血小板GIIbIIIa受体拮抗剂课件.ppt

1、血小板GIIbIIIa受体拮抗剂n ACS发病机制和治疗策略发病机制和治疗策略n 抗血小板药物的作用机制抗血小板药物的作用机制n GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂n 欣维宁的药理作用和临床研究欣维宁的药理作用和临床研究nGPIIb/IIIa血小板GIIbIIIa受体拮抗剂ACS发病机制和治疗策略发病机制和治疗策略血小板GIIbIIIa受体拮抗剂在斑块破裂处纤维蛋白原通过GP IIb-IIIa受体相互交联血小板纤维蛋白原斑块破裂GP IIb-IIIa富含血小板血栓在冠脉内形成部分堵塞未堵塞管腔血栓动脉壁溶栓无效溶栓无效 抗血小板有效抗血小板有效血小板GIIbIIIa受体拮抗剂在斑块破裂处纤维蛋白

2、网使聚集的血小板稳定血小板红细胞纤维蛋白网GP IIb-IIIa血栓完全堵塞冠脉溶栓有效溶栓有效 抗血小板也有效抗血小板也有效血小板GIIbIIIa受体拮抗剂凝血酶生成凝血酶生成组织因子组织因子黏附分子黏附分子血小板激活血小板激活血管壁炎症反应血管壁炎症反应血小板GIIbIIIa受体拮抗剂血小板GIIbIIIa受体拮抗剂（TXA2、ADP、凝血酶）、凝血酶）血小板GIIbIIIa受体拮抗剂Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+血小板GIIbIIIa受体拮抗剂血小板GIIbIIIa受体拮抗剂Clinical findingECGSerum markersRisk assessmentNon-cardi

3、acchest painStableanginaUANSTEMINegativePositiveST-T wave changesST elevationLowprobabilityMedium-high riskThrombolysisPrimary PCIAspirin+GP IIb/IIIa inhibitor clopidogrel+heparin/LMWH+anti-ischemic RxEarly invasive RxDischargeNegativeDiagnostic rule out MI/ACS pathwaySTEMI NegativeAtypical painLow

4、riskAspirin,heparin/low-molecular-weight heparin(LMWH)+clopidogrelAnti-ischemic Rx Early conservative therapyOngoing painDM=diabetes mellitus.Cannon,Braunwald.Heart Disease.2001.Rest pain,Post-MI,DM,Prior AspirinExertional pain血小板GIIbIIIa受体拮抗剂血小板GIIbIIIa受体拮抗剂凝血酶凝血酶胶原胶原5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素血小板活化血小板活化活化的血小

5、板活化的血小板 环氧化酶环氧化酶 抑制剂抑制剂 ADP受体受体 拮抗剂拮抗剂 Gp IIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂IIb/IIIa 主要抗血小板药物作用机制主要抗血小板药物作用机制血小板GIIbIIIa受体拮抗剂血小板血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂AbciximabEptifibatideTirofiban血小板GIIbIIIa受体拮抗剂White HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B.RestingplateletPlaquerupture andplateletadhesionPlateletactivationPreventio

6、n of plateletaggregationGP IIb/IIIaexpressionFibrinogenGP IIb/IIIainhibitorvWFvWFvWFAgonistsreleasedVessel Wall血小板GIIbIIIa受体拮抗剂血小板GIIbIIIa受体拮抗剂1安慰剂较好安慰剂较好IIb/IIIa 较好较好试验试验安慰剂安慰剂IIb/IIIaN0.110RESTORE1.1%0.9%12,940EPILOG1.2%0.9%4891RAPPORT1.3%1.0%5374CAPTURE1.3%1.0%6639EPIC1.7%1.5%20991.3%IMPACT I1.0%

7、67891.2%IMPACT II0.9%10,799ESPRIT1.0%0.8%17,403ISAR-21.1%0.8%17,804ADMIRAL1.2%0.8%18,104EPISTENT1.1%0.8%15,3391.3%CADILLAC 0.9%20,186OR&95%CI0.73(0.55,0.96)P=0.02427%P=0.024Kong D,et al.Am J Cardiol.2003;92:651-655血小板GIIbIIIa受体拮抗剂9%血小板GIIbIIIa受体拮抗剂血小板GIIbIIIa受体拮抗剂Roffi M,et al.Circulation.2001;104:2

8、767-2771.(with permission)30天死亡天死亡2163687362167741211576458PURSUITPRISMPRISM-PLUSGUSTO IVPARAGON APARAGON BPooled6.1%4.2%6.7%7.8%6.2%4.8%6.2%5.1%1.8%3.6%5.0%4.6%4.9%4.6%P=.33P=.07P=.17P=.022P=.51P=.93P=.007 Trial N Odds Ratio&95%Cl Placebo IIb/IIIaBreslow-Day:P=.50IIb/IIIa BetterPlacebo BetterOR=0.7

9、400.511.5226%P=0.007血小板GIIbIIIa受体拮抗剂血小板GIIbIIIa受体拮抗剂The RESTORE Investigators.Circulation.1997;96:1445-1453.The PRISM-PLUS Study Investigators.N Engl J Med.1998;338:1488-1497.血小板GIIbIIIa受体拮抗剂用药方法用药方法UA/AMI72Hr n=2141阿司匹林阿司匹林325mg肝素肝素10000u iv介入导丝通过冠介入导丝通过冠脉病变脉病变随机分组随机分组 tirofiban 10ug/kg iv 3 min 0.

10、15ug.kg-1.min-1 36h安慰剂安慰剂10ug/kg iv 3 min 0.15ug.kg-1.min-1 36hACT 300400Sn=1071n=1070术后应停用肝素，当术后应停用肝素，当ACT180s时，拔除动静脉鞘管时，拔除动静脉鞘管;替罗非班持续输注替罗非班持续输注3636小时小时 The RESTORE Investigators.Circulation.1997;96:1445-1453.血小板GIIbIIIa受体拮抗剂联合终点：需紧急血运重建者：30天内安慰剂组为10.5%,tirofiban 组8%,相对下降24%(p=0.052)The RESTORE In

11、vestigators.Circulation.1997;96:1445-1453.RR=30%RR=40%RR=24%血小板GIIbIIIa受体拮抗剂RR=40%P=0.0022 Days7 Days30 Days8.75.29.86.910.58.0/紧急血运重建%051015安慰剂 替罗非班组RR=24%P=0.052RR=30%P=0.016联合终点 40%30%24%The RESTORE Investigators.Circulation.1997;96:1445-1453.血小板GIIbIIIa受体拮抗剂 30天发生天发生MI的比例的比例:安慰剂组安慰剂组5.7%,tirofib

12、an 组4.2%,下降26%(p0.113)即使是在PCI早期发生了MI,但停用tirofiban 后未见任何反弹迹象The RESTORE Investigators.Circulation.1997;96:1445-1453.5.7%4.2%RR=26%血小板GIIbIIIa受体拮抗剂The RESTORE Investigators.Circulation.1997;96:1445-1453.血小板GIIbIIIa受体拮抗剂结论结论n ACS接受接受PCI患者使用患者使用tirofiban 可有效预防不良心可有效预防不良心 脏事件的发生脏事件的发生n 联合终点：死亡联合终点：死亡/MI/

13、48小时小时 40%p=0.002 第第7天天 30%p=0.016 第第30天天 24%p=0.052n两组间主要出血并发症无明显差异（两组间主要出血并发症无明显差异（P=0.096)P=0.096)n两组间严重血小板减少两组间严重血小板减少(50 000/mm3)均罕见均罕见 替罗非班组替罗非班组0.2%，安慰剂组，安慰剂组 0.1%;P=1.000血小板GIIbIIIa受体拮抗剂UA/NSTEMI n=1570阿司匹林阿司匹林325mg随机随机 tirofiban 0.4ug/kg/m iv 30 min 0.1ug/kg/m iv 48h 肝素肝素1000u/h iv 48h肝素肝素5

14、000u iv1000u/h iv 48hAptt=2 倍倍n=773n=797PCIn=475tirofiban 0.1ug/kg/m iv 1224h肝素肝素50007500u iv 然后然后1000u/h iv肝素肝素50007500u iv然后然后1000u/h iv介入介入术后停用肝素术后停用肝素(拔除鞘管前最少拔除鞘管前最少2小时小时)，术后，术后Tirofiban持续应用持续应用1224小时小时The PRISM-PLUS Study Investigators.N Engl J Med.1998;338:1488-1497.血小板GIIbIIIa受体拮抗剂RR=risk red

15、uction.The PRISM-PLUS Study Investigators.N Engl J Med.1998;338:1488-1497.RR=66%P=0.012 Days7 DaysRR=43%P=0.006RR=30%P=0.0330 Days2.60.98.34.911.98.7051015Heparin(n=797)Tirofiban+Heparin(n=773)死亡死亡/心梗患者心梗患者 (%)66%43%30%血小板GIIbIIIa受体拮抗剂42PCI214212876301848肝素组替罗非班+肝素组PCI前前(N=1570)小时小时66%44%01224361284

16、0PCI后后(N=475)3.02.52.01.51.00.50天天肝素组替罗非班+肝素组死亡死亡/心梗患者心梗患者 (%)PCI前输注前输注48小时小时,术中及术后持续输注术中及术后持续输注12-24小时小时,平均输注平均输注:71.3+20 小时小时The PRISM-PLUS Study Investigators.N Engl J Med.1998;338:1488-1497.4血小板GIIbIIIa受体拮抗剂4.7%1.2%3.1%Throux P,et al.Circulation.2000;102:2466-2472.Heparin (n=193)Tirofiban+Hepari

17、n(n=169)Patients(%)9.3%0.0%P=0.0315.5%P=0.00219.2%11.2%P=0.03Day 7Day 30Day 1805015102048 hoursP=0.005 100%87%70%42%血小板GIIbIIIa受体拮抗剂Heparin(n=52)Tirofiban+Heparin(n=53)TnI(ng/mL)基线峰值3.11.6P=NS5.215.5P=0.017061218Januzzi JL,et al.Am J Cardiol.2000;86:713-717.3.28.5P=0.01624小时平均血小板GIIbIIIa受体拮抗剂PRISM-P

18、LUS Study Investigators.N Engl J Med.1998;338:1488-1497.n=773n=797P=0.34*主要出血的定义：血红蛋白下降主要出血的定义：血红蛋白下降4.0g/dl、需输血、需输血2u、需外科纠正出血、颅内出血、腹膜后出血、需外科纠正出血、颅内出血、腹膜后出血、任何复合出血情况任何复合出血情况*血小板GIIbIIIa受体拮抗剂n ACS患者接受患者接受tirofiban 治疗可有效减少不良心脏事治疗可有效减少不良心脏事 件的发生件的发生n 对于所有患者联合终点：死亡对于所有患者联合终点：死亡/MI 48小时小时 66%p=0.01 第第7天天

19、 43%p=0.006 第第30天天 30%p=0.03 6个月个月 22%p=0.06 对于行对于行PCI的患者在术前的患者在术前,术中术中,术后持续滴注术后持续滴注 第第30天死亡天死亡/MI 44%p=0.03 与肝素合用出血副作用未见明显增加与肝素合用出血副作用未见明显增加（P=0.34)P=0.34)血小板GIIbIIIa受体拮抗剂欣维宁药理作用和欣维宁药理作用和临床研究临床研究血小板GIIbIIIa受体拮抗剂 欣维宁对血小板聚集率（%）的影响（X S）试验组（n=101）实测值 对照组（n=99）实测值 给药前 54.0 19.3 57.0 20.4 给药后 29.1 21.6 5

20、2.1 19.5 变化率 -24.9 23.7 -4.9 24.9 实验组给药前后及两组之间的变化均有显著性血小板GIIbIIIa受体拮抗剂血小板GIIbIIIa受体拮抗剂血小板GIIbIIIa受体拮抗剂0204060801000h6-24小时给予研究药物-3.0-21.845.328.3020-20-404060接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处血小板GIIbIIIa受体拮抗剂*On top of standard therapy including ASAITT=Intent-to-treat populationPP=Per Protocol popula

21、tion 严重出血所有状况未进行介入治疗进行介入治疗应用GPIIb/IIIa 是 (n=823)否 (n=991)波立维负荷剂量(n=1,053)无负荷剂量(n=1,063)血小板GIIbIIIa受体拮抗剂*On top of standard therapy including ASAITT=Intent-to-treat populationPP=Per Protocol population 所有状况 32（3.0）23(2.2)0.22未进行介入治疗 3(0.3)1(0.1)0.37进行介入治疗29(2.8)22(2.1)0.35应用GPIIb/IIIa是 (n=823)12(2.8)

22、4(1.0)0.08否 (n=991)8(1.7)9(1.7)0.99波立维负荷剂量n=1,053（%）无负荷剂n=1,063（%）小出血 P值血小板GIIbIIIa受体拮抗剂vCREDO 研究的患者接受了全美最好的标准治疗：阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa抑制剂（几乎半数患者接受GPIIb/IIIa抑制剂）vGPIIb/IIIa和氯吡格雷氯吡格雷联合应用，显示出 进一步的益处。v同时接受GPIIb/IIIa抑制剂的患者并未显著增加严重出血和小量出血，重要的是无致命性出血或颅内出血。血小板GIIbIIIa受体拮抗剂血小板GIIbIIIa受体拮抗剂血小板抑制血小板抑制95%N=344 MAC

23、E%PCI后早期血小板抑制水平和后早期血小板抑制水平和MACE密切相关密切相关 14.4%55%P=0.0066.4%PCI后后10分钟的血小板抑制分钟的血小板抑制the GOLD Multicenter Study2001.103:25722578血小板GIIbIIIa受体拮抗剂NRMI-NSTEMI Risk ScoreN=60770NSTEMI患者患者住 院 死 亡 率%NRMI=National Registry of Myocardial Infarction.Peterson E,et al.J Am Coll Cardiol.2003;42:45-53血小板GIIbIIIa受体拮

24、抗剂30天天死死亡亡/心心梗梗绝绝对对下下降降(%)1.7%2.3%用用 药药 距距 离离 发发 病病 的的 时时 间间(n=2522)(n=2041)(n=3803)(n=1105)0%0.00.51.01.52.02.53.0 24 hours 1.7%2.3%2.8%越早用药越早用药 绝对获益越大绝对获益越大 PURSUIT研究：研究：GPIIb/IIIa VS 安慰剂安慰剂JAMA.2000;284:1549-1558血小板GIIbIIIa受体拮抗剂4.15%5.02%1.65%1.32%0%1%2%3%4%5%6%死亡死亡/心梗导管室使用(n=3642)早期使用(n=2191)患者5

25、%17%Peterson E.CRUSADE registry data.ACC Scientific Session;March 30-April 2,2003;Chicago,Il.血小板GIIbIIIa受体拮抗剂血小板GIIbIIIa受体拮抗剂血小板GIIbIIIa受体拮抗剂普通肝素普通肝素GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂UFH 50UFH 5070IU/kg70IU/kg，靶，靶ACTACT值值200S200S（1C1C）UFH ACTUFH ACT值值250250300S300S（1C1C）按体重调节按体重调节UFH 60UFH 60100IU/kg100IU/kg（2C2C）PCI后常规静脉肝素（证据1A）是 否 血小板GIIbIIIa受体拮抗剂（证据（证据2C2C）（证据（证据2C2C）（证据（证据2C2C）PCIPCI根据根据LMWHLMWH时间（证据时间（证据1C1C）2C证据证据:very weak recommendation,other alternative may be equally reasonable.From observational study血小板GIIbIIIa受体拮抗剂血小板GIIbIIIa受体拮抗剂此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！