临床抗生素的选择课件.ppt

1、.1临床抗生素的选择临床抗生素的选择.2.3目前省内各大医院的细菌流行病学特点.413年间（1995.12007.12）蚌埠医学院1705例经临床和血（骨髓）细菌培养阳性（1812株）证实败血症整体上是金葡菌为主的G+菌占49.55%，大肠埃希菌为主的G菌占49.06%，L型菌0.93%，真菌0.44%，复数菌4.51%。前十位细菌：金葡菌538株(29.68%)、大肠杆菌186株（10.26%）、表葡菌139株(7.67%)、铜绿假单胞菌125株(6.89%)、不动杆菌93株(5.13%)、嗜麦芽窄食单胞菌78株(4.30%)、肺炎克雷伯菌76株(4.19%)、产气肠杆菌64株(3.53%)

2、、肠球菌61株(3.36%)、其他链球菌58株(3.20%)。葡萄球菌始终占总数三分之一以上，有上升趋势，G菌杆菌种类日趋繁多，不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌等崛起上升。.520072007年上半年安徽省立医院临床革兰阴性菌年上半年安徽省立医院临床革兰阴性菌敏感率报告敏感率报告_革兰氏阴性菌分布_细菌名称 株数_埃希氏菌属 261克雷伯氏菌属 116变形杆菌 5产气肠杆菌 11阴沟肠杆菌 54假单胞菌属 162鲍曼不动杆菌 194洋葱伯克霍尔德菌 4 _.6革兰氏阴性菌分布.7埃希氏菌属药敏试验：.8鲍曼不动杆菌药敏试验：.9假单胞菌属药敏试验：.10克雷伯氏菌属药敏试验

3、：.11奇异变形菌属药敏试验：.12 2000 2007 浙医二院细菌监测情况浙医二院细菌监测情况.13 20002007年年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据性数据.14抗生素的渗透障碍 12%抗生素作用靶位的改变 8%细菌产生b-内酰胺酶 80%细亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年12月1315日.15外膜细胞膜b-内酰胺类抗生素b-内酰胺酶PBP抗生素被水解抗生素被包裹横田健：日本医师会杂志，100(12),1988b.16外膜细胞膜b-内酰胺酶舒横田健：日本医师会杂志，100(12),1988.17超广谱b-内酰胺酶(ESBL)

4、是能水解头孢噻肟，头孢他啶，头孢三嗪等第三代头孢菌素及氨曲南等单环类抗生素，并介导细菌对这些抗生素耐药的b-内酰胺酶。什周清德，缪竞智，张秀珍，产ESBL肺炎克雷白菌医院感染分子流行病学研究中华医院感染学杂志，2000,10(1):10.18El主要由克雷白菌属和大肠杆菌等肠杆菌科细菌产生l在体外实验中，由质粒介导，由普通的b-内酰胺酶基因(TEM-1，TEM-2和SHV-1等)突变而来l在体外试验中，可使三代头孢和氨曲南的抑菌环缩小，但并不一定在耐药范围l加克拉维酸可使其抑菌环扩大(5mm)倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志，1999,22(5):316.

5、19El临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感l对酶抑制剂敏感倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志，1999,22(5):316.20l绝大多数为TEM或SHV的衍生物l耐药性局部流行的决定因素变化很大l随着大范围传播的限制，在小范围内局部播散l在肺炎克雷伯杆菌分离菌中最重要l一旦它们进入医院就难以消灭l使用第三代头孢菌素或氨曲南是重要的危险因素l对其它抗生素的联合耐药性l在不久的将来这些问题很可能增加Adapted from J Garau SlidesE.21l临床主要分布于院内感染占优势的科室，如ICU、CCU

6、、外科、血液科、肿瘤科等l临床主要分布于常见大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌等感染的科室泌尿科、烧伤科、呼吸科等E.22E倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志，1999,22(5):316临床分离到大肠杆菌或克雷白菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有三代头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。.23 l当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与否，应避免使用除头霉菌素，碳青霉烯类，b-内酰胺酶抑制剂复合制剂以外的其他头孢菌素l四代头孢菌素仍未能解决ESBL的问题，原则上，用它们治疗产ESBL菌株是不安全的E陈民均，

7、王辉，迎接b-超广谱内酰胺酶的挑战中华内科杂志，1999,38(8):511.24 l针对ESBL特性及耐药特点，推荐使用：碳青酶烯类抗生素(亚胺培南/西司他丁)b-内酰胺类/酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)氨基糖苷类抗生素(阿米卡星)头霉素类抗生素(头孢西丁)E倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志，1999,22(5):316.25 l针对ESBL特性及耐药特点，推荐使用：碳青酶烯类抗生素(亚胺培南/西司他丁)b-内酰胺类/酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)氨基糖苷类抗生素(阿米卡星)头霉素类抗生素(头孢西丁)E倪语星，质粒介导

8、的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志，1999,22(5):316.26 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌.27铜绿铜绿假假单胞单胞菌耐菌耐药机药机制制 ESBL：3 代头孢无效代头孢无效,带酶抑制剂带酶抑制剂有效有效Amp C低产：低产：3代头孢有效代头孢有效高产：高产：3代头孢及酶抑制剂无效代头孢及酶抑制剂无效膜通透性低膜通透性低（porin D2）：亚胺培南亚胺培南耐药耐药美美罗培南罗培南生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除主动外排系统（主动外排系统（MexAB-OprM）：）：美罗培南耐药美罗培南耐药 亚胺培南亚胺培南 且多重耐药且多重耐药产产-内

9、内酰胺酶酰胺酶PBPs改变：泛耐改变：泛耐 MBL、OXA、KPC：碳氢霉烯类：碳氢霉烯类无效无效.2820072007年年CHINETCHINET监测网监测网各医院多重耐药株和泛耐药株的检出率各医院多重耐药株和泛耐药株的检出率（）（）医院医院鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌总株数总株数MDRPDR总株数总株数MDRPDR北京医院北京医院7132(45.1)3(4.2)25610(3.9)8(3.1)重医一附院重医一附院7422(29.7)1(1.4)7600甘肃人民医甘肃人民医院院2715(55.6)1(3.7)2300广医一附院广医一附院5515(27.3)01561(0.

10、6)1(0.6)华山医院华山医院238120(50.4)7(2.9)353118(33.4)47(13.3)儿科医院儿科医院11001100协和医院协和医院13274(56.1)1(0.8)19817(8.6)10(5.1)瑞金医院瑞金医院17096(56.5)6(3.5)1326(4.5)3(2.3)儿童医院儿童医院401(2.5)0491(2.2)1(2.0)同济医院同济医院9439(41.5)02279(4.0)5(2.2)浙医一附院浙医一附院258192(74.4)27(10.5)18910(5.3)8(4.2)合计合计1170606(51.8)46(7.6)1670172(10.3)

11、83(5.0).29w结构性肺疾病（支扩）结构性肺疾病（支扩）w激素治疗激素治疗(强地松强地松10mg/d)10mg/d)w广谱抗菌药治疗广谱抗菌药治疗77天天w营养不良营养不良铜绿假单胞菌感染的危险因素铜绿假单胞菌感染的危险因素.30全国全国13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟Mohnarin 20062007.31MDRP院内感染危险因素院内感染危险因素Logistic回归分回归分析析VarieblesP valueOR95%CI年龄年龄 60ys0.3741

12、0.010.98-1.05ICU0.560.6570.16-2.7COPD/支扩支扩0.1822.960.602-14.56APACHE II 160.9771.0010.916-1.095机械通气机械通气0.010*8.191.65-40.7多种致病菌多种致病菌0.3062.0350.522-2.936氟喹喏酮氟喹喏酮0.1882.7490.61-12.4亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南10mg/d)10mg/d)w广谱抗菌药治疗广谱抗菌药治疗77天天w营养不良营养不良铜绿假单胞菌感染的危险因素铜绿假单胞菌感染的危险因素.33铜绿假单胞菌可选抗生素铜绿假单胞菌可选抗生素w抗生素选择抗生素选

13、择抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类w哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类w头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮碳青霉烯类碳青霉烯类w美罗培南、亚胺培南、帕尼培南美罗培南、亚胺培南、帕尼培南氨基糖苷类氨基糖苷类w阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类w环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星w除尿路感染外通常联合用药，除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（内酰胺类（AG或或FQ），），w必

14、要时必要时+阿奇霉素以溶解生物膜阿奇霉素以溶解生物膜一般根据一般根据药敏表型药敏表型.34Mohnarin 20062007各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图布图.35头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦：舒巴坦：13耐药耐药 碳氢霉烯类：碳氢霉烯类：23%耐药（耐药（62%，我省最突，我省最突出出）另外可选：头孢他啶、头孢吡肟、另外可选：头孢他啶、头孢吡肟、丁胺卡那、左氧氟沙星丁胺卡那、左氧氟沙星耐药性监测耐药性监测 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 抗生素抗生素选用选用.36舒巴坦在不动杆菌感染中的价值舒巴坦在不动杆菌感染中的价值w本身是一种本身是一种b b内酰胺

15、内酰胺酶的抑制剂酶的抑制剂主要抑制主要抑制 ESBLsw同时还是一种合成的同时还是一种合成的b b内酰胺内酰胺抗生素抗生素化学结构上：与氨基青霉素化学结构上：与氨基青霉素（Aminopenicillins）相似）相似体外对不动杆菌脆弱拟杆菌有高活性体外对不动杆菌脆弱拟杆菌有高活性作用机理：与作用机理：与 PBPs2 结合结合 时间要长至少时间要长至少 2 个星期个星期 .37w治疗选择治疗选择头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦亚胺培南、美罗培南、帕尼培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南左氧氟沙星、环丙沙星左氧氟沙星、环丙沙星联合氨基糖苷类以预防耐药并获协同作用联合氨基

16、糖苷类以预防耐药并获协同作用w体外具有活性体外具有活性米诺环素米诺环素/多西环素多西环素替加环素替加环素多粘菌素多粘菌素鲍曼不动杆菌可选抗生鲍曼不动杆菌可选抗生素素.38抗菌选择抗菌选择 MRSAMRSA(2006年国内十家医院58.0%=1835/3137，二家儿童医院12.4%12.8%；2006年省内达50.5%=50/99)、MRCNSMRCNS(2006年国内76.5%=2721/3556)、耐氨苄西林肠球菌耐氨苄西林肠球菌(2005年1063株粪肠球菌对磷霉素78.8%敏感；855株屎肠球菌对磷霉素17.6%、氯霉素8.5%耐药。2006年1334株粪肠球菌对氨苄西林12.5%、庆

17、大52.3%、呋喃妥因4.7%耐药；1145株屎肠球菌对氨苄西林89%、庆大77.6%、呋喃妥因51.7%耐药)。首选万古霉素/替考拉宁/夫西地酸(立思丁)+磷霉素钠（MRSA、MRCNS耐药率为27.5%28.5%）/利福霉素(MRSA、MRCNS耐药率为51.3%13.4%)有效。.39耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）1961年国外、70年代末上海报道MRSA以来，目前MRSA、MRCNS 已达40%70%，甚至80%90%。耐药机理是细菌产生低亲和力 的青霉素结合蛋白PBP-2a。对全部-内酰胺类耐药，也可通 过耐药基因连结对大环内酯类、氨

18、基糖苷类、喹诺酮类、磺胺 类耐药。万古霉素、替考拉宁（他格适）、夫西地酸（立思丁）是最有 效药物，联合磷霉素钠或利福霉素疗效更好。.40耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE，2006年国内1145株屎肠球菌对万古霉素1.2%耐药；2006年省内7.5%15.4%，主要为屎肠球菌，存在耐药基因VanA、B、C等9型)、耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌(VISA和VRSA，2006年国内1835株MRSA对万古霉素0.1%耐药)感染首选利奈唑胺(600mg，每日2次口服或静滴)或链阳霉素(奎奴普丁/达福普丁=30:70，7.5mg/kg，每日23次静滴)有效。VRE也可次选替考拉宁或大剂量氨苄

19、西林/舒巴坦+磷霉素钠，或氯霉素单用于某些屎肠球菌菌血症或与利奈唑胺、链阳霉素合用治疗屎肠球菌感染有效。.41耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VISA和VRSA）利奈唑胺（Linezolid）600mg，每日2次口服或静滴，或者链 阳霉素（奎奴普丁/达福普丁=30：70），7.5mg/kg，每日2-3 次静滴有效。.42大肠埃希菌大肠埃希菌(2006年国内产ESBLs株上升达51.0%=3149/6172；3149株ESBL阳性菌对美洛培南、亚胺培南耐药率0.2%0.3%，哌拉西林/他唑巴坦4.9%，头孢哌酮/舒巴坦9.1%，阿米卡星10.1%，头孢西丁13.9%耐药)、克雷伯菌属克雷伯菌属(肺炎+

20、产酸，2006年产ESBLs株上升达44.3%=1483/3344，1483株ESBLs阳性菌对美洛培南、亚胺培南耐药率0.2%0.7%，头孢哌酮/舒巴坦23.4%，头孢西丁27.8%，哌拉西林/他唑巴坦33.5%耐药)、肠杆菌属肠杆菌属等G菌杆菌：首选美洛培南/亚胺培南或哌拉西林他唑巴坦/头孢哌酮舒巴坦+阿米卡星/环丙沙星(左氧氟沙星)；次选头孢西丁/头孢吡肟/头孢他啶/头孢曲松+阿米卡星/环丙沙星(左氧氟沙星)；必要时酌用多粘菌素E(粘菌素、抗敌素，国外2004年已发现除上外，对所有抗生素耐药株)50万-100万单位，每日2次静滴有效。.43产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）和AmpC类诱导

21、酶（IB）的革兰阴性杆菌产ESBLs细菌治疗首选碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南、帕尼培南、比阿培 南），严重者联合阿米卡星。次选-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合物（头孢哌酮/舒 巴坦、派拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等），联合 阿米卡星或环丙沙星（左氧氟少星）。还可酌选头霉菌素类（头胞西丁、头胞美唑、头胞替坦）、氧 头胞烯类（拉氧头胞）。.44产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）和AmpC类诱导酶（IB）的革兰阴性杆菌近年来，发现染色体介导的AmpC类诱导酶（阴沟肠杆菌、弗氏 枸橼酸杆菌,粘质沙雷氏菌、铜绿假单胞菌等）及质粒介导的 AmpC类诱导酶（主要为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌），能水解 青

22、霉素类、头胞菌素类和氨曲南，对-内酰酶抑制剂不敏感（克 拉维酸无效，舒巴坦、他唑巴坦也较差）。产AmpC类诱导酶细菌治疗首选泰能（亚胺培南）；次选马斯平（头胞吡肟）；以上两类尚可联合阿米卡星或环丙沙星（左氧氟沙星）。.45铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(2006年国内4837株对美洛培南/亚胺培南34.2%/42.5%，哌拉西林/他唑巴坦39.0%，环丙沙星30.8%，庆大44.5%耐药；阿米卡星、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶16.6%28.6%耐药。耐药机理主要是：高产AmpC酶、ESBLs、外排泵、孔通道缺失、形成生物被膜、碳青霉稀酶)：首选联合用药：如头孢他啶/头孢吡肟/头孢哌酮舒巴坦

23、/美洛培南+阿米卡星治疗能增强疗效；亚胺培南+红霉素或阿奇霉素(裂解生物被膜、增加细胞膜通透性)可能有效；必要时应用多粘菌素E(粘菌素、抗敌素)50万100万单位静滴，每天2次有效；应用大剂量丙球或胸腺肽1，输新鲜血浆或人体白蛋白以增加细胞免疫功能和机体抵抗力。.46多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌是分离最高的机会致病菌，可引起人体各部位感染，由于泰能等碳青霉烯类的广泛使用，已出现多重耐药株、是临床治疗的新难题。2002年在大医院ICU、干部病房中已发现对泰能、头孢他啶、环丙沙星、阿米卡星等多重耐药铜绿假单胞菌（MDRP）达30%，我院近年来也发现对所有抗生素包括

24、泰能耐药的铜绿假单胞菌。耐药机理主要是：高产AmpC酶、ESBLs、外排泵、孔通道缺失、形成生物被膜、碳青霉烯酶。对泰能耐药主要是孔通道缺失，以及形成生物被膜，使无法进入菌体或产生碳青霉烯酶水解泰能有关。对美平耐药主要是外排泵及碳青霉烯酶。.47多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌MDRP细菌治疗首先区别定植与感染：泰能增大剂量，联合红霉素或阿奇霉素（裂解生物被膜、增加细胞膜通透性）可能有效；联合用药，如美平或哌拉西林/他唑巴坦或马斯平或头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星能增强疗效；必要时应用多粘菌素E静脉注射；应用大剂量丙球或胸腺素1，输新鲜血浆或人体白蛋白以增强细胞免疫功能和机体抵

25、抗力。.48多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌近年来对泰能、头孢他啶、环丙沙星、庆大霉素等多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR不动杆菌）是呼吸机相关肺炎最常见病原菌之一，已成为院内感染新问题，2002年达30%美国等国外报道较多。我国北京、上海、广州、香港均有发现，台湾一家医院发现对所有抗生素耐药不动杆菌从1998年的0%迅速上升到2000年的6.5%。耐药机理为广谱酶TEM-1、高产AmpC酶、ESBLs、碳青霉烯酶、外排泵、孔通道缺失等。.49多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌MDR不动杆菌治疗首选舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）或氨苄西林/舒巴坦；联合用药：台泰能或头孢

26、他啶或哌拉西林/他唑巴坦或环丙沙星联合阿米卡星对某些多重耐药株有效；静注多粘菌素E也有疗效。.50多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌啫麦芽窄食单胞菌 在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌、不动杆菌、占第三位。随着碳青霉烯类及广谱头孢菌素类抗生素使用后，该菌感染（主要引起肺部及尿路）不断上升，已成为医院感染重要致病菌。由于该菌产生金属-内酰胺酶-IMP及VIM和药物外排泵等耐药机制，对所有-内酰胺类抗生素（氨曲南除外）、碳青霉烯类及氨基糖苷类、喹诺酮类耐药。.51多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌治疗首选替卡西林/克拉维酸或舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）联合

27、SMZco或米诺环素（美满霉素）或左氧氟沙星（环丙沙星）；次选替卡西林/克拉维酸+氨曲南有协同作用，与新喹酮类（加替沙星）三联治疗不能使用SMZco或治疗失败病人。.52不动杆菌不动杆菌（2006年国内2734株鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦13%，亚胺培南30.9%，美洛培南43.2%，氨苄西林/舒巴坦46.5耐药；对其余药物耐药率在57.5%99.4%。耐药机理为广谱TEM-1、高产AmpC酶、ESBLs、碳青霉稀酶、外排泵、孔通道缺失等。）；首选头孢哌酮/舒巴坦；次选亚胺培南/美洛培南/氨苄西林舒巴坦/头孢吡肟/头孢他啶+阿米卡星对某些多重耐药株有效；必要时静滴多粘菌素E（粘菌素、抗敌素

28、）或与亚胺培南、利福平三药联用或亚胺培南与替加环素(最初100mg，后50mg，Q12h静滴)合用有效。.53嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌（2006年国内1207株对亚胺培南、美洛培南耐药率为96.5%70.1%，对米诺环素=美满霉素2.1%、左氟沙星14.0%、头孢哌酮/舒巴坦17.4%、SMZCo18.0%耐药）。耐药机理为产生金属-内酰胺酶-IMP及VIM和外排泵等，对所有-内酰胺酶（氨曲南除外）、碳青霉稀类及氨基糖苷类、喹诺酮类耐药：首选头孢哌酮/舒巴坦+米诺环素/SMZCo/左氧氟沙星（环丙沙星）；次选替卡西林/克拉维酸+氨曲南有协同作用，与新喹诺酮类（加替沙星）三联治疗不能使用

29、SMZCo或治疗失败病人；必要时试用替加环素治疗。.54混合感染混合感染：一般用头孢哌酮/舒巴坦（或哌拉西林/他唑巴坦或头孢西丁）+磷霉素钠（或万古霉素、替考拉宁）+甲硝唑（或替硝唑）；青霉素、头孢菌素过敏者用左氧氟沙星+磷霉素钠+甲硝唑（或替硝唑）；特别危重者用亚胺培南/美洛培南+万古霉素/替考拉宁。.55图1：第三代头胞菌素过度使用的后果第三代头孢菌素G-杆菌G-杆菌产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等高产AmpC酶的肠杆菌属菌、枸椽酸菌、沙雷氏菌等过度使用后的选择作用G+球菌MRSA、PRSP对第三、四代头孢菌等耐药碳青霉烯类抗生素碳青霉稀类抗生素四代头孢对三代头孢及酶抑制剂复合制剂耐药

30、万古霉素.56图：碳青霉烯类过度使用的后果肺克、大肠亚胺培南的大量使用多重耐药绿脓、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌真菌Yeast肠杆菌mp.57二、肺炎二、肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CAP 20%为重症肺炎）病原菌病原菌：一半为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠道G杆菌（铜绿假单胞菌为主）、金葡菌，另一半为肺炎支原体、衣原体、军团菌等。2006年国内600株肺炎链球菌对青霉素37.2%，红霉素81.2%，莫西沙星1.9%耐药。.58医院获得性肺炎医院获得性肺炎（HAP，50%以上为重症肺炎）、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP）、医疗相关医疗相关性肺炎性肺炎（HCAP，包括本

31、次感染之前90天内曾急诊入院治疗至少2天的患者；居住于护理医院患者；本次感染前30天内曾接受静脉抗感染治疗、化疗或伤口处理患者；门诊就诊或接受血透治疗的患者）.59抗菌选择抗菌选择：较轻者用头孢曲松（罗氏芬）或三、四代喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）+阿奇霉素；中一重者用头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）+阿奇霉素；重症肺炎用亚胺培南/美洛培南+阿奇霉素35天，再以头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）维持；金葡菌肺炎选用替考拉宁/万古霉素+磷霉素钠/利福霉素。.60病原菌病原菌：以铜绿假单胞菌为主、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠杆菌、黄杆菌等G杆菌占2/3以上，葡萄球菌、肠球菌、肺炎链

32、球菌占20%，真菌（白色念珠菌、光滑念珠菌、烟曲霉菌、毛霉菌）及结核分支杆菌有所增加。.61抗菌选择抗菌选择：经验治疗原则经验治疗原则：疑有HAP、VAP或HCAP（包括各种严重程度）的迟发性(5天)或具备多重耐药（MDR）病原菌者针对MDR进行广谱抗生素治疗，否则给窄谱抗生素治疗；起始抗生素经验治疗：不伴有起始抗生素经验治疗：不伴有MDRMDR病原体感染病原体感染高危因素的HAP和VAP患者，可能存在病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌、抗生素敏感的肠道G杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌、粘质沙雷菌），推荐抗生素：头孢三嗪或左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星或-

33、内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂或美洛培南/亚胺培南/厄他培南；.62起始抗生素经验治疗起始抗生素经验治疗：伴有伴有MDRMDR病原体感染病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP、HCAP患者，可能存在病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌、抗生素敏感的肠道G杆菌、MDR病原体（铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯ESBL+、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌、MRSA）、嗜肺军团菌，抗生素联合治疗：抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶/头孢吡肟）或抗假单胞菌碳青霉稀类（亚胺培南/美洛培南）或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）+/阿米卡星/环丙沙星+替考拉宁/万古霉素/利奈唑胺。