下肢深静脉血栓形成的防治指南参考课件.ppt

1、下肢深静脉血栓防治指南下肢深静脉血栓防治指南内三科内三科 黄岸湖黄岸湖1 2022-11-15了解深静脉血栓形成的治疗2 2了解深静脉血栓形成的相关概念与基础知识1 1掌握预防DVT的护理干预措施 3 3主主 要要 内内 容容 2 2022-11-15深静脉血栓形成相关概念深静脉血栓形成相关概念深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）：）：指血液在深静脉血管腔内有异指血液在深静脉血管腔内有异常凝结阻塞静脉腔而导致的静脉常凝结阻塞静脉腔而导致的静脉回流障碍。回流障碍。肺动脉栓塞（肺动脉栓塞（PE):PE):或称肺栓塞，或称肺栓塞，是指身体其他部位的栓子通过血是指身体其他部位的栓子通过血流进

2、入肺动脉主干。流进入肺动脉主干。参考文献：张福先，王深明.静脉血栓栓塞症的诊断与治疗.人民卫生出版社 参考文献：甘辉立.肺动脉栓塞学.人民军医出版社，2015年1月第1版.3 2022-11-15 西方国家大量研究证实下肢西方国家大量研究证实下肢DVTDVT发病率发病率颇高，为颇高，为48/1048/10万万美国一年约有美国一年约有3030万万-60-60万人住院与万人住院与DVTDVT及及PEPE有关，且每年有多达有关，且每年有多达5 5万人死于万人死于PEPE DVTDVT是肺栓塞（是肺栓塞（PEPE）的最重要危险因素，）的最重要危险因素，80%-90%80%-90%肺栓塞栓子来源于下肢深

3、静脉血栓肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓形成。形成。相关的文献20082008年年3 3月，中华医学会外科学分会血管月，中华医学会外科学分会血管外科学组发布第一版深静脉形成诊治指南外科学组发布第一版深静脉形成诊治指南4 2022-11-15一、概念：一、概念：深静脉血栓形成深静脉血栓形成一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念静脉血栓静脉血栓栓塞症栓塞症（VETVET）是指血液在静脉内不正常地凝结，是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多以下肢深静脉为多 深静脉血深静脉血栓塞

4、形成栓塞形成DVTDVT是指血液在深静脉内不正常地凝是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多脉，以下肢深静脉为多 肺运动血肺运动血栓栓塞症栓栓塞症PEPE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。障碍性疾病。DVT、PE是同一种疾病是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式在不同部位、不同阶段两种临床表现形式5 2022-11-15深静脉血栓形成原因深静脉血栓形成原因静脉壁损

5、化学性损伤化学性损伤 机械性损伤机械性损伤 感染性损伤感染性损伤高凝状态先天因素：凝血因先天因素：凝血因子、抗凝血酶、纤子、抗凝血酶、纤溶酶等异常有关溶酶等异常有关 后天因素后天因素:恶性肿瘤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、妊娠、口服避孕药、肥胖、高脂血症等肥胖、高脂血症等血流缓慢高龄高龄、肥胖、怀、肥胖、怀孕（制动孕（制动/压压迫）、迫）、长期卧床长期卧床或住院或住院、肢体瘫、肢体瘫痪、静脉压迫等痪、静脉压迫等6 2022-11-15深静脉血栓最常发生的部位深静脉血栓最常发生的部位发生率最高发生率最高 股静脉股静脉 7 2022-11-15深静脉血栓形成的常见症状深静脉血栓形成的常见症状w 下

6、肢肿胀下肢肿胀w 疼痛疼痛w 浅静脉曲张浅静脉曲张w 皮温改变皮温改变 w 皮肤改变皮肤改变 皮肤紫棕色的色素沉着 非凹陷性水肿 皮肤萎缩 长期不愈合的淤积性溃疡：8 2022-11-15深静脉血栓临床分期深静脉血栓临床分期发病后发病后14天内天内发病后发病后1530天天发病超过发病超过30天天慢性期慢性期急性期急性期亚急性期亚急性期9 2022-11-15外周型中央型混合型w 小腿轻度疼痛和紧束感 w 足及踝关节有轻度肿胀按压腓肠肌有压痛w 患侧腹股沟及髂股静脉行径有明显疼痛和压痛w 患肢胀痛、肿胀、肤色较深，浅表静脉曲张w 体温升高、白细胞增高w 大腿远端、腘窝、小腿深部疼痛和压痛w 肿胀

7、可达膝关节水平w 浅静脉压升高深静脉血栓临床分型及表现深静脉血栓临床分型及表现10 2022-11-15深静脉血栓形成深静脉血栓形成最严重最严重的并发症的并发症肺动脉栓塞肺动脉栓塞临床表现：呼吸困难、胸痛、不明原因的腹痛、咯血等参考文献：甘辉立.肺动脉栓塞学.人民军医出版社，2015年1月第1版.11 2022-11-15深静脉血栓形成的诊断和治疗深静脉血栓形成的诊断和治疗诊断方法诊断方法实验室检查：血浆D-二聚体彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声检查:是是DVTDVT诊断的首选方法诊断的首选方法螺旋CT静脉成像MRI静脉成像（MRV）金标准：静脉造影金标准：静脉造影治疗方法治疗方法保守治疗：抗

8、凝、溶栓手术治疗：股静脉切开取栓术、静脉滤器置放术12 2022-11-15深静脉血栓形成的预防深静脉血栓形成的预防13 2022-11-15深静脉血栓形成的评估深静脉血栓形成的评估正确评估病人正确评估病人哪些人有发哪些人有发生生DVTDVT的危的危险？险？危险的程危险的程度如何？度如何？深静脉血栓形成深静脉血栓形成风险评估量表风险评估量表14 2022-11-15护理观察要点护理观察要点1.1.患肢有无肿胀患肢有无肿胀:最常见的最常见的最主要临床表现最主要临床表现是一侧肢是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉

9、扩张的程度、高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量、记录及比较患肢的周径。每日测量、记录及比较患肢的周径。2.2.观察患肢疼痛观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。15 2022-11-153.3.每日做每日做1 1次次小腿腓肠肌的扪诊检查小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（

10、可做腓肠肌局部压痛（HomansHomans征），阳性者提征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4.4.行溶栓病人观察：行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象5.5.肺栓塞（肺栓塞（PEPE）症状：）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PEPE）症状症状护理观察要点护理观察要点16 2022-11-15护理观察方法一护理观察方法一 测量双下肢周测量双下肢周径径目的目的 了解肌肉有无萎缩

11、、肿胀了解肌肉有无萎缩、肿胀备物备物 软尺、油性笔、纸软尺、油性笔、纸 注意事项注意事项向被测量者说明测量的目的和方法向被测量者说明测量的目的和方法被测量部位应充分暴露被测量部位应充分暴露:大腿：髌骨上缘大腿：髌骨上缘15cm15cm（10cm10cm）；）；小腿：最粗的地方（髌骨下缘小腿：最粗的地方（髌骨下缘10cm)10cm)；做好测量部位的固定标识做好测量部位的固定标识大小腿内外侧软尺测量位置大小腿内外侧软尺测量位置皮尺应与四肢长轴垂直呈直角，不可倾斜皮尺应与四肢长轴垂直呈直角，不可倾斜卷尺松紧要一致，以皮尺在皮肤上可稍移动为宜卷尺松紧要一致，以皮尺在皮肤上可稍移动为宜记录方法严格统一记

12、录方法严格统一,对比性记录对比性记录17 2022-11-15测量双下肢周径测量双下肢周径操作步骤操作步骤1.确定髌骨位置10cm2.测量大腿周径髌骨上缘15cm15cm3.客观测量周径4.测量小腿周径髌骨下缘10CM最粗处18 2022-11-15护理观察方法二护理观察方法二 触摸足背动脉触摸足背动脉19 2022-11-15基本基本预防预防物理物理预防预防药物药物预防预防深静脉血栓预防措施深静脉血栓预防措施抬高患肢、抬高患肢、踝踝泵运动泵运动、股四头肌等长收缩股四头肌等长收缩、深呼吸深呼吸、吹气球吹气球、咳嗽咳嗽戒烟戒酒、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅多饮水、保持大便通畅早期肢体活动早期肢

13、体活动 下床活动下床活动弹力袜弹力袜空气波压力空气波压力治疗仪治疗仪足底静脉泵足底静脉泵 抗凝药物抗凝药物抗血小板药物抗血小板药物溶栓药物溶栓药物20 2022-11-15基本预防基本预防踝泵运动踝泵运动目的：促进循环，帮助消除下肢肿胀，同时尽量避免目的：促进循环，帮助消除下肢肿胀，同时尽量避免肌肉萎缩肌肉萎缩方法：踝关节尽量背屈与跖屈，同时绷紧腿部肌肉，方法：踝关节尽量背屈与跖屈，同时绷紧腿部肌肉，每个动作保持每个动作保持1010秒，秒，2020次次/组，每天组，每天3-43-4组。左右旋转，组。左右旋转，2020次次/组，每天组，每天3-43-4组。组。21 2022-11-15基本预防基

14、本预防股四头肌等长收缩股四头肌等长收缩TENSTENS原则原则：每次收缩10秒、放松10秒，10次/组，每天4组仰卧位仰卧位：一侧下肢屈曲膝、髋关节，另一侧（练习侧）踝关节屈曲90度，膝关节伸直0度，直腿抬高10cm，持续10s，缓慢放下，休息2s，再重复抬高，共10次为1组。侧卧位侧卧位：贴近床面一侧下肢屈膝屈髋90度，另一侧向上方抬起至水平约为10cm，持续10s，缓慢放下，休息2s，再重复抬起，共10次为1组。坐位坐位：双侧膝关节屈曲30度，髋关节屈曲30度，两腿之间夹持皮球等有一定弹性的物品，双下肢内收夹紧，持续10s，缓慢放松，休息2s，再重复夹紧动作，共20次为1组。22 2022

15、-11-1523 2022-11-15物理预防物理预防使用医用弹力袜使用医用弹力袜定定 义：医用弹力袜，即医用循序减压弹力义：医用弹力袜，即医用循序减压弹力袜，是一种具有促进静脉血液回流心脏功能袜，是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品的产品原原 理：医用弹力袜在脚踝部建立最高支撑理：医用弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减。在小腿肚减压力，顺着腿部向上逐渐递减。在小腿肚减到最大压力值的到最大压力值的70%-90%,在大腿处减到最大在大腿处减到最大压力值的压力值的25%-45%。压力的这种递减变化可。压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流，有效的缓解或改善下肢使下肢静脉血回流，

16、有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力静脉和静脉瓣膜所承受压力24 2022-11-15医用弹力袜适应人群、禁忌症医用弹力袜适应人群、禁忌症适用人群适用人群长时间站立、静坐者长时间站立、静坐者白领、公务员、教师、交警、白领、公务员、教师、交警、医护人员等医护人员等下肢深静脉血栓高发人群下肢深静脉血栓高发人群大手术后病人、恶性大手术后病人、恶性 肿肿瘤病人、偏瘫病人、妊娠晚期的妇女和产妇、下肢骨折瘤病人、偏瘫病人、妊娠晚期的妇女和产妇、下肢骨折的病人、严重感染的病人、的病人、严重感染的病人、老年人老年人等等已患下肢静脉疾病的人群已患下肢静脉疾病的人群其他特殊人群其他特殊人群肥胖者、经常坐长

17、途飞机（汽车）肥胖者、经常坐长途飞机（汽车）的人、空姐等（经济舱综合征）的人、空姐等（经济舱综合征）禁忌症禁忌症高度动脉机能不全、心源性水肿、严重的糖尿病足、严高度动脉机能不全、心源性水肿、严重的糖尿病足、严重的心脏病和高血压患者重的心脏病和高血压患者慎用慎用25 2022-11-15身高身高/体重体重 腿围腿围如何选择医用弹力袜压力的分级型号的选择长度的选择中筒袜（膝下）中筒袜（膝下）长筒袜（及大腿）长筒袜（及大腿）连裤袜（及腰部）连裤袜（及腰部）26 2022-11-15弹力袜压力分级与适用症弹力袜压力分级与适用症压力压力适适 用用 症症保健预防型保健预防型15-20mmHg15-20mm

18、Hg 适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防一级治疗型一级治疗型20-30mmHg20-30mmHg 适用于静脉曲张初期患者，腿部沉重感和疲劳感、经济舱适用于静脉曲张初期患者，腿部沉重感和疲劳感、经济舱综合征综合征二级治疗型二级治疗型30-40mmHg30-40mmHg 下肢有明显静脉曲张，并伴有轻度水肿或腿部不适感（酸下肢有明显静脉曲张，并伴有轻度水肿或腿部不适感（酸胀、抽筋发麻、色素沉着等）；静脉炎、怀孕期间严重静脉曲张、胀、抽筋发麻、色素沉着等）；静脉炎、怀孕期间严重静脉曲张、深静脉血栓形成后综合深静脉血栓形成后综合 症患者、静脉曲张手术后患者症患者

19、、静脉曲张手术后患者三级治疗型三级治疗型40-50mmHg40-50mmHg 严重静脉曲张伴明显水肿、严重静脉瓣膜功能不全、严重严重静脉曲张伴明显水肿、严重静脉瓣膜功能不全、严重溃疡治愈后、皮肤变硬变黑、可逆性淋巴水肿患者溃疡治愈后、皮肤变硬变黑、可逆性淋巴水肿患者术后治疗型术后治疗型25-33mmHg25-33mmHg 仅限术后使用，为术后专业设计仅限术后使用，为术后专业设计,又称专业治疗型，又称专业治疗型，压力值介于一级治疗和二级治疗之间，压力适中，压力值介于一级治疗和二级治疗之间，压力适中，适用于腿部疾病术后康复治疗适用于腿部疾病术后康复治疗27 2022-11-15医用弹力袜的型号选择

20、医用弹力袜的型号选择28 2022-11-15医用弹力袜的穿着方法29 2022-11-15物理预防物理预防空气波压力治疗仪空气波压力治疗仪定义：一种周期性充气压力装置，序贯的从踝部小腿至大腿进行加压，属物理性治疗仪。空气波压力仪又称循环压力治疗仪、梯度压力治疗仪、四肢循环仪或压力抗栓泵。w工作原理：工作原理：w气压治疗仪的脉动气流通过气管进入紧束在肢体治疗部位上的气囊的气室，气囊随着压力的上升对肢体进行大面积的挤压、按摩，其挤压力和刺激可达深部肌肉、血管和淋巴管，加压时使加压部位静脉血管尽量排空，加速血液回流或流向周围毛细血管，骤然减压时使静脉血迅速自动充盈，从而显著地增大血流速度。30 2

21、022-11-15空气波压力治疗仪的使用空气波压力治疗仪的使用禁忌症禁忌症肢体重度感染未得到有效控制肢体重度感染未得到有效控制近期下肢深静脉血栓形成近期下肢深静脉血栓形成大面积溃疡性皮疹大面积溃疡性皮疹有出血倾向者有出血倾向者31 2022-11-15空气波压力治疗仪的使用空气波压力治疗仪的使用注意事项：注意事项：w治疗应在患者清醒下治疗，患者应无感觉障碍治疗应在患者清醒下治疗，患者应无感觉障碍w注意观察患肢的肤色变化情况，并询问患者的感觉，注意观察患肢的肤色变化情况，并询问患者的感觉，根据情况及时调整治疗剂量根据情况及时调整治疗剂量w对老年，血管弹性差的患者，压力值从小开始，逐对老年，血管弹

22、性差的患者，压力值从小开始，逐步增加、到耐受为止步增加、到耐受为止w及时巡视、正确处理及时巡视、正确处理32 2022-11-15物理预防物理预防足底静脉泵足底静脉泵定义与工作原理定义与工作原理 动静脉足泵是一种模仿动静脉足泵是一种模仿“生理性足生理性足泵泵”的能有效预防深静脉血栓（的能有效预防深静脉血栓（DVTDVT）等疾病的空气脉冲物理治疗仪。等疾病的空气脉冲物理治疗仪。通过脉冲气体在极短时间内快速通过脉冲气体在极短时间内快速冲击足底的方式，使肢体的静脉血获得冲击足底的方式，使肢体的静脉血获得类似行走状态下的一种脉冲性加速，从类似行走状态下的一种脉冲性加速，从而大幅度提高血流速度。血流速度

23、增加而大幅度提高血流速度。血流速度增加消除了血栓形成的三大诱因之一消除了血栓形成的三大诱因之一血血液淤滞液淤滞33 2022-11-15足底静脉泵的适应症足底静脉泵的适应症气囊类型：手套、足套、石膏型；气囊类型：手套、足套、石膏型；应用部位：足部或手部应用部位：足部或手部治疗时间设定：治疗时间设定：20-60020-600分钟范围内分钟范围内充气频率：最高每分钟充气频率：最高每分钟5 5次次适应症适应症手术或者创伤所致急性肢体水肿手术或者创伤所致急性肢体水肿创伤、手术或者放疗所致淋巴水肿创伤、手术或者放疗所致淋巴水肿缓解肿胀导致的张力性疼痛缓解肿胀导致的张力性疼痛34 2022-11-15药药

24、 物物 预预 防防 化学名化学名/商商品名品名 药理作用药理作用不良反应不良反应华法林华法林（华法林钠华法令、可密定）间接作用的抗凝药物，能竞争性对抗维生素K的作用，灭活肝脏微粒体的维生素K,抑制依赖于维生素K的凝血因子F、F、F、F合成，产生抗凝血作用出血为华法林最为常见的不良反应偶尔出现恶心、腹泻，以及罕见过敏的不良反应肝素肝素（肝素钠、普通肝素钙肝素钙）能抑制凝血酶原激酶形成干扰凝血酶对凝血因子F的激活干扰凝血酶的正常作用注射部位可因血管痉挛而出现发痒或烧灼感。用药还可产生出血、发热、寒战、荨麻疹样过敏反应，以及引起血小板减少性紫癜。若长时期使用也可导致患者骨质疏松低分子肝低分子肝素钠素

25、钠（克赛、速碧林）抑制Fa生成和对抗Fa活性针对纤溶和血液流变学的影响以及与血小板和白细胞的相互作用用后合并出血、血小板减少症和骨质疏松症。低胆固醇血症、血清转氨酶升高、游离脂肪酸增加过敏反应及皮肤的损伤后坏死35 2022-11-15总总 结结w DVT是临床上常见的周围血管病之一，除了可导致肺动脉栓塞的严重并发症外，常导致血栓后综合症，造成患者长期病痛，影响生活和工作能力、甚至致残。DVT的发病率在我国呈逐年上升趋势，由于下肢DVT早期可能缺乏特异性的临床表现，因此早期护理干预极其重要。护士早期实施护理预防措施可以有效的降低卧床病人DVT的发病率，促进疾病的康复，缩短住院时间，提高患者的满

26、意度和生活质量，并减轻公共卫生资源的压力，提升我们的优质护理服务质量36 2022-11-15参考文献参考文献11张福先，王深明.静脉血栓栓塞症的诊断与治疗.人民卫生出版社，2013年，11月第1版.22甘辉立.肺动脉栓塞学.人民军医出版社，2015年1月第1版.33李晓燕,许琳,谈红.抗凝与溶栓。科学技术文献出版社，2011年2月第1版.44黄岚峰,赵劲松,张延哲等.等长性肌肉收缩股四头肌功能练习治疗膝关节骨性关节炎J.中华临床医师杂志（电子版）2012年9 月第6卷第17期.55耿艳莉,龚云 早期踝泵运动预防TURP术后下肢深静脉血栓形成 护理学杂志2014年7月第29卷第14期.6 6

27、白燕，杨雪华.压力梯度长袜预防人工髋关节置换术后深静脉血栓形成J.中华中西医杂志，2007，8（10）:877-890.7 7 熊丽丽,张颖,陆云.空气波压力治疗仪预防长期卧床患者下肢深静脉血栓形成的研究J.中华现代护理杂志,2008,14(18).8 8 陈琳,陈春燕,陈红.空气波压力治疗仪预防颈脊髓损伤全瘫患者深静脉血栓的临床效果观察J.世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）2014(36).9 9 卫聪莉,张捍忠,姜雪琴.空气波压力治疗仪预防骨科深静脉血栓形成的体会.J.基层医学论坛 2013,(2).1010 张学辉，喻姣花，褚捷等.深静脉血栓风险评估研究进展及展望.护理研究.2014,11（28）：3983.37 2022-11-15谢谢聆听！谢谢聆听！38 2022-11-15