凝血与抗凝血平衡紊乱-课件.ppt

1、概述概述血液血液(血管内)(血管外)(正常正常)(异常异常)凝固止血不凝循环凝固(血栓性疾病血栓性疾病)DIC不凝(血友病血友病)出血消耗性凝血障碍概述概述编号编号同义名同义名因子因子纤维蛋白原（纤维蛋白原（fibrinogen）因子因子凝血酶原凝血酶原(prothrombin)因子因子组织凝血激素组织凝血激素(tissue thromboplastin)因子因子Ca2+因子因子前加速素前加速素(proaccelerin)因子因子前转变素前转变素(proconvertin)（一）凝血系统及其功能（一）凝血系统及其功能第一节第一节 凝血系统功能异常凝血系统功能异常（一）凝血系统及其功能（一）凝血

2、系统及其功能编号编号同义名同义名因子因子抗血友病因子抗血友病因子(antihemophilic factor,AHF)因子因子血浆凝血激酶血浆凝血激酶(plasma thromboplastin component,PTC)因子因子Stuart-Prower因子因子因子因子血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质(plasma thromboplastin antecedent,PTA)因子因子接触因子接触因子(contact factor)因子因子 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizing factor)血液凝固系统 凝血机制凝血机制a胶原胶原f激肽释放酶原激肽释放酶原

3、激肽释放酶激肽释放酶aCa 2+a-Ca 2+-血小板磷脂血小板磷脂a-Ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内内源源性性凝凝血血系系统统组织损伤释放组织损伤释放组织因子组织因子 Ca 2+-Ca 2+血小板磷脂血小板磷脂外外源源性性凝凝血血系系统统纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体Ca 2+Ca 2+可溶性纤维蛋白多聚体可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白纤维蛋白)a或aaCa 2+血液凝固过程血液凝固过程凝血因子的异常凝血因子的异常与凝血因子异常相关的疾病与凝血因子异常相关的疾病欧洲皇室血友病遗传图欧洲皇室血友病遗传图第二节第二节 抗凝系统和纤

4、溶系统功能异常抗凝系统和纤溶系统功能异常n一、一、机体的抗凝功能机体的抗凝功能n二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常抗凝系统抗凝系统细胞抗凝细胞抗凝体液抗凝体液抗凝一、一、机体的抗凝功能机体的抗凝功能单核单核巨噬细胞系统巨噬细胞系统清除促凝清除促凝物质物质(内毒素等内毒素等)清除活化的凝血因子清除活化的凝血因子(一一)细胞抗凝细胞抗凝(Anticoagulant effect of cells)丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素（抗凝血酶抗凝血酶和肝素和肝素）血栓调节蛋白血栓调节蛋白（）（）-蛋白蛋白C C（）（）系统系统组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPITFP

5、I）（二）体液抗凝（二）体液抗凝(Anticoagulant effect of humor)组织因子途径组织因子途径抑制物抑制物(TFPI)灭活凝血因子灭活凝血因子a和和a抗凝血酶抗凝血酶(AT)抑制凝血因子抑制凝血因子a a、a a及凝及凝血酶等的活性血酶等的活性TFPI TFPI 和和ATAT及肝素的抗凝作用机制及肝素的抗凝作用机制肝素肝素血栓调节蛋白血栓调节蛋白TM-TM-蛋白蛋白C C系统系统抗凝系统功能异常相关疾病抗凝系统功能异常相关疾病纤纤溶溶系系统统纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶抑制物纤溶抑制物二、纤溶系统二、纤溶系统纤溶系统作用机制纤溶系统作用机

6、制n使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅。使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅。纤维蛋纤维蛋白白原原纤维蛋白降解纤维蛋白降解产物（产物（FDPFDP）纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶FaFa、激肽释放酶、激肽释放酶组织纤溶酶原激组织纤溶酶原激活物活物tPAtPA、uPAuPA外激活途径第三节第三节 血管、血细胞的异常血管、血细胞的异常 正常内皮细胞正常内皮细胞分泌分泌抗凝纤溶抗凝纤溶物质物质抗凝作用抗凝作用内皮细胞受损内皮细胞受损分泌组织因子、分泌组织因子、凝血因子等凝血因子等促凝作用促凝作用一、血管内皮细胞在凝血抗凝中的功能一、血管内皮细胞在凝血抗凝中的功能（一）血小板在凝血中的作用（一）血小板在凝血中

7、的作用v 凝血因子和凝血酶原活化的反应场所凝血因子和凝血酶原活化的反应场所v 血小板活化释放凝血因子和血小板活化释放凝血因子和ADPADP等，促进等，促进凝血凝血v 血小板活化变形，粘附聚集，网络其它血小板活化变形，粘附聚集，网络其它血细胞形成凝血块血细胞形成凝血块二、血细胞的异常二、血细胞的异常血小板数量异常血小板数量异常 n（二）白细胞（二）白细胞溶酶体酶破坏血管；释放TNF、IL-1激活VECn（三）红细胞：（三）红细胞：ADP二、血细胞的异常二、血细胞的异常第四节弥散性血管内凝血第四节弥散性血管内凝血nDisseminated Intravascular Coagulationn概念概

8、念*由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，凝血因子凝血因子和血小板被激活和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血微血栓栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出现明显的出血、休克、器官功能障碍出血、休克、器官功能障碍和和溶血性贫血溶血性贫血等临床表现。等临床表现。DIC的概念的概念病因病因凝血因子和血小板激活凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶促凝物质入血、凝血酶微循环内广泛微血栓形成

9、微循环内广泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，继发纤溶凝血因子、血小板消耗，继发纤溶出血出血休克休克器官功能障碍器官功能障碍溶血性贫血溶血性贫血凝血功能凝血功能失常失常一、一、DIC常见原因和发病机制常见原因和发病机制n疾病类型疾病类型 发生例数发生例数 百分数百分数 n感染性疾病感染性疾病 61 32.1产科意外产科意外 34 17.9急性白血病急性白血病 29 15.3创伤手术创伤手术 18 9.5肝脏疾病 18 9.5恶性肿瘤恶性肿瘤 17 8.9其他 13 6.8 n预后预后nDICDIC死亡率死亡率50508080，病因不同，病因不同，死亡率不尽相同。死亡率不尽相同。发病机制发病机制凝

10、血和抗凝平衡破坏凝血和抗凝平衡破坏!严重组织严重组织损伤损伤外科大手术外科大手术严重创伤严重创伤产科意外产科意外恶性肿瘤恶性肿瘤实质脏器坏死实质脏器坏死组织因子组织因子释放入血释放入血TF-Ca2+-VII凝血酶凝血酶(+)(+)(一一)组织因子释放，启动凝血系统组织因子释放，启动凝血系统Tissue Factor组组 织织含含 量量（/mg）肝肝10肌肉肌肉20脑脑50肺肺50胎盘胎盘2，000蜕膜蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量不同的人体组织中组织因子的含量外源性凝血系统激活外源性凝血系统激活（二）血管内皮细胞损伤（二）血管内皮细胞损伤感染、内毒素血感染、内毒素血症、症、Ag-

11、AbAg-Ab复合复合物、持续缺血缺物、持续缺血缺氧、酸中毒氧、酸中毒ECECTFTF血小板的粘附、血小板的粘附、聚集和释放反聚集和释放反应，使凝血反应，使凝血反应加剧。应加剧。胶原胶原暴露暴露抗凝功能障碍抗凝功能障碍（三）血细胞大量破坏，血小板激活（三）血细胞大量破坏，血小板激活红细胞大量破坏红细胞大量破坏释放释放ADPADP，导致血小板粘附、聚集，导致血小板粘附、聚集白细胞的破坏和激活白细胞的破坏和激活释放组织因子样物质释放组织因子样物质血小板激活血小板激活（四）其它促凝物质入血（四）其它促凝物质入血ThrombinProthrombin羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶DI

12、CDIC的发生就是凝血系统的的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大异常启动并不断放大DIC的本质是什么？的本质是什么？二、影二、影响响DIC发生发展的因素发生发展的因素n单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损n肝功能严重障碍肝功能严重障碍 n血液高凝状态血液高凝状态n微循环障碍微循环障碍（一）单核吞噬细胞功能受损（一）单核吞噬细胞功能受损q清除促凝物质，如内毒素、含清除促凝物质，如内毒素、含TFTF的细胞碎片、的细胞碎片、Ag-Ag-AbAb复合物。复合物。q吞噬清除活化了的吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、白、纤维蛋白单体、FDPFDP和红、白细胞和

13、红、白细胞碎片等。碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损清除促凝物质及毒物功能清除促凝物质及毒物功能易发生易发生DIC全身性全身性Shwartzman反应反应小剂量内毒素小剂量内毒素24h小剂量内毒素小剂量内毒素DIC肝功能严重障碍肝功能严重障碍凝血抗凝纤溶失调凝血抗凝纤溶失调肝细胞大量坏死肝细胞大量坏死TFTF释放释放病因病因(+)(+)凝血因子凝血因子DICDIC（二）严重肝功能疾病（二）严重肝功能疾病（三）血液高凝状态（三）血液高凝状态妊娠妊娠 促凝物质促凝物质，抗凝物质，抗凝物

14、质，PAI 酸中毒酸中毒pH 凝血因子活性凝血因子活性 肝素抗凝活性肝素抗凝活性 血小板聚集性血小板聚集性 高凝高凝损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞DIC（四）微循环障碍（四）微循环障碍休克休克血管瘤血管瘤血液淤滞血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集聚集血小板粘附聚集酸中毒内皮损伤酸中毒内皮损伤低血容量低血容量肝肾功能障碍肝肾功能障碍DIC高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期继发性纤溶继发性纤溶亢进期亢进期凝血系统激活凝血系统激活微血栓形成微血栓形成凝血因子血小板消耗减少凝血因子血小板消耗减少继发纤溶继发纤溶出血出血凝血酶凝血酶FXIIa(+)纤溶系统纤溶系统三、三、DIC的分期和分型的分期和分型

15、 DIC DIC的分期的分期消耗型低凝消耗型低凝期期凝血因子，血小板因消耗凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活而减少；纤溶系统激活血液低凝血液低凝出血出血继发性纤溶继发性纤溶亢进期亢进期纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生,FDP,FDP形成形成出血明显出血明显急性型 发病急，数小时或1-2天,促凝代偿,以休克和出血为主，见于严重感染、严重创伤等亚急性型 数天、数周内发病,部分代偿慢性型 起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期 表现器官障碍分型分型根据时间分类四四、DIC的功能代谢变化的功能代谢变化n出血出血n器官功能障碍器官功能障碍n休克休克n贫血贫血（一）出血n广泛、多个

16、部位出血，广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；不能用原发疾病解释；n常伴有常伴有DICDIC的其它临床的其它临床表现，如休克等；表现，如休克等；n常规的止血药无效。常规的止血药无效。凝血物质消耗而减少凝血物质消耗而减少纤溶系统的激活纤溶系统的激活FDP的形成的形成代偿不足代偿不足凝血、激肽系统的激活凝血、激肽系统的激活内皮细胞激活损伤释放内皮细胞激活损伤释放PA富含富含PA的器官缺血坏死的器官缺血坏死纤溶酶纤溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)DIC出血的发生机制出血的发生机制FDP（fibrin degradation product)的抗凝作用的抗凝作用1.X1.X、Y

17、Y、D D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合2.Y2.Y、E E片段抗凝血酶片段抗凝血酶3.3.大部分大部分FDPFDP均抑制血小板的粘附聚集释放均抑制血小板的粘附聚集释放FDPFDP的检测：的检测：3P3P试验试验 D-D-二聚体检查：反映继发纤溶二聚体检查：反映继发纤溶（二）器官功能障碍n DICDIC时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于微血微血栓栓形成！形成！n累及脏器不同，可有不同的临床表累及脏器不同，可有不同的临床表现现器官功能障碍器官功能障碍Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehans syndrome（三）休克

18、n回心血量减少回心血量减少n心输出量降低心输出量降低n外周血管阻力降低外周血管阻力降低引起休克机制引起休克机制广泛微血栓形成广泛微血栓形成回心血量严重不足回心血量严重不足广泛出血广泛出血有效循环有效循环血量血量心肌受损心肌受损心功能障碍心功能障碍心输出量心输出量 激肽激肽扩血管扩血管C3a、C5a促组胺释放促组胺释放外周阻力外周阻力 FDP加重了微血管扩张及通透性升高加重了微血管扩张及通透性升高休休克克（四）贫血nmicroangiopathic hemolytic anemiamicroangiopathic hemolytic anemianDICDIC病人可伴有病人可伴有溶血性贫血溶血性

19、贫血，外周血涂片中发现外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyteschistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。微血管病性溶血性贫血。RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）DIC血象血象

20、（裂体细胞）（裂体细胞）病例分析病例分析 患者，女，患者，女，2929岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊娠8 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压 80/50mmHg80/50mmHg，脉搏，脉搏9595次次/分、细速；尿少。分、细速；尿少。实验室检查：实验室检查：Hb70g/LHb70g/L（110150110150），），RBC2.7RBC2.7 10101212/L/L（3.55.0 3.55.0 121

21、2/L/L），外周血见裂体细胞；），外周血见裂体细胞；血小板血小板85 85 10109 9/L L（100300 100300 10109 9/L/L），），纤维蛋白原纤维蛋白原1.781.78g/Lg/L（24g/L24g/L）；）；凝血酶凝血酶原时间原时间20.920.9秒秒（12141214），鱼精蛋白副凝试验（），鱼精蛋白副凝试验（3P3P试验）阳性试验）阳性（阴性）。尿蛋白（阴性）。尿蛋白+，RBC+RBC+。4h4h后复查血小板后复查血小板75 75 10109 9/L/L，纤，纤维蛋白原维蛋白原1.6g/L1.6g/L。五、五、DIC防治的病理生理基础防治的病理生理基础1、防治原发病、防治原发病2、改善微循环、改善微循环3、重建凝血和纤溶间的动态平衡、重建凝血和纤溶间的动态平衡n 肝素、ATIII 目的要求n掌握凝血、抗凝、纤溶系统及其掌握凝血、抗凝、纤溶系统及其功能。功能。n掌握掌握DICDIC的概念、原因与机制及的概念、原因与机制及DICDIC时的功能代谢改变。时的功能代谢改变。n熟悉熟悉DICDIC的诱发因素、的诱发因素、DICDIC的发生的发生发展过程。发展过程。n了解了解DICDIC的处理原则。的处理原则。填 空 题 单 选 题谢谢！