的的部部位位取取材材，活活检检应应包包括

15、括病病变变和和周周边边组组织织，取取材材要要包包括括上上皮皮和和间间质质。所所取取的的标标本本按按照照时时钟钟顺顺序序分分别别标标记记放放置置。若若临临床床或或细细胞胞学学可可疑疑而而活活检检阴阴性性时时，可可重重复复取取材材，必必要要时时采采取取颈颈管管内内膜膜刮刮取取术术（E EC CC C）及及宫宫颈颈环环行行电电切切术术(L LE EE EP P)或或宫宫颈颈冷冷刀刀锥锥切切术术活活检检。36子宫颈管搔刮术（ECC3738是是1 19 98 81 1年年法法国国C Ca ar rt ti ie er r首首次次报报道道的的，9 90 0年年代代开开始始广广泛泛应应用用的的。它它通通过过

16、圆圆形形电电极极切切除除宫宫颈颈组组织织，方方形形和和三三角角形形电电极极切切除除宫宫颈颈管管组组织织。L LE EE EP P术术的的另另一一个个提提法法为为大大环环状状宫宫颈颈移移行行带带切切除除术术(l la ar rg ge e l lo oo op p e ex xc ci is si io on n o of f t th he e t tr ra an ns sf fo or rmma at ti io on n z zo on ne e-c co on ni iz za at ti io on n,L LL LE ET TZ Z)。39NN2 2、C CI INN3 3者者。(

17、2 2)C CI INN1 1或或残残留留C CI INN1 1，但但不不能能按按期期追追踪踪的的病病例例。(3 3)怀怀疑疑宫宫颈颈早早期期浸浸润润性性腺腺鳞鳞癌癌或或原原位位癌癌。(4 4)阴阴道道镜镜下下子子宫宫颈颈局局部部病病灶灶轮轮廓廓不不完完全全清清楚楚，无无法法直直接接活活检检(5 5)病病灶灶扩扩展展至至子子宫宫颈颈管管内内，经经直直接接活活检检，但但组组织织学学未未能能确确定定病病变变性性质质。或或E EC CC C阳阳性性(6 6)宫宫颈颈细细胞胞学学多多次次阳阳性性，阴阴道道镜镜检检查查阴阴性性或或不不满满意意或或镜镜下下活活检检阴阴性性，E EC CC C阴阴性性。(7

18、 7)宫宫颈颈细细胞胞学学诊诊断断较较阴阴道道镜镜下下活活检检级级别别高高，或或提提示示可可疑疑浸浸润润癌癌。(8 8)宫宫颈颈细细胞胞学学提提示示腺腺上上皮皮异异常常，无无论论E EC CC C结结果果如如何何40刀不能达(2)对临近组织伤害小，产生碳化现象少，较少影响病理检查结果。(3)病人痛苦小，疤痕小，出血和感染并发症少。(4)没有电流通过身体及灼伤。41据文献报道病变直径2.5cm应采用冷刀（手术刀）锥切。病变直径 A AS SC C-UUS S或或高高危危型型HHP PV V阳阳性性都都需需要要阴阴道道镜镜检检查查。511 1）1 18 8岁岁少少女女C CI IN N I II

19、I，癌癌的的风风险险几几乎乎是是0 0，一一年年内内可可行行细细胞胞学学加加阴阴道道镜镜随随访访，4 4-6 6个个月月一一次次；（2 2）1 18 8岁岁少少女女C CI IN N I II II I，处处理理同同成成年年妇妇女女；（3 3）妊妊娠娠期期的的C CI IN N I II I、I II II I，每每2 2个个月月进进行行一一次次阴阴道道镜镜检检查查。产产后后6 6-8 8周周再再次次进进行行评评估估，酌酌情情处处理理。52 取取决决于于阴阴道道镜镜检检查查是是否否满满意意，镜镜检检满满意意的的患患者者移移行行带带的的切切除除疗疗法法和和破破坏坏都都是是可可以以接接受受的的，但

20、但倾倾向向于于采采用用切切除除疗疗法法，破破坏坏疗疗法法之之前前必必须须行行E EC CC C；镜镜检检不不满满意意及及复复发发的的C CI INNI II I、I II II I必必须须行行切切除除治治疗疗；子子宫宫切切除除术术不不可可作作为为C CI IN N I II I、I II II I的的首首选选治治疗疗。53545556575859 腺癌 典型的颈管内腺癌 子宫内膜样腺癌 透明细胞腺癌 乳头状癌 髓质癌60nocarcinoma)恶性腺癌(微小偏差腺癌)囊腺癌 中肾管癌 混合性上皮细胞癌 腺鳞癌 玻璃细胞癌(Glassy-cell carcinoma)粘液性表皮样癌 神经内分泌癌

21、 类癌 小细胞癌61颈抹片检查发现.常见症状:异常子宫出血,性交后出血,阴道排污秽液体,月经增多等.盆腔或下肢疼痛提示癌肿临近器官的转移.下肢水肿或坐骨神经疼痛提示癌肿侵袭到骨盆壁或与输尿管相关.体征:外观正常宫颈,宫颈部分或大部被癌肿所替代.62宫颈癌分期(FIG63宫颈癌分期(FIG6465666768等.钡灌肠及IVP对评估早期患者(small stageor)帮助不大.CT和MRI检查有助于制定治疗方案,但不能应用于改变临床分期.CT检查对初步了解肾脏,输尿管情况和盆腔,主动脉旁淋巴结情况有所帮助;MRI检查可以提供对宫颈癌大小更好的评估.膀胱镜检查和乙状结肠镜检查对巨大宫颈癌患者是否

22、诊断为期有帮助.A和B期患者术前评估仅需要前位及侧位胸片,全血计数(CBC),生化检查等.69707172737475767778血,可能需要输血,术中损伤,包括膀胱,输尿管,直肠等.术后并发症:膀胱阴道瘘,输尿管阴道瘘,盆腔胧肿,深静脉血栓形成(DVT),或肺栓塞.还包括阴道缩短,暂时性膀胱功能失调.总的并发症发生率为2-3%.7980几乎可以治疗所有宫颈癌患者.以B,和A期患者采用为多.并发症:急性或早期并发症包括腹泻,皮肤反应,放射部位皮肤脱水,尿道阴道瘘,膀胱阴道瘘等.慢性或迟发并发症包括阴道纤维化及挛缩,直肠炎,膀胱炎等,大约6-14%的患者需要外科手术矫形.81分宫颈癌患者 治疗巨

23、大宫颈癌比外科手术好 不需要暴露在长时间的外科手术及麻醉 大部分治疗可以在门诊进行 优异的治愈率8283848586878889诊断的宫颈癌患者来说,是非常必有的.神经浸润或骨转移引起的疼痛可能需要住院治疗和胃肠外麻醉.大部分的患者可在门诊通过有效的镇痛剂和非甾体类消炎药治疗.止痛治疗应根据患者疼痛的评分给予,不能过度治疗.90由5年生存率或治愈率来度量的.肿瘤体积和是否有淋巴结的转移是治疗效果预测的最好因素.5年生存率:A-B1期85%B2-B期60%A-B期25-48%期5-18%9192939495969798宜放疗,不适宜盆腔脏器清除术.对症治疗:疼痛,出血,恶心呕吐,呼吸困难等.止痛治疗:有计划性给予,而不病人需要时才给予.细胞毒性药物化疗或限制性放疗对神经转移可能有所帮助.99