蛛网膜下腔出血已看很好有必要再看课件.ppt
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1、第一部分第一部分蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(,)概概 述述 是指颅内脑外的血管非外伤性破是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血,血液直接流入蛛网膜下裂出血,血液直接流入蛛网膜下腔,又称原发性蛛网膜下腔出血。腔,又称原发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中的占脑卒中的6%8%。【病因】【病因】病因病因 频度(频度(%)显示出血的部位显示出血的部位 特征性表特征性表现现 动脉瘤破裂动脉瘤破裂 85 基底池或无出血基底池或无出血非动脉瘤性中脑周围出血非动脉瘤性中脑周围出血 10 基底池基底池 示出血示出血不常见病因不常见病因 5 动脉夹层分离(透壁性)动脉夹层分离(透壁性)基底池基底池 发病前有颈部外发病前有颈
2、部外伤或疼痛伤或疼痛 后组脑神经麻痹后组脑神经麻痹/小脑小脑*脑动静脉畸形脑动静脉畸形 脑表面脑表面 常可见血管性病常可见血管性病变变硬膜动静脉瘘硬膜动静脉瘘 基底池基底池 有颅骨骨折史有颅骨骨折史脊髓周围血管性病变脊髓周围血管性病变 基底池基底池 下颈部或背部疼下颈部或背部疼痛、放射痛、放射 痛或脊髓功能痛或脊髓功能缺损缺损脓毒性动脉瘤脓毒性动脉瘤 通常位于表面通常位于表面 病史,发病前发病史,发病前发热或不适热或不适垂体卒中垂体卒中 常无常无 视神经或动眼神视神经或动眼神经功能经功能 缺损,示腺缺损,示腺滥用可卡因滥用可卡因 基底池或脑表面基底池或脑表面 病史病史外伤(无挫伤)外伤(无挫伤
3、)基底池或脑表面基底池或脑表面 病史病史原因不明原因不明(一)颅内动脉瘤一)颅内动脉瘤 以动脉瘤的位置分为:颈内以动脉瘤的位置分为:颈内A系占系占90%,椎基,椎基A系占系占10%。颅内多发性动脉瘤约占颅内多发性动脉瘤约占20%,以两个多见,亦有三个以上者。,以两个多见,亦有三个以上者。动脉瘤破裂的危险因素:动脉瘤破裂的危险因素:年龄偏大年龄偏大动脉瘤的大小和部位动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的(危险因素增加既往发生过由于动脉瘤导致的(危险因素增加11倍)倍)动脉瘤家族史动脉瘤家族史高血压高血压吸烟(增加吸烟(增加11倍)倍)中到大量饮酒中到大量饮酒使用可卡因使用可卡因身材瘦长身材
4、瘦长怀孕(怀孕(20%以上在怀孕和产后的早期破裂)以上在怀孕和产后的早期破裂)(二)非动脉瘤性中脑周围出血(二)非动脉瘤性中脑周围出血发生于发生于20岁以上,多在岁以上,多在6070岁时发病。岁时发病。1/3的患者症状出现前有大强度的活动。的患者症状出现前有大强度的活动。临床:头痛发作较临床:头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性(数分而不是数瘤性出血更常呈渐进性(数分而不是数秒),意识丧失和局灶性症状少见,但仅是短暂性的。约秒),意识丧失和局灶性症状少见,但仅是短暂性的。约1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。:漏出的血液局限于中
5、脑周围的脑池内,出血的中心紧邻中脑:漏出的血液局限于中脑周围的脑池内,出血的中心紧邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积一些血液,但明显的脑室内出血或出血蔓延至后角也可沉积一些血液,但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血,应排除这种特殊情况。脑实质内则提示动脉瘤性出血,应排除这种特殊情况。预后良好,恢复期短。预后良好,恢复期短。【临床表现】【临床表现】1.年龄及性别年龄及性别2.诱因及先兆症状诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因:如剧烈运动、发病前多有明显诱因:如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽
6、、饮酒等;少数可在安静状过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等;少数可在安静状态下发病(态下发病(1234%)。)。2050%确诊为前有明显的或非确诊为前有明显的或非寻常的严重头痛寻常的严重头痛-预警性头痛,其特点:预警性头痛,其特点:头痛可在任何部位,可单侧也可双侧。头痛可在任何部位,可单侧也可双侧。约约50%发生在大量之前发生在大量之前通常突然起病,通常突然起病,通常存在通常存在1天或天或2天,但也可持续数分钟至数小时或天,但也可持续数分钟至数小时或2周周不等。不等。70%出现伴随症状和体征出现伴随症状和体征 大约大约30%病例有恶心和呕吐;病例有恶心和呕吐;30%患者有颈部疼痛和僵硬;患者有颈部
7、疼痛和僵硬;15%有视觉改变,如视物模糊或双影;有视觉改变,如视物模糊或双影;20%的有运动或感觉障碍;的有运动或感觉障碍;疲乏、眩晕或意识丧失各疲乏、眩晕或意识丧失各20%。约约50%患者会看医生,但常被误诊。患者会看医生,但常被误诊。3.的典型临床表现的典型临床表现 90%存在头痛;存在头痛;经典的头痛:突然、剧烈和持续性,经常伴有恶心、呕吐、经典的头痛:突然、剧烈和持续性,经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征,局灶神经系统症状和意识丧失;脑膜刺激征,局灶神经系统症状和意识丧失;爆炸样头痛:爆炸样头痛:“一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛”;12%感觉到破裂;感觉到破裂;8%头痛从轻度逐渐加重
8、,头痛从轻度逐渐加重,92%一发病即非常剧烈;一发病即非常剧烈;可发生在任何部位,可单侧或双侧;可发生在任何部位,可单侧或双侧;75%表现头痛、恶心和呕吐;表现头痛、恶心和呕吐;66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损;突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损;50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹;不伴神经功能缺损或颅神经麻痹;75%在最初在最初24h和第和第4d有颈强直(有颈强直(74%、85%、83%、75%););在最初在最初24h:40%意识清楚,意识清楚,67%言语流利,言语流利,69%运动功能运
9、动功能正常;正常;50%的表现与脑膜炎相似:头痛、颈项强直、恶心、呕吐、的表现与脑膜炎相似:头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低热;畏光和低热;33%以上患者存在短暂的意识丧失。以上患者存在短暂的意识丧失。【实验室检查】【实验室检查】1.颅脑是确诊的首选检查。尚可提供以下信息:颅脑是确诊的首选检查。尚可提供以下信息:1)出血量和病情的严重程度)出血量和病情的严重程度 据的严重程度及积血部位分据的严重程度及积血部位分级:级:级:未发现血液。级:未发现血液。级:血液层厚级:血液层厚1,遍及整个,遍及整个蛛网膜下腔。蛛网膜下腔。级:出血层厚度级:出血层厚度1。级:位脑实质血级:位脑实质血肿或脑室积血
10、。肿或脑室积血。2)推测出血源)推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤;脉瘤;一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤;后交通动脉瘤;外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤;外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤;第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外,有时还可发现多个出血源。瘤。此外,有时还可发现多个出血源。3)可证实紧急处理的合并症)可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。如急性脑积水或脑内血肿等。4)还有助于区分原发性和脑外伤
11、)还有助于区分原发性和脑外伤 外伤性的血液通常局限外伤性的血液通常局限于脑凸面的浅沟内,且邻近骨折或脑挫伤处。于脑凸面的浅沟内,且邻近骨折或脑挫伤处。检查也有一定的局限性,这是造成临床误诊的原因之检查也有一定的局限性,这是造成临床误诊的原因之一。一。1)检查距发病时间越长,敏感性越低或不能检出;)检查距发病时间越长,敏感性越低或不能检出;扫描越早,阳性率越高。扫描越早,阳性率越高。研究:研究:1d 95%,2d 90%,5d 80%,7d 50%。国际合作研究:国际合作研究:1d 86,2d 76%,5d 58%。2)少量出血可因层面范围偏差出现假阴性;)少量出血可因层面范围偏差出现假阴性;即
12、使是在出血后即使是在出血后12 h内行检查,采用先进的机,患者内行检查,采用先进的机,患者仍有约仍有约2%的阴性率。的阴性率。小于小于30%可出现阴性。可出现阴性。显示出血密度高低有决定,小于显示出血密度高低有决定,小于100可表现可表现为等密度。一般认为细胞总数达为等密度。一般认为细胞总数达2000个以个以上者,扫描呈高密度影,出血上者,扫描呈高密度影,出血2周以上者高周以上者高密度影消失。密度影消失。3)技术因素,如扫描层厚和移动伪影等;)技术因素,如扫描层厚和移动伪影等;4)存在广泛的脑水肿时,无论是否存在脑)存在广泛的脑水肿时,无论是否存在脑死亡,都有可能出现假阳性诊断。死亡,都有可能
13、出现假阳性诊断。2.腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查 有诱发脑疝的危险。只有在无条件做而病情允许的有诱发脑疝的危险。只有在无条件做而病情允许的情况下,或检查阴性而临床又高度疑诊时才考虑进情况下,或检查阴性而临床又高度疑诊时才考虑进行。行。首要的原则是,从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间首要的原则是,从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要至少要6 h,最好在,最好在12 h后进行。后进行。表表2.穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别鉴别要点鉴别要点 损伤出血损伤出血 病理性出血病理性出血三管试验三管试验 逐渐变淡(个别无变化)逐渐变淡(个别无变化)均匀一致均匀一致放置试验放置试验
14、可凝成血块可凝成血块 不凝不凝离心试验离心试验 上层液无色上层液无色 红色或黄色红色或黄色潜血试验潜血试验 阴性阴性 阳性阳性细胞形态细胞形态 正常、完整正常、完整 皱缩(无特异皱缩(无特异性)性)出现含的吞噬出现含的吞噬C压力压力 正常正常 常升高常升高3.脑血管造影脑血管造影 是检测动脉瘤的金标准是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。费时、微创。A瘤在操作过瘤在操作过程中有可能再次破裂,总的破裂率为程中有可能再次破裂,总的破裂率为12%。造影后。造影后6 h内的破裂率为内的破裂率为5%,高于预期破裂率。,高于预期破裂率。若血管造影阴性,注意最初上出血的模式很重要。显若血管造影阴性,注意最初上出
15、血的模式很重要。显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。指征。重复血管造影应遵循选择性原则,如第重复血管造影应遵循选择性原则,如第1次造影后有或次造影后有或再出血,重复造影阳性率为再出血,重复造影阳性率为0-22%(5%)。2周后行第周后行第2次动脉造影的指征:次动脉造影的指征:1)发现血管痉挛;)发现血管痉挛;2)首次扫描显示动脉瘤样出血者;)首次扫描显示动脉瘤样出血者;3)蛛网膜下腔出血较少或较多,尤其是在后)蛛网膜下腔出血较少或较多,尤其是在后4天内天内扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。若提
16、示可能为动脉瘤性出血而检查阴性,若提示可能为动脉瘤性出血而检查阴性,则可有以下几种解释:则可有以下几种解释:1)技术原因,如倾斜投射不充分。)技术原因,如倾斜投射不充分。2)血管痉挛引起的血管变窄。)血管痉挛引起的血管变窄。3)动脉瘤颈或整个囊血栓形成。)动脉瘤颈或整个囊血栓形成。4)邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也)邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨可妨 碍其显影,特别是前交通动脉的动碍其显影,特别是前交通动脉的动脉瘤。脉瘤。5)动脉瘤太小,在破裂时被破坏。)动脉瘤太小,在破裂时被破坏。对直径对直径3-15的动脉瘤检出率可达的动脉瘤检出率可达84100%,但显示动脉瘤颈,但显示动脉瘤颈部和穿通
17、支动脉不如;对发现血管畸形很有帮助,但因其部和穿通支动脉不如;对发现血管畸形很有帮助,但因其空间分辨率较差,远不能取代。最近研究表明,每例患者空间分辨率较差,远不能取代。最近研究表明,每例患者至少发现至少发现1个动脉瘤的敏感性为个动脉瘤的敏感性为69100%,而检测所有动脉,而检测所有动脉瘤的敏感性为瘤的敏感性为7097%,特异性为,特异性为75100%。敏感性为敏感性为8598%,与的敏感性相同。具有微侵袭性。静脉,与的敏感性相同。具有微侵袭性。静脉增强检查危险:对比剂过敏;肾功能不全,脱水和糖尿病增强检查危险:对比剂过敏;肾功能不全,脱水和糖尿病等。等。对检查禁忌症的患者,例如装有心脏起搏
18、器、颅内强磁性对检查禁忌症的患者,例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋检查。银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋检查。【诊断】【诊断】突然发病,有剧烈头痛、恶心、呕吐突然发病,有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者,无局灶性和脑膜刺激征阳性的患者,无局灶性神经缺损体征,伴或不伴有意识障碍,神经缺损体征,伴或不伴有意识障碍,可诊断本病;如呈均匀一致血性,压可诊断本病;如呈均匀一致血性,压力增高,眼底检查发现玻璃体膜下出力增高,眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。应常规进行检查证血则可临床确诊。应常规进行检查证实临床诊断,并进行病因学诊断。实临床诊断,并进行
19、病因学诊断。以下为容易引起临床医师误诊的情况,希望引起高度重视:以下为容易引起临床医师误诊的情况,希望引起高度重视:1)头痛:中青年发生率)头痛:中青年发生率90%以上,老年以上,老年/儿童仅约儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛脉窦有关的头痛2)呕吐:)呕吐:70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显,特动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显,特别是伴有低热,则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠别是伴有低热,则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。炎等。3)意识改变或精神症状:)意识改变或精神症状:12%的患者表现
20、早期精神错乱。的患者表现早期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安,而且病史不确切,可误诊若病人意识模糊、焦虑不安,而且病史不确切,可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。4)颈腰痛:如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节)颈腰痛:如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎;出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。炎;出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。5)脑外伤:有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的病人,)脑外伤:有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的病人,诊断不明的几率更高。显示的出血可错误地归因于外诊断不明的几率更高。显示的出血可错误地归因于外伤,也是常见的误诊
21、原因。伤,也是常见的误诊原因。6)高血压:有些病人患高血压,伴或不伴有意识障碍,)高血压:有些病人患高血压,伴或不伴有意识障碍,如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。7)心脏损害:高达)心脏损害:高达91病人有心律失常,心电图酷似心病人有心律失常,心电图酷似心肌缺血或心肌梗死,而易误诊为原发性心肌病。肌缺血或心肌梗死,而易误诊为原发性心肌病。8)癫痫:约)癫痫:约616%的患者在动脉瘤性发病时有癫痫发作。的患者在动脉瘤性发病时有癫痫发作。大多数年龄大于大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因,岁的新发癫痫患者可能有其他病因,但如果癫痫发作后
22、的头痛非常剧烈,仍应考虑到。但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈,仍应考虑到。【治疗】【治疗】原则是控制继续出血、防治、去除病因和防止复原则是控制继续出血、防治、去除病因和防止复发。发。(一)内科处理(一)内科处理1.安静卧床安静卧床2.对症处理对症处理(1)降颅内压:)降颅内压:(2)调控血压:)调控血压:(3)镇痛、镇静、镇吐:)镇痛、镇静、镇吐:(4)控制精神症状:)控制精神症状:(5)抗抽搐:)抗抽搐:(6)纠正低血钠:)纠正低血钠:3.防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用4.防治防治 5.脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法 (二)手术治疗(二)手术治疗【预后】【预后】表表3预后不良的预测因素
23、预后不良的预测因素临床临床 诊断性检查诊断性检查入院时意识水平(昏迷入院时意识水平(昏迷7111%)低钠血症或低血低钠血症或低血压压的间隔时间(小于的间隔时间(小于3d)扫描异常扫描异常年龄(大于年龄(大于65)弥漫性蛛网弥漫性蛛网膜下腔积血膜下腔积血性别(女性)性别(女性)脑内或脑室脑内或脑室内积血内积血有过出血或没有认识到警觉性渗漏有过出血或没有认识到警觉性渗漏 占位效应占位效应(5223%)脑积水脑积水入院时有局限性神经体征入院时有局限性神经体征 再出血再出血伴有严重的共存性疾病如高血压伴有严重的共存性疾病如高血压 血管造影有血管造影有 示血流速度增示血流速度增快快 的动脉瘤的动脉瘤 巨
24、 大巨 大动脉瘤动脉瘤 第二部分第二部分 蛛网膜下腔出血后再出血蛛网膜下腔出血后再出血【病因病理】【病因病理】机制:机制:首次出血后首次出血后7-14d内纤溶酶的活性增内纤溶酶的活性增高,而此时破裂口处动脉管壁的修高,而此时破裂口处动脉管壁的修复尚未完成;复尚未完成;动脉瘤的反复破裂出血及渗血所致,动脉瘤的反复破裂出血及渗血所致,特别是合并高血压的患者,如果血特别是合并高血压的患者,如果血压控制不良则高血压成为再出血的压控制不良则高血压成为再出血的诱因。诱因。诱因:诱因:剧烈头痛,休息不好,焦虑症状,剧烈头痛,休息不好,焦虑症状,血压波动;血压波动;过早下床活动;过早下床活动;用力排便及咳嗽时
25、。用力排便及咳嗽时。另外,血小板另外,血小板/凝血酶凝血酶-抗凝血抗凝血酶酶【临床表现】【临床表现】临床特点:经治疗后在病情较稳定时,临床特点:经治疗后在病情较稳定时,突然出现剧烈头痛,呕吐,烦躁不安等突然出现剧烈头痛,呕吐,烦躁不安等颅内压增高表现,神经功能状态迅速改颅内压增高表现,神经功能状态迅速改变,包括出现意识障碍或意识障碍加重,变,包括出现意识障碍或意识障碍加重,伸性痉挛或姿势是重要的早期体征。伸性痉挛或姿势是重要的早期体征。眼底出血加重,甚至出现乳头水肿。同眼底出血加重,甚至出现乳头水肿。同时,又出现明显的颈硬及脑膜刺激征阳时,又出现明显的颈硬及脑膜刺激征阳性。性。急性期发生急性期
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