蛛网膜下腔出血课件-2.pptx

1、自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血与眩晕症眩晕症Made by J&J 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。AHA/ASA发布的发布的2012 SAH诊疗指南诊疗指南 1.应用简单的量表（如应用简单的量表（如

2、Hunt-Hess和和WENS分级分级量表）快速确定量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是患者的严重程度，它是aSAH的最有效的预测因素（的最有效的预测因素（I级推荐，级推荐，B级证级证据）据）。2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估和治疗（I级推荐，B级证据）。3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证据）。危险因素和预防的推荐：危险因素和预防的推荐：1.使用降压药物治疗高血压，预防缺血性卒中、脑出血以及心、肾和其他终末器官的损害（I级推荐，A级证据）。2.治疗与控制高血压可以降低aSAH发生的

3、风险（I级推荐，B级证据）。3.避免吸烟和酗酒，以降低aSAH发生的风险（I类推荐，B级证据）。4.动脉瘤破裂的危险因素包括年龄、身体基本状况、动脉瘤的大小、位置、形态和血流动力学特点（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。5.富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。6.用非创伤性方法对家族性aSAH（至少1例一级亲属患病）进行筛查或对有aSAH病史者评估有无新的或再发的可能是合理的，但筛查风险和益处需要进一步研究（IIb级推荐，B级证据）。7.在处理动脉瘤之后，应立即进行脑血管成像检查，以发现需要治疗的残留或复发动脉瘤（I级推荐，B级证据）（新推荐）。一、诊断

4、一、诊断 （一）临床特点（一）临床特点 蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。血部位、脑脊液循环受损程度等。1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。病。2、主要症状：、主要症状：突发剧烈头痛突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行，持续不能缓解或进行性性加重，加重，80%患者主诉为患者主诉为“一生中最严重的头痛一生中最严重的头痛”；多多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。精神症状，少

5、数出现癫痫发作。3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。失语、动眼神经麻痹等。1、头颅、头颅CT：是诊断：是诊断SAH的首选方法，的首选方法，CT显示蛛网膜下显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊腔内高密度影可以确诊SAH。根据。根据CT结果可以初步判断结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通池不对称积血；大脑中

6、动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。2、脑脊液（、脑脊液（CSF）检查：通常）检查：通常CT检查已确诊者，腰检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查穿不作为临床常规检查。若若CT(-),应考虑行应考虑行CSF。如果如果出出血量少或者距起病时间较长，血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而检查可无阳性发现，而临床可

7、疑下腔出血需要行腰穿检查临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。ESO治疗指南治疗指南：监护监护 在动脉瘤闭塞之前进行持续密切观察 持续心电监护 每小时至少评估或测量GCS、局灶性神经功能缺损、血压和体温1次 疼痛疼痛 开始时使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）500mg，1次/34h；在闭塞动脉瘤前避免

8、使用阿司匹林 对于疼痛严重的患者，可使用可待因、曲马多（栓剂或静滴），或者将哌腈米特（肌注或静滴）作为最后的手段。关于血压管理的推荐关于血压管理的推荐 1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证据）。3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg。液体和电解质液体和电解质 建立静脉通道 留置导尿管 开始的输液量为3L/d（0.9%的等张盐水），并根据经口摄入量调整输液量 对于低钠血症及发热引起的水分丢失患者，治疗目标同样是等血容量 每天至少检测电

9、解质、血糖和白细胞计数1次 降低颅内压：适当限制液体入量、防治低降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。临床上主要是用脱水剂，常用的有甘露醇、临床上主要是用脱水剂，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌速尿、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用白蛋白。若伴发的脑内血肿体积较情选用白蛋白。若伴发的脑内血肿体积较大时，应尽早手术清除血肿，降低颅内压大时，应尽早手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。以抢救生命。一般内科治疗一般内科治疗 为了避免那些增高颅内压的情况，患者应卧床休息，并在闭塞动脉瘤前考虑使用止吐药、缓泻

10、药和止痛药。只有当血糖浓度10mmol/L时才需要治疗高血糖。应使用药物和物理方法治疗发热。关于痫性发作处理的推荐关于痫性发作处理的推荐 1.对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗。2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（IV级推荐，C级证据）。痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠。定、卡马西平或者丙戊酸钠。烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物。为患者争取手术的时间和条件。为患者争取手术的时间和条件。眩晕症 眩晕可分为真性眩晕和假性眩晕。真

11、性眩晕是由眼、本体觉或前庭系统疾病引起的，有明显的外物或自身旋转感。假性眩晕多由全身系统性疾病引起，如心血管疾病、脑血管疾病、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病及神经官能症等几乎都有轻重不等的头晕症状，患者感觉“飘飘荡荡”，没有明确转动感。1.周围性眩晕周围性眩晕 包括急性迷路炎、梅尼埃病等。其特点为：眩晕为剧烈旋转性，持续时间短，头位或体位改变可使眩晕加重明显。眼球震颤 平衡障碍：自主神经症状：如恶心、呕吐、出汗及面色苍白等。常伴耳鸣、听觉障碍，而无脑功能损害。2.中枢性眩晕中枢性眩晕 是指前庭神经核、脑干、小脑和大脑颞叶病变引起的眩晕。特点：眩晕程度相对地轻些，持续时间长，为旋转性或向一侧

12、运动感，闭目后可减轻，与头部或体位改变无关。眼球震颤 平衡障碍：表现为旋转性或向一侧运动感，站立不稳，多数眩晕和平衡障碍程度不一致。自主神经症状不如周围性明显。无半规管麻痹、听觉障碍等。可伴脑功能损害，如脑神经损害、眼外肌麻痹、面舌瘫、球麻痹、肢体瘫痪、高颅压等。常见的眩晕症1.耳石耳石症症2.梅尼埃病梅尼埃病3.椎基底动脉椎基底动脉VBA系统缺血性病变系统缺血性病变短暂缺血发作型短暂缺血发作型 发作无定时，可一日内数次或数日1次，一般数分钟至半小时缓解或消失。轻者仅有眩晕、不稳，重者频繁发作进展为完全性迷路卒中。进展性卒中型进展性卒中型 发病后眩晕、耳鸣、耳聋持续进展加重，数日后达高峰。完全

13、性卒中型完全性卒中型 发病后数小时眩晕、不稳、耳鸣、耳聋达高峰，明显眼震。数周后症状可逐渐减轻。常遗有听力障碍头晕。还有其他病变也可导致眩晕，都属于眩晕症的范畴，如：小脑出血、颈部病变、颅内肿瘤、颅脑外伤、药物或毒物中毒、炎性脱髓鞘疾病等。1.耳科检查耳科检查 外耳道检查、前庭功能检查、眼震电图、听力检查VEP/BAEP等。2.神经系统检查神经系统检查 检查与前庭系统相关的部分、星迹试验、偏指试验、视力和眼底检查。3.内科其他疾患引起的眩晕检查内科其他疾患引起的眩晕检查 更应尽可能做全面体检，如血压、脉搏的测试等。4.影像与电生理相关检查影像与电生理相关检查 头颅CT、CTA，脑MRI、DSA

14、、TCD，心电图，EEG等。5.血液化验检查血液化验检查 血常规、生化检查。对症对症治疗治疗（1）眩晕发作时保守治疗）眩晕发作时保守治疗 选择最舒适体位，避免声光刺激，解除思想顾虑。（2）前庭神经镇静药）前庭神经镇静药 异丙嗪（非那根）、地西泮（安定）等。（3）防止呕吐制剂）防止呕吐制剂 阿托品、山莨菪碱。（4）利尿及脱水药）利尿及脱水药 速尿、甘露醇等。（5）血管扩张药）血管扩张药 银杏叶提取物、丹参、川芎嗪等。（6）激素类）激素类 泼尼松、地塞米松。（7）维生素类）维生素类 维生素C、维生素E。（8）吸氧）吸氧 一般用高压氧或5%二氧化碳混合氧吸入治疗。SAH如何和眩晕症鉴别？个人建议 1、对急症或烦躁病人病史采集时，需明确鉴别头痛与头晕的区别，并了解是否存在颈部不适感或颈部活动是否对主诉造成影响；2、是否存在颈部抵抗、眼球震颤等症状；3、鉴别未明确时需行头颅CT或腰椎穿刺进一步鉴别，必要时需复查；4、对于未明确诊断的病人，建议采用对症及中性治疗，避免应用改善血管循环类药物，治疗时注意观察神志、认知、神经系统情况的变化，并评估治疗后的效果，根据效果再进一步决定诊疗方案。谢谢