内科学(八年制第二版)上消化道出血课件.ppt

1、上消化道出血上消化道出血 航空工业襄阳医院航空工业襄阳医院内一科内一科王培王培概概 念念上消化道出血上消化道出血 韧带以上的消化道，包括食道、胃、韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的吻合口及空肠病变胃空肠吻合术后的吻合口及空肠病变出血。常表现为急性大出血。出血。常表现为急性大出血。上消化道大出血上消化道大出血 短期内失血量超过和（或）循环血短期内失血量超过和（或）循环血容量的。容量的。病病 因因一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病二、门脉高压引起的食道胃底曲张静脉二、门脉高压引起的食道胃底曲张静脉破裂或门脉高压性胃病破裂或

2、门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病四、全身性疾病四、全身性疾病病病 因因一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病.食管疾病食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管损伤：食管损伤：物理性物理性食管贲门黏膜撕裂（）综合症、食管贲门黏膜撕裂（）综合症、器械、异物、放射等器械、异物、放射等化学性化学性强酸、强碱、其他化学剂强酸、强碱、其他化学剂病病 因因.胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病酸相关：、综合征、吻合口病变酸相关：、综合征、吻合口病变肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围

3、癌、残胃巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌癌炎症：炎症：息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎性十二指肠炎病病 因因 血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂（病）下恒径动脉破裂（病）组织形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、组织形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝胃扭转、膈裂孔疝其他：钩虫、血吸虫、病、结核、嗜酸性其他：钩虫、血吸虫、病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺炎胃肠炎、异位胰腺炎二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病破裂或门脉高压性胃病三、上消化

4、道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 .胆道出血胆道出血结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症炎症 .胰腺疾病胰腺疾病炎症、脓肿、肿瘤炎症、脓肿、肿瘤 .动脉瘤破入食管、胃和十二指肠动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 .纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管病病 因因四、全身性疾病四、全身性疾病.血管性疾病血管性疾病过敏性紫癜、遗传性过敏性紫癜、遗传性 出血出血性毛细血管扩张（病）、弹性假黄瘤性毛细血管扩张（病）、弹性假黄瘤（）、动脉硬化等）、动脉硬化等.血液病血液病血友病、血小板减少性紫癜、血友病、血小板减少性紫癜、白血病、白血病、病病 因因.尿毒症尿毒症.结

5、缔组织病结缔组织病结节性多动脉炎、其他血结节性多动脉炎、其他血管炎等管炎等.急性感染急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病流行性出血热、钩端螺旋体病.应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤病病 因因临床表现的轻重取决于出血的速度和量临床表现的轻重取决于出血的速度和量一、呕血与黑便一、呕血与黑便二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、贫血三、贫血四、发热四、发热五、氮质血症五、氮质血症临床表现临床表现一、呕血与黑便一、呕血与黑便 特征性表现特征性表现.呕血呕血呕血多棕褐色咖啡样呕血多棕褐色咖啡样血液经胃酸作用血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。形成正铁血红素所致。量大可呈鲜红或血块。量大可呈鲜红

6、或血块。出血部位在幽门以上者常伴呕血，但量出血部位在幽门以上者常伴呕血，但量少速度慢可无；反之，量达速度快的少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。幽门以下的出血也可出现呕血。临床表现临床表现.黑便黑便大便呈柏油样，粘稠而发亮大便呈柏油样，粘稠而发亮 的铁经肠内硫的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。化物作用形成硫化铁所致。量大可呈暗红色。量大可呈暗红色。临床表现临床表现二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭贫血贫血 头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。低。休克休克 烦躁不安或神

7、志不清，面色苍白、四烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。下降肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。下降（收缩压（收缩压）、脉压差小（）、脉压差小（）、）、心率加快（次）、尿量减少。心率加快（次）、尿量减少。临床表现临床表现三、血象变化三、血象变化血象检查不能作为早期诊断和病情观察血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据的依据贫血在后才出现，其程度取决于失血量、贫血在后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。况。一般为正细胞正色素性，可暂时出现大一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血细胞性贫血临床表现临床表现三、血象变化

8、三、血象变化网织红（）出血后升高，高达，以后渐网织红（）出血后升高，高达，以后渐降至正常降至正常持续增高提示继续出血。持续增高提示继续出血。出血后升达出血后升达，恢复正常，恢复正常临床表现临床表现四、发热四、发热内出现低热、一般内出现低热、一般，持续降至正常，持续降至正常可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关有关临床表现临床表现五、氮质血症五、氮质血症肠性氮质血症：出血后数小时上升，达肠性氮质血症：出血后数小时上升，达高峰，一般高峰，一般，降至正常。血中蛋白，降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收

9、所致质在肠道消化吸收所致肾性氮质血症：出血停止、血容量已纠肾性氮质血症：出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭竭若肾功正常仍持续增高，提示继续出血若肾功正常仍持续增高，提示继续出血或再出血或再出血临床表现临床表现一、诊断的确立一、诊断的确立二、出血量的估计二、出血量的估计三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断诊诊 断断一、诊断的确立一、诊断的确立.诊断依据：诊断依据：呕血、黑便和失血性周围循环衰竭表现；呕血、黑便和失血性周围循环衰竭表现；呕吐物和粪便隐血试验强阳性；呕吐物和粪便隐血试验强阳性；、下降。、下

10、降。诊诊 断断.消化道以外的出血因素：消化道以外的出血因素：呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药物等呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药物等.与下消化道出血相鉴别：与下消化道出血相鉴别：呕血、黑便，血便呕血、黑便，血便量大亦可出现暗红色甚至鲜红色血便量大亦可出现暗红色甚至鲜红色血便高位停留时间长可出现黑便高位停留时间长可出现黑便诊诊 断断二、出血量的估计二、出血量的估计最有价值的标准是血容量减少导致的周最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现围循环衰竭的临床表现粪便阳性：粪便阳性：黑便：黑便：呕血：胃内潴留呕血：胃内潴留诊诊 断断出现全身症状：出现全身症状：周围循环衰竭：周围循环衰竭：休克状

11、态：休克状态：，伴面色苍白、四肢湿，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清冷、烦躁不安或神志不清紧急输血：平改坐血压下降、心率加快紧急输血：平改坐血压下降、心率加快次分次分诊诊 断断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断黑便不能作为继续出血的指标（积血排黑便不能作为继续出血的指标（积血排尽）尽）出血后以上未再出血，再出血的可能性出血后以上未再出血，再出血的可能性较小较小诊诊 断断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断下列情况出血的可能性较大下列情况出血的可能性较大多次大出血史多次大出血史本次量大本次量大内反复大出血内反复大出血食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血有高血压或明显动脉硬化

12、者有高血压或明显动脉硬化者诊诊 断断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断下列情况考虑继续出血或再出血下列情况考虑继续出血或再出血呕血及黑便次数增多，大便稀薄或暗红、呕血及黑便次数增多，大便稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣音亢进；呕血鲜红，肠鸣音亢进；积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；暂时好转又恶化；经快速补液输血中心静脉压不稳；经快速补液输血中心静脉压不稳；、继续下降，持续上升；、继续下降，持续上升；在补液与尿量足够的情况下，持续或再在补液与尿量足够的情况下，持续或再次升高。次升高。诊诊 断断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断.既往史、症状

13、和体征提供线索既往史、症状和体征提供线索：慢性、周期性、节律性上腹痛：慢性、周期性、节律性上腹痛：服用或应激状态者：服用或应激状态者肝硬化：病毒性肝炎、血吸虫或酗酒史肝硬化：病毒性肝炎、血吸虫或酗酒史消化道肿瘤：中年以上，近期出现腹痛消化道肿瘤：中年以上，近期出现腹痛伴厌食、明显消瘦者伴厌食、明显消瘦者贲门撕裂症：发病前有剧烈呕吐者贲门撕裂症：发病前有剧烈呕吐者诊诊 断断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断.确诊原因和部位靠器械确诊原因和部位靠器械常规实验室检查常规实验室检查急诊胃镜检查急诊胃镜检查出血后内进行。先纠出血后内进行。先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有正休克、补充血容量、纠正贫血

14、、有备而查。备而查。线钡餐：出血停止、稳定数天后。线钡餐：出血停止、稳定数天后。其他：选择性肠系膜血管造影、核素其他：选择性肠系膜血管造影、核素诊诊 断断抗休克、迅速补充血容量放在首位抗休克、迅速补充血容量放在首位一、一般紧急措施一、一般紧急措施二、积极补充血容量二、积极补充血容量三、止血措施三、止血措施治治 疗疗一、一般急救措施一、一般急救措施.三保持：静脉通路、呼吸道、镇静三保持：静脉通路、呼吸道、镇静.血型、交叉配血血型、交叉配血.严密监测生命体征：心率、血压、呼严密监测生命体征：心率、血压、呼吸、尿量、神志变化（心电监吸、尿量、神志变化（心电监 护、吸护、吸氧、）氧、）.定期复查、定期

15、复查、.禁食水禁食水.抗生素：短期使用抗生素，可以预防抗生素：短期使用抗生素，可以预防出血后感染，提高止血率，降低死亡出血后感染，提高止血率，降低死亡率。率。治治 疗疗二、积极补充血容量二、积极补充血容量改善失血性周围循环衰竭的关键是足量改善失血性周围循环衰竭的关键是足量输血输血尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标等待输血期间：先输平衡液或糖盐水等待输血期间：先输平衡液或糖盐水如遇血源缺乏，可先用血浆代用品替代如遇血源缺乏，可先用血浆代用品替代输血（羟乙基淀粉氯化钠、右旋糖酐）输血（羟乙基淀粉氯化钠、右旋糖酐）治治 疗疗 紧急输血指征紧急输血指征改变体位出现晕厥

16、、血压下降、心率加改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快快和（或）基础压下降和（或）基础压下降和（或）和（或）注意避免因输血、输液过快、过多而引注意避免因输血、输液过快、过多而引起的急性心衰、肺水肿起的急性心衰、肺水肿治治 疗疗三、止血措施三、止血措施.食道、胃底静脉曲张破裂大出血食道、胃底静脉曲张破裂大出血血管活性药物血管活性药物生长抑素（）生长抑素（）垂体后叶素（）垂体后叶素（）三腔两囊管压迫：压迫时间最长不应超三腔两囊管压迫：压迫时间最长不应超过过 内镜：硬化和套扎内镜：硬化和套扎外科和介入（）外科和介入（）治治 疗疗三、止血措施三、止血措施.急性非静脉曲张性出血急性非静脉曲张性出血抑制胃

17、酸分泌（抑制胃酸分泌（,）血小板和血浆凝血功）血小板和血浆凝血功能所诱导的止血作用需在时才能有能所诱导的止血作用需在时才能有效发挥，效发挥，时，新形成的凝血块迅速时，新形成的凝血块迅速消化消化内镜：止血夹、内镜：止血夹、激光、热探头、高频电激光、热探头、高频电灼、微波和药物灼、微波和药物手术手术介入栓塞治疗介入栓塞治疗治治 疗疗处理流程处理流程上消化道出血上消化道出血出血量大出血量大急诊内镜检查急诊内镜检查食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张内镜下治疗内镜下治疗预防：预防：内镜下内镜下套扎套扎受体阻受体阻滞剂滞剂内镜下内镜下治疗或治疗或手术手术出血量小出血量小内镜检查或造影内镜检查或造影或经验治疗或经验治疗其他病变其他病变溃疡溃疡内镜下内镜下治疗治疗非内镜非内镜下治疗下治疗内镜治内镜治疗或手疗或手术术药物治药物治疗疗内镜下内镜下治疗治疗非内镜非内镜下治疗下治疗内镜治内镜治疗或手疗或手术术药物治药物治疗疗有肝病征象者，静脉给有肝病征象者，静脉给予生长抑素或垂体后叶予生长抑素或垂体后叶素素降门脉压力药降门脉压力药物物无再出血无再出血再出血再出血活动性出血活动性出血无活动性出血无活动性出血无再出血无再出血再出血再出血活动性出血活动性出血无活动性出血无活动性出血无再出血无再出血再出血再出血谢谢！谢谢！