止血与凝血障碍检课件.ppt

1、生理状态下l 血管中流动的血液为什么不凝固？l 破损的血管为什么能止血？l 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血 抗凝 血栓 出血2021/3/121作为一个临床医生v 如何正确选择实验室检查项目v 如何判断检验结果v首先应弄清正常的凝血与抗凝机制2021/3/122凝血与抗凝机制的病理生理基础v正常止血机能v两个方面：凝血机制v 抗凝机制v四个因素：血管壁v 血小板v 凝血系统v 抗凝与纤溶系统2021/3/123一、血管壁的止血与抗凝作用v（一）血管壁的止血作用v1.血管壁的完整性 是防止出血的重要保证v血管内皮细胞之间与内皮下v 胶原v 与Vitc有关v血小板参与血管壁的完整性和维

2、持通透性2021/3/1242.血管内皮下层v良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性v健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性v带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程2021/3/125血管壁完整性破坏的出现机制v当Vitc缺乏或Plt减少时，血管壁抵抗力下降v v 内皮细胞间隙增大v v 脆性、通透性增加v v RBC与血液成分外溢v v 出血2021/3/126当血管壁受损后v.神经反射 官腔收缩 血流变慢v 出血 /停止v.内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附v.释放F 启动外源性凝血途径v 促进血小板粘附v.暴露内皮下胶原 启动内源性凝血途径2021/3/127（二）正常血管壁抗血栓形成能力v血管

3、内皮细胞合成v前列环素（PGI2）扩张血管、抑制plt功能v纤溶酶激活物（PA）激活纤溶酶、清除小凝块v血栓调节素（TM）参与蛋白C系统的抗凝作用2021/3/128二、血小板在止血机能中的作用v血小板来自骨髓成熟的巨核细胞v（一）静态下血小板形态v 蛋白质 glycoprotein GPv 如：GPa b a v包膜 代谢产生花生四烯酸、血栓烷 v (TXA2)、血小板活化因子等v 磷脂v 提供催化表面（PF3)v 2021/3/129（二）血小板功能v1.粘附功能：指血小板具有粘附于血管内皮下胶原与其他异物表面的能力v 需要物质vGPb-vvWFv型胶原v纤维结合蛋白（Fn)2021/3/

4、12102.聚集功能v指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性。v参加因素vGPb/av纤维蛋白原v钙离子v聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸2021/3/1211粘附与聚集的结果v v v 暂时止血血小板大量聚集、粘附于血管破损形成白色血栓暂时止血2021/3/12123.释放功能v指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应v a颗粒 致密颗粒 溶酶体v与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关2021/3/12134.血块收缩功能v血凝块 血小板 纤维蛋白网v 血栓收缩蛋白 收缩v 血清被挤出v 血块缩小加固2021/3/1

5、214血小板止血功能（小结）v维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性v粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓v释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩v促进凝血过程v血块收缩，形成稳固血栓2021/3/1215三、凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）v第一阶段：凝血酶原激活物形成v第二阶段：凝血酶形成v第三阶段：纤维蛋白形成2021/3/1216l目前公认的凝血因子共14个，按罗马命名的有12个，尚有高分子量激肽原（HMWK)，激肽释放酶原（PK)l大多数由肝脏产生，其中、合成依赖

6、于VitK，称VitK依赖因子l正常情况下，所以因子都处于无活性状态2021/3/1217血栓与止血性疾病 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 出血性疾病 凝血因子质与量异常 抗凝与纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素 静脉血栓 动脉血栓 血栓性疾病 血栓闭塞性脉管炎 缺血性脑血管病 易栓症2021/3/1218出血性疾病的定义v出血性疾病是指由于各种原因导致机体止血、血液凝固活性减弱或纤溶活性增强，引起自发或轻微外伤后出血难止为主要表现的一类疾病。2021/3/1219出血性疾病的原因1.血管异常v 血管壁异常（vWD)v 血管炎性病变v 感染性毒素2.血小板数量与质量异常v

7、生成减少（AA、AL）v破坏过多（ITP、DIC)v功能缺陷（Glanzmann病、BSS）2021/3/1220出血性疾病的原因3.凝血因子的质与量异常v先天性单一凝血因子缺乏（血友病）v获得凝血因子缺陷（凝血因子抑制物）4.抗凝物质增多v生理性抗凝物质增多（AT、PC）v病理性抗凝物质增多（LA）5.纤溶亢进v原发性纤溶亢进v继发性纤溶亢进（DIC）6.复合因素2021/3/1221血栓与止血实验室所涉与的主要诊断内容v 抗凝与纤溶的调节v v v v v 止血与凝血调节 v 出血血栓血管与内皮血小板血液凝固系统抗凝系统纤溶系统血流变学2021/3/1222血栓与止血的实验室常规筛查试验v

8、血管壁与内皮细胞功能筛检 BTv血小板数量和质量筛检 PLT、BT、CRTv凝血系统筛检 PT、APTT、TTv病理性抗凝物质筛检 TT及纠正试验 ATPP及纠正试验 纤溶亢进筛检 3P、FDP、D-Dimer2021/3/1223常见出血性疾病的筛选试验结果分析主要疾病PLTTBTPTAPTT血管性紫癜正常正常或延长正常正常血小板减少症减少延长正常正常血小板功能异常性疾病正常延长正常正常血管性血友病正常延长正常延长内源性途径凝血异常正常正常正常延长外源性途径凝血异常正常正常延长正常多源或工同途径凝血异常正常正常延长延长DIC减少延长延长延长2021/3/1224出血性疾病的实验室筛检v1、一

9、期止血缺陷的筛检：病史体格检查（BT）、PLT 一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能的缺陷，主要是由于毛细血管壁通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。临床上称为毛细血管-血小板型出血。2021/3/1225一期止血缺陷筛检试验的应用 临床病史与体征（BT延长）血小板计数 减少 正常 增多 原发性 遗传性 原发性 继发性 获得性 反应性 遗传性 遗传性 获得性 获得性血小板减少血小板功能缺陷某些凝血因子缺陷血小板增多血管性血友病低（无）纤维蛋白原症2021/3/1226一期止血障碍的实验诊断 减少 正常 延长 增大 轻度增大/正常 GT Vwf:Ag 多聚体分析 继发性

10、血 二项聚集波缺如 因子试验 减少 增多伴成熟障碍 先天性无巨核 ITP 服用阿司匹林 vWD 细胞性再障 皮亢 血小板释放障碍 骨髓衰竭 无纤维蛋白血症血小板计数出血时间测定外周血涂片血小板形态血小板聚集试验骨髓检查巨核细胞vWF:Ag多聚体分析瑞氏托霉素辅因子试验2021/3/1227血小板减少疾病的诊断思路 血小板减少经血涂片证实（排除假性血小板减少）是否存在血小板减少的病因（近期接受化疗、放疗、脾脏肿大、血液稀释）是不需要进一步实验室检查否骨髓涂片检查观察巨核细胞巨核系增生减低；AA等巨核系正常或增加观察其他细胞系正常异常外周血血小板破坏增加：DIC、TTP、药物、SLE原发性ITP2

11、021/3/1228出血性疾病的实验室筛检2、二期止血缺陷的筛检：PT、APTT、TT、FIB 二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或体内产生病理性抗凝物质所致出血，临床上称为凝血障碍-抗凝物质型出血。2021/3/1229二期止血异常的实验诊断 部分凝血活酶时间（APTT)凝血酶原时间（PT)APTT延长 PT延长 APTT、PT延长F F、F 测定 F 测定 FII、FV、FX 纤维蛋白原缺乏F F 正常 FII缺乏 凝血酶时间HA HB FXI测定 正常 异常 FII、FV、FX减少 纤维蛋白原测定 F 正常 异常 F缺乏症 异常纤维蛋白原血症

12、低纤维蛋白原血症 2021/3/1230凝血障碍性疾病的筛检检测项目 临床意义与检查结果 内源性凝血活 外源性凝血活 凝血酶 Fg形成障碍 酶形成障碍 酶形成障碍 形成障碍 或异常抗凝物增多APTT 延长 正常 延长 延长PT 正常 延长 延长 延长TT 正常 正常 正常 延长异常抗凝物质增多不能纠正，其他可纠正纠正试剂：正常血浆、吸附血浆、正常血清 2021/3/1231凝血因子缺乏和抗凝物质存在的筛检 PT和APTT与其纠正试验可被正常混合血浆1:1立即纠正且37孵育后测定不延长不能立即纠正，或37孵育后测定较立即测定延长不能立即纠正，且37孵育1小时后测定较立即测定不延长凝血因子缺乏特异

13、性抗体存在有非特异性抗凝物质存在2021/3/1232肝素类抗凝物质存在的筛检TT与鱼精蛋白或甲胺蓝纠正试验可纠正为肝素类抗凝物质存在2021/3/1233Hct对枸橼酸钠抗凝血浆的影响 血栓止血检测要求的抗凝剂与血液的比例多为1:9，但血细胞比积可引起血浆与抗凝剂比例间的变化。（当HCT大于55%时要调整抗凝剂的用量）体积（抗凝剂）=1.85103（100Hct%)体积（血样）2021/3/1234凝血因子检测的质量保证 异常结果的确认：本实验室在进行凝血因子的检测时，如获得的结果为降低（小于60%）均要求进行1:20和1:40稀释后再进行凝血因子检测，以判断是否有抗凝物质对检测的干扰。如有

14、干扰应在报告中备注，并结果报告为凝血因子活性至少为检测的最高值。2021/3/1235出血性疾病的实验室筛检3、纤溶活性亢进的筛检：FDP、D-D 纤溶亢进是指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶异常降解所引起的出血。2021/3/1236纤溶活性亢进筛检试验的应用FDP(N)D-D(N)FDP(N)D-D(P)FDP(P)D-D(N)FDP(P)D-D(P)纤溶活性正常血栓自发性溶解（理论）继发性纤溶溶栓治疗原发性纤溶2021/3/1237DIC实验室分析路径图 PT、APTT均真性延长明确的肝病史F：C正常/增高D二聚体正常血小板数量正常优球蛋白溶解时间缩短，D二聚体正常/轻度增加肝脏疾病

15、肝脏疾病病人是否有引起DIC的可能疾病1、败血症或严重感染2、外伤（如多发性外伤、神经外伤、脂肪栓塞）3、器官受损（如严重胰腺炎）4、恶性肿瘤（实体肿瘤、骨髓增生或淋巴组织增生的恶性肿瘤）5、产科问题（如羊水栓塞、胎盘早剥）6、血管问题（如卡梅式综合征、大血管动脉瘤）7、严重的肝衰竭8、严重的毒性或免疫反应（如蛇咬伤、输血反应、移植排斥）否是停止血小板、PT、FIB、D二聚体或FDP计算积分：1.血小板（100=0，100=1，50=2)2.PT（延长3秒=0，6秒=1，,6秒=2）3.FIB(1g/L=0,1g/L=1)4.D-D/FDP(不增加=0，中度增加=1，明显增加=2）5DIC不明显，1-2天后复查5DIC每天复查积分2021/3/1238出血性疾病的实验室诊断 出血性疾病主要包括血管性因素所致出血（过敏性紫癜）、vWD、血小板量异常（ITP、STP)和功能缺陷（GT、BSS)、遗传性凝血因子缺陷（血友病）、获得性凝血因子异常（肝病）、继发性纤溶（DIC）与原发性纤溶（原纤症）等。其诊断实验的选择应紧密结合临床，要有目的选用，同时实验应由简单到复杂。2021/3/1239谢谢大家！2021/3/1240