一波三折消化道出血课件.ppt

1、一波三折的消化道出一波三折的消化道出血血粪便常规：少量红细胞，白细胞满视野，粪便常规：少量红细胞，白细胞满视野，粪隐血（粪隐血（+）。粪细菌培养、抗酸染色及寄生虫均（粪细菌培养、抗酸染色及寄生虫均（-）。）。血红蛋白血红蛋白132 g/L132 g/L，血沉，血沉20 mm/1h20 mm/1h。外院结肠镜：阑尾开口周围黏膜充血、糜烂（图外院结肠镜：阑尾开口周围黏膜充血、糜烂（图1 1），余结肠黏膜光滑；直肠黏膜血管纹），余结肠黏膜光滑；直肠黏膜血管纹理消失、充血、糜烂（图理消失、充血、糜烂（图2 2）。）。(2012(2012年共识意见：年共识意见：UCUC病变多从直肠开始，呈连续性分布；左

2、半结肠炎伴阑尾开口炎症改病变多从直肠开始，呈连续性分布；左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在变或盲肠红斑改变在UCUC常见常见)病理活检：阑尾周围急、慢性炎，偶见隐窝脓肿；直肠黏膜急、慢性炎，可见隐窝脓肿，病理活检：阑尾周围急、慢性炎，偶见隐窝脓肿；直肠黏膜急、慢性炎，可见隐窝脓肿，少数上皮细胞轻度异型增生。诊断为溃疡性结肠炎（少数上皮细胞轻度异型增生。诊断为溃疡性结肠炎（UCUC）。）。（20122012年共识意见：固有膜内弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴年共识意见：固有膜内弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒胞等，尤其是上皮

3、细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，乃至形成隐窝脓细胞、浆细胞、嗜酸性粒胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿）肿）2020/11/32图图1 1 阑尾开口周围盲肠粘膜充血、糜烂阑尾开口周围盲肠粘膜充血、糜烂图图2 2 直肠粘膜充血、糜烂，血管纹理消失直肠粘膜充血、糜烂，血管纹理消失2020/11/33予柳氮磺吡啶（予柳氮磺吡啶（SASPSASP）4g/d4g/d口服及口服及1g/d1g/d灌肠治疗，灌肠治疗，排便次数减至排便次数减至1-21-2次次/日，便血明显日，便血明显减少。减少。20112011年年8 8月自行月自行停药，停药，劳累后脓血便增至劳累后脓血便增至6-

4、76-7次次/日。日。20112011年年9 9月月发热，体温最高发热，体温最高3838，脓血便增至脓血便增至2020次次/日，腹痛明显。日，腹痛明显。9 9月月2222日收入北京日收入北京协和医院消化科。协和医院消化科。（20122012年共识意见：临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急年共识意见：临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在后重和不同程度的全身症状，病程多在4-6 4-6 周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。黏液脓血便是外表现。黏液脓血便是UC UC 最常见的

5、症状。超过最常见的症状。超过6 6 周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。)2020/11/34入院检查：入院检查：Hb 76Hb 76 g/Lg/L，ESRESR 6868 mm/1hmm/1h，白蛋白，白蛋白 27 27 g/Lg/L，高敏，高敏C C反应蛋白反应蛋白 95 95 mg/Lmg/L。CTCT：小肠未见明显异常，结肠弥漫性肠壁增厚、强化（图：小肠未见明显异常，结肠弥漫性肠壁增厚、强化（图3 3）。）。结肠镜：进镜至乙状结肠，见乙状结肠、直肠弥漫充血、水肿，溃疡，黏膜有自发渗结肠镜：进镜至乙状结肠，见乙状结肠、直肠弥漫充血、水肿，溃疡，黏膜有自

6、发渗血；有较多炎性息肉，部分呈铺路石样（图血；有较多炎性息肉，部分呈铺路石样（图4 4和图和图5 5）。）。活检病理：重度急、慢性炎。活检病理：重度急、慢性炎。（20122012年共识意见：年共识意见：CTCT或或MRIMRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位；卵石样外观或纵结肠显像显示结肠镜检查未及部位；卵石样外观或纵行溃疡是行溃疡是CDCD表现之一。表现之一。）（20122012年共识意见：年共识意见：CDCD典型的典型的CTECTE表现为肠壁明显增厚表现为肠壁明显增厚(4 mm)4 mm)；黏膜明显强化伴有；黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈肠壁分层改变，黏膜内环和

7、浆膜外环明显强化，呈“靶征靶征”或或“双晕征双晕征”；肠系膜血管增；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈多、扩张、扭曲，呈“木梳征木梳征”。）。）2020/11/35图图3 小肠未见明显异常，全结肠弥漫性肠壁增厚版黏小肠未见明显异常，全结肠弥漫性肠壁增厚版黏膜层异常强化，肠周血管影增多。膜层异常强化，肠周血管影增多。2020/11/36图图4 4 直肠粘膜充血、糜烂，有自发出血直肠粘膜充血、糜烂，有自发出血图图5 5 乙状结肠黏膜隆起，呈铺路石外观乙状结肠黏膜隆起，呈铺路石外观2020/11/37治疗措施治疗措施 静脉应用琥珀酸氢化可的松静脉应用琥珀酸氢化可的松300mg/d300mg/d及支持治疗

8、及支持治疗3d3d，病情无，病情无改善。患者拒绝手术治疗。改善。患者拒绝手术治疗。粪便难辨梭菌毒素及培养（粪便难辨梭菌毒素及培养（-）。）。巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMVCMV）PP65PP65抗原和抗原和DNADNA阳性阳性。给予更昔洛韦后便次降至给予更昔洛韦后便次降至5 5次次/日，腹痛和便血减轻。日，腹痛和便血减轻。（20122012年共识意见：重度年共识意见：重度UCUC：首选治疗用甲泼尼龙：首选治疗用甲泼尼龙40-60 mg/d40-60 mg/d，或，或氢化可的松氢化可的松300-400 mg/d300-400 mg/d。治疗。治疗5d5d仍然无效，应转换治疗方案）仍然无效，应转换

9、治疗方案）（20122012年共识意见：年共识意见：UCUC合并艰难梭菌或巨细胞病毒合并艰难梭菌或巨细胞病毒(CMV)(CMV)感染：重度感染：重度UC UC 或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑到合并艰难梭菌或时，应考虑到合并艰难梭菌或CMVCMV感染的可能。确诊艰难梭菌感染可行粪感染的可能。确诊艰难梭菌感染可行粪便艰难梭菌毒素试验便艰难梭菌毒素试验(酶联免疫测定酶联免疫测定ToxinA/B)ToxinA/B)。确诊。确诊CMVCMV感染可行结肠镜感染可行结肠镜下活检下活检HE HE 染色找巨细

10、胞包涵体以及免疫组化染色和血染色找巨细胞包涵体以及免疫组化染色和血CMV-DNACMV-DNA定量）定量）2020/11/38第一次临床讨论：UC的规范化诊治 一、该患者一、该患者UC诊断可以成立吗？诊断可以成立吗？本例患者中年男性，慢性病程，急性加重。最初症状为脓血便，无其本例患者中年男性，慢性病程，急性加重。最初症状为脓血便，无其他表现，已除外常见的感染性肠病，第一次结肠镜见黏膜改变较典型，他表现，已除外常见的感染性肠病，第一次结肠镜见黏膜改变较典型，UCUC诊断（直肠型、轻症）可以成立，此处有两点值得讨论。诊断（直肠型、轻症）可以成立，此处有两点值得讨论。（20122012年共识意见：诊

11、断要点在排除其他疾病基础上，可按下列要点年共识意见：诊断要点在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断诊断:具有典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；同时具备结具有典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；同时具备结肠镜和肠镜和(或或)放射影像学特征者，可临床拟诊；如再具备黏膜活检和放射影像学特征者，可临床拟诊；如再具备黏膜活检和(或或)手手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；初发病例如临床表现、结肠镜术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；初发病例如临床表现、结肠镜以及活检组织学改变不典型者，暂不确诊以及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UCUC，应予随访），应予随访）2020/11/391.

12、阑尾开口周围炎症有无临床意义？阑尾开口周围炎症有无临床意义？UC通常为连续性病变，但一部分非广泛型通常为连续性病变，但一部分非广泛型UC患者除直肠或左半结肠病变患者除直肠或左半结肠病变外，内镜下还有阑尾周围红斑（外，内镜下还有阑尾周围红斑（peri-appendicealredpatch，PARP）这样的临）这样的临床表现。床表现。文献表明，文献表明，PARP现象约占非广泛型现象约占非广泛型UC的的8%，其组织学炎症程度与直肠，其组织学炎症程度与直肠平行。患者多为男性，其中半数患者的病情将会进展。平行。患者多为男性，其中半数患者的病情将会进展。据此看来，本例据此看来，本例PARPPARP现象或

13、许提示病情有可能加重，须密切观察。现象或许提示病情有可能加重，须密切观察。2020/11/3102.怎样看待直肠上皮的轻度异型增生？怎样看待直肠上皮的轻度异型增生？在炎症较重的区域腺上皮增生活跃，出现轻度异型增生应属正常，加在炎症较重的区域腺上皮增生活跃，出现轻度异型增生应属正常，加之直肠型之直肠型UCUC癌变风险较低且病史较短，因此这一现象的临床意义不大，但癌变风险较低且病史较短，因此这一现象的临床意义不大，但应注意监测和随访。应注意监测和随访。2020/11/311二、糖皮质激素治疗后病情无改善的原因是什么？二、糖皮质激素治疗后病情无改善的原因是什么？按照改良按照改良TrueloveTru

14、elove和和WittsWitts评分标准，本例患者最初为轻度评分标准，本例患者最初为轻度UCUC，加之病变局限，治疗，加之病变局限，治疗首选首选5-5-氨基水杨酸（氨基水杨酸（5-ASA5-ASA）或）或SASPSASP口服，并辅以局部处理。按此治疗后病情一度好转，口服，并辅以局部处理。按此治疗后病情一度好转，但因自行停药和劳累又迅速加重，入院时已发展至重症但因自行停药和劳累又迅速加重，入院时已发展至重症UCUC。足量应用静脉糖皮质激素后病。足量应用静脉糖皮质激素后病情无改善。情无改善。其原因包括：其原因包括：激素无效；激素无效；存在感染因素（尤其是难辨梭菌和存在感染因素（尤其是难辨梭菌和C

15、MVCMV），此时应加），此时应加强支持，尽量去除感染等加重因素，必要时尽快转换治疗（环孢素、生物制剂拯救治疗或强支持，尽量去除感染等加重因素，必要时尽快转换治疗（环孢素、生物制剂拯救治疗或急诊手术）。急诊手术）。（20122012年共识意见：年共识意见：转换治疗方案的选择：两大选择，一是转换药物的所谓转换治疗方案的选择：两大选择，一是转换药物的所谓“拯救拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。环孢素（治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。环孢素（CsACsA）：）：2 24 mg/4 mg/（kgdkgd）静脉滴注。该药起效快，短期有效率可达静脉滴注。该药起效快，短期有效率可

16、达60%60%80%80%，4-7d 4-7d 无效者及时转手术治疗。无效者及时转手术治疗。IFXIFX。立即手术治疗立即手术治疗)2020/11/312本例患者本例患者CMV-PP65CMV-PP65及及DNADNA均阳性，提示现症感染，而均阳性，提示现症感染，而CMVCMV感染可感染可造成造成UCUC对激素抵抗。据报道，重度激素抵抗型对激素抵抗。据报道，重度激素抵抗型UCUC的的CMVCMV感染率为感染率为20%-20%-40%40%，而结肠组织中的阳性率约为，而结肠组织中的阳性率约为38%38%，提示部分重症，提示部分重症UCUC激素治疗无效可激素治疗无效可能与能与CMVCMV感染有关。

17、本例患者在抗病毒治疗后病情有所好转，也印证了感染有关。本例患者在抗病毒治疗后病情有所好转，也印证了CMVCMV可加重可加重UCUC病情。经足量激素及抗病毒治疗后病情虽有改善，但未达缓病情。经足量激素及抗病毒治疗后病情虽有改善，但未达缓解标准，仍有手术指征，但患者对手术顾虑较大，要求继续保守治疗。解标准，仍有手术指征，但患者对手术顾虑较大，要求继续保守治疗。2020/11/313三、是否要考虑三、是否要考虑ICIC或或CDCD的诊断？的诊断？由于患者病情较重，不宜行全结肠内镜检查，仅观察了直肠和乙状结由于患者病情较重，不宜行全结肠内镜检查，仅观察了直肠和乙状结肠，但根据临床及肠，但根据临床及CT

18、CT表现，病变范围已进展至全结直肠。该患者结肠病变虽表现，病变范围已进展至全结直肠。该患者结肠病变虽然连续，但溃疡较深大，部分黏膜呈铺路石外观，类似克罗恩病（然连续，但溃疡较深大，部分黏膜呈铺路石外观，类似克罗恩病（CDCD），是），是否要考虑否要考虑中间型结肠炎（中间型结肠炎（ICIC）或或CDCD？（20122012年共识意见：对结肠年共识意见：对结肠IBDIBD一时难以区分一时难以区分UCUC与与CDCD，即仅有结肠病，即仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏变，但内镜及活检缺乏UCUC或或CDCD的特征的特征，临床可诊断为临床可诊断为IBDIBD类型待定类型待定（inflammatory bo

19、wel diseaseinflammatory bowel disease unclassifiedunclassified，IBDUIBDU）。而未定型结肠炎）。而未定型结肠炎（indeterminate colitisindeterminate colitis，ICIC）指结肠切除术后病理检查仍然无法区分）指结肠切除术后病理检查仍然无法区分UC UC 和和CDCD者者）2020/11/314ICIC的概念于的概念于19781978年被首次提出，此后涵义有所扩展，指经临床、内镜年被首次提出，此后涵义有所扩展，指经临床、内镜和活检病理评估仍无法归类的和活检病理评估仍无法归类的IBDIBD。IC

20、IC约占全部约占全部IBDIBD的的10%-15%10%-15%，其中部分向，其中部分向CDCD演化演化 。患者曾被怀疑患者曾被怀疑ICIC，但其，但其直肠病变重直肠病变重且无小肠受累证据，且无小肠受累证据，与与ICIC直肠病变直肠病变通常较轻的特征不符，通常较轻的特征不符，故诊断故诊断ICIC或或CDCD证据不足，考虑黏膜不典型改变由证据不足，考虑黏膜不典型改变由CMVCMV感染所致可能性更大。感染所致可能性更大。2020/11/315病理科医师点评病理科医师点评UCUC需要与其他结肠炎鉴别（最主要是需要与其他结肠炎鉴别（最主要是CDCD），重症），重症UCUC的病理诊断尤其要的病理诊断尤其

21、要结合临床，例如有无并发症或感染等因素。教科书对结合临床，例如有无并发症或感染等因素。教科书对UCUC和和CDCD的病理特点有清的病理特点有清晰的界定，但实际情况要复杂得多，经典鉴别标准中任何一条均不具备足够晰的界定，但实际情况要复杂得多，经典鉴别标准中任何一条均不具备足够的特异性。约的特异性。约15%15%的的IBDIBD病例可同时具有病例可同时具有UCUC和和CDCD的特点，难以确切归类。此类的特点，难以确切归类。此类患者若通过临床、影像及内镜等详细评估后仍无法区分，可称为患者若通过临床、影像及内镜等详细评估后仍无法区分，可称为“炎性肠病，炎性肠病，未分类型未分类型”（IBDIBD unc

22、lassifiedunclassified，IBD-UIBD-U）；而对于经手术切除病变肠段仍）；而对于经手术切除病变肠段仍无法确诊者，可使用无法确诊者，可使用“中间型结肠炎（中间型结肠炎（ICIC）”一词。一词。2020/11/316放射科医师点评放射科医师点评 CTCT技术在技术在IBDIBD的诊断、病情活动度及疗效评价方面应用日益广泛，已成为的诊断、病情活动度及疗效评价方面应用日益广泛，已成为IBDIBD不可或缺不可或缺的诊断工具。本例患者入院的诊断工具。本例患者入院CTCT检查的重要发现为，在内镜未完成全结肠检查的情况下，证检查的重要发现为，在内镜未完成全结肠检查的情况下，证实病变范围

23、为全结直肠，且小肠无严重病变。实病变范围为全结直肠，且小肠无严重病变。（20122012年共识意见：年共识意见：CTE CTE 或或MREMRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为件的单位应将此检查列为CDCD诊断的常规检查诊断的常规检查。该检查可反映肠壁的炎性反应改变、病变分该检查可反映肠壁的炎性反应改变、病变分布的部位和范布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质（炎性反应活动性或纤维性狭窄）、肠腔外围、狭窄的存在及其可能的性质（炎性反应活动性或纤维性狭窄）、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等）并发症如瘘管形

24、成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等）2020/11/317第二次消化道出血：大量鲜血便、术后直肠残端出血第二次消化道出血：大量鲜血便、术后直肠残端出血 入院后第入院后第3 3周，患者突发大量鲜血便，周，患者突发大量鲜血便，HbHb降至降至36g/L36g/L，出现失血性休克，出现失血性休克。CTCT动脉造影（动脉造影（CTACTA）：造影剂外溢至盲肠及升结肠（图）：造影剂外溢至盲肠及升结肠（图6 6）。）。遂行急诊手术。遂行急诊手术。2020/11/318图6 CTA示门脉期回盲部造影剂溢入肠腔内，提示该处活动性出血2020/11/319术中肠镜探查空肠及近端回肠黏膜正常，距回盲瓣术中肠镜探查空肠及近端

25、回肠黏膜正常，距回盲瓣30cm30cm范围内末端回范围内末端回肠黏膜充血、糜烂，升结肠可见新鲜血液，全结肠黏膜符合溃疡性结肠炎改肠黏膜充血、糜烂，升结肠可见新鲜血液，全结肠黏膜符合溃疡性结肠炎改变。行变。行“末端回肠、全结肠、部分直肠切除末端回肠、全结肠、部分直肠切除+回肠单腔造口术回肠单腔造口术”。2020/11/320手术病理：手术病理：结肠黏膜表浅溃疡结肠黏膜表浅溃疡及炎性假息肉，黏膜下层及炎性假息肉，黏膜下层水肿，肌层和浆膜无明显水肿，肌层和浆膜无明显病变，符合典型病变，符合典型UCUC表现表现（图（图7 7）。）。图7 结肠手术切除标本病理见黏膜浅溃疡及炎性假息肉，黏膜下层水肿，肌层

26、和浆膜无明显病变，符合典型UC2020/11/321术后术后直肠残端反复出血，予纱布填塞及激素灌肠后血止。渐停用激素和直肠残端反复出血，予纱布填塞及激素灌肠后血止。渐停用激素和5-5-氨基水杨酸（氨基水杨酸（5-ASA5-ASA），加强肠内营养，一般情况好转。），加强肠内营养，一般情况好转。患者无发热、腹痛，回肠造口流出物为黄色，多次查隐血为阴性，患者无发热、腹痛，回肠造口流出物为黄色，多次查隐血为阴性，Hb Hb 128g/L128g/L，高敏，高敏C C反应蛋白（反应蛋白（hsCRPhsCRP）正常。）正常。2020/11/322第二次临床讨论：重症UC的急诊手术与IPAA手术 一、如何选

27、择急性下消化道出血的检查方法？一、如何选择急性下消化道出血的检查方法？由于患者对手术持消极态度，失去了尽早控制病情的时机。突发下消由于患者对手术持消极态度，失去了尽早控制病情的时机。突发下消化道大出血，考虑溃疡导致黏膜下血管暴露出血可能性大。急性下消化道出化道大出血，考虑溃疡导致黏膜下血管暴露出血可能性大。急性下消化道出血部位判断主要依赖核素检查、结肠镜和血管造影血部位判断主要依赖核素检查、结肠镜和血管造影3 3种方法，选择何种检查种方法，选择何种检查需要根据病情取舍。需要根据病情取舍。2020/11/323本例患者出血速度快，病情危重，核素检查阳性率较高，但较为耗时，本例患者出血速度快，病情

28、危重，核素检查阳性率较高，但较为耗时，且无法精确判断出血部位，显然不合适。且无法精确判断出血部位，显然不合适。结肠镜虽然确诊率高，但要求血流动力学稳定，且需要肠道准备，不结肠镜虽然确诊率高，但要求血流动力学稳定，且需要肠道准备，不宜在急性大出血时实施，并且本例患者为重度宜在急性大出血时实施，并且本例患者为重度UCUC，内镜检查有加重病情的风，内镜检查有加重病情的风险，因此也不可取。险，因此也不可取。2020/11/324血管造影可检测出速度血管造影可检测出速度0.5ml/min0.5ml/min的出血，预计可以发现出血部位，但的出血，预计可以发现出血部位，但本例患者为肠道溃疡病变，通过栓塞止血

29、会造成肠壁缺血而加重溃疡，再出本例患者为肠道溃疡病变，通过栓塞止血会造成肠壁缺血而加重溃疡，再出血率高，故仅有诊断作用。通过快速注射造影剂，多排螺旋血率高，故仅有诊断作用。通过快速注射造影剂，多排螺旋CTCT血管造影血管造影（MDCTAMDCTA）发现肠道出血病灶的敏感度已可以与传统血管造影媲美，创伤性）发现肠道出血病灶的敏感度已可以与传统血管造影媲美，创伤性却明显减少，适合作为术前检查。却明显减少，适合作为术前检查。UCUC病变多局限于结直肠，但病变多局限于结直肠，但10%10%-17%17%的广的广泛型泛型UCUC存在回肠末段病变，即所谓的存在回肠末段病变，即所谓的“倒灌性回肠炎倒灌性回肠

30、炎”，本例即是如此。，本例即是如此。（20122012年共识意见：倒灌性回肠炎年共识意见：倒灌性回肠炎是指是指盲肠至回肠末段的连续性炎性盲肠至回肠末段的连续性炎性反应）反应）2020/11/325放射科医师点评：放射科医师点评：该患者通过该患者通过CTACTA证实了急性消化道大出血并指示出血部位，为急诊手术证实了急性消化道大出血并指示出血部位，为急诊手术创造了更好的条件。北京协和医院的研究表明，创造了更好的条件。北京协和医院的研究表明，MDCTAMDCTA对急性下消化道大出对急性下消化道大出血的检出率为血的检出率为70.8%70.8%（80/11380/113），诊断敏感性），诊断敏感性86.

31、0%86.0%，特异性，特异性100%,100%,提示该技提示该技术在急性消化道出血诊断方面有广阔的应用前景。术在急性消化道出血诊断方面有广阔的应用前景。2020/11/326二、如何选择患者手术方式？二、如何选择患者手术方式？本例患者因重症本例患者因重症UCUC大出血接受急诊手术，术式选择非常重要。单纯末大出血接受急诊手术，术式选择非常重要。单纯末端回肠造口不能控制结肠出血，全结肠切除势在必行。端回肠造口不能控制结肠出血，全结肠切除势在必行。术中肠镜探查发现，末段回肠也有活动性炎症，不能完全排除该处出术中肠镜探查发现，末段回肠也有活动性炎症，不能完全排除该处出血，故一并切除。若再切除全部直肠

32、，虽止血彻底，但需要永久造瘘，将严血，故一并切除。若再切除全部直肠，虽止血彻底，但需要永久造瘘，将严重影响患者生活质量。经权衡利弊并与患方沟通后，医生决定保留部分直肠重影响患者生活质量。经权衡利弊并与患方沟通后，医生决定保留部分直肠（腹膜反折以下），择期再行回肠贮袋肛管吻合术（腹膜反折以下），择期再行回肠贮袋肛管吻合术（ileal pouch-ileal pouch-anal anastomosisanal anastomosis，IPAA IPAA二期手术）。二期手术）。2020/11/327IPAAIPAA手术主要用于治疗手术主要用于治疗UCUC或家族性腺瘤性息肉病。该手术切除全结肠或家族

33、性腺瘤性息肉病。该手术切除全结肠并剥离直肠黏膜，用回肠构造成贮袋与肛管吻合，可保留肛门排便功能，提并剥离直肠黏膜，用回肠构造成贮袋与肛管吻合，可保留肛门排便功能，提高生活质量。高生活质量。IPAAIPAA目前已成为西方国家治疗目前已成为西方国家治疗UCUC的主流术式。的主流术式。2020/11/328急性贮袋炎是急性贮袋炎是IPAAIPAA术后最常见的并发症，术后最常见的并发症，5 5年发生率年发生率25%-50%25%-50%，抗菌，抗菌治疗有效。其他并发症包括慢性贮袋炎（多种抗菌药物疗效不佳）、贮袋易治疗有效。其他并发症包括慢性贮袋炎（多种抗菌药物疗效不佳）、贮袋易激综合征（内镜下无炎症表

34、现但临床有肠道症状）、直肠残端袖套炎，甚至激综合征（内镜下无炎症表现但临床有肠道症状）、直肠残端袖套炎，甚至可发生贮袋克罗恩病（可发生贮袋克罗恩病（CDCD）。）。本例患者保留直肠的风险在于残端出血，但通过局部治疗得以控制。本例患者保留直肠的风险在于残端出血，但通过局部治疗得以控制。2020/11/329普外科医师点评普外科医师点评该患者先接受了急诊全结肠及末段回肠切除术，即该患者先接受了急诊全结肠及末段回肠切除术，即IPAAIPAA一期手术。为一期手术。为了与了与IPAAIPAA二期手术更好地衔接，有几点值得注意：二期手术更好地衔接，有几点值得注意：IPAA IPAA二期手术须用回二期手术须

35、用回肠制作贮袋，因此一期手术时应在回肠末端离断结肠，尽量保留较长回肠制作贮袋，因此一期手术时应在回肠末端离断结肠，尽量保留较长回肠，肠，二期手术时方能将回肠贮袋与肛管进行无张力吻合；二期手术时方能将回肠贮袋与肛管进行无张力吻合；一期手术后一期手术后3-3-4 4个月即可进行个月即可进行IPAAIPAA二期手术，期间应加强营养，调整药物方案，为后续手二期手术，期间应加强营养，调整药物方案，为后续手术做好准备；术做好准备；患者需做提肛动作等锻炼，避免肛门括约肌废用性萎缩，患者需做提肛动作等锻炼，避免肛门括约肌废用性萎缩，以保证术后良好的肛门功能。以保证术后良好的肛门功能。2020/11/330第三

36、次消化道出血：术后出血20122012年年9 9月月1818日，患者在天津医科大学总医院普外科接受回肠贮袋肛管日，患者在天津医科大学总医院普外科接受回肠贮袋肛管吻合术，即吻合术，即IPAAIPAA二期手术（具体手术名称包括二期手术（具体手术名称包括“开腹探查，复杂肠粘连松解，开腹探查，复杂肠粘连松解，回肠造口切除，腹会阴联合残留直肠切除，回肠贮袋肛管吻合，暂时回肠双回肠造口切除，腹会阴联合残留直肠切除，回肠贮袋肛管吻合，暂时回肠双腔造口术），手术顺利。腔造口术），手术顺利。2020/11/331由于回肠长度较短，加之腹盆腔粘连，残留直肠炎症较重，手术难度由于回肠长度较短，加之腹盆腔粘连，残留直

37、肠炎症较重，手术难度大。术后第大。术后第3 3天胃管出现血性胃液，第天胃管出现血性胃液，第8 8天出现呕血，回肠造口流出血性肠液。天出现呕血，回肠造口流出血性肠液。急诊胃镜见胃窦大弯侧急诊胃镜见胃窦大弯侧1.0cm1.0cm溃疡，有活动性出血，十二指肠球部及降部多溃疡，有活动性出血，十二指肠球部及降部多发溃疡。发溃疡。2020/11/332考虑应激性溃疡可能，予抑酸等治疗后出血停止。此后患者反复发生考虑应激性溃疡可能，予抑酸等治疗后出血停止。此后患者反复发生消化道出血，伴寒战、高热，体温最高消化道出血，伴寒战、高热，体温最高39.839.8，广谱抗菌药物治疗无效。小，广谱抗菌药物治疗无效。小肠

38、镜：空肠上段卵石样隆起，黏膜充血、糜烂，片状浅溃疡（图肠镜：空肠上段卵石样隆起，黏膜充血、糜烂，片状浅溃疡（图8 8）。考虑）。考虑“术后消化道出血原因不明，克罗恩病（术后消化道出血原因不明，克罗恩病（CDCD）待除外）待除外”，加用琥珀酸氢化，加用琥珀酸氢化可的松可的松100 mg100 mg，q12hq12h并转回北京协和医院继续治疗。并转回北京协和医院继续治疗。2020/11/333图8 空场上段卵石样隆起，周边黏膜充血、糜烂，片状浅溃疡2020/11/334入院后发现发热时间与静脉输液相关，外周血培养为近平滑假丝酵母入院后发现发热时间与静脉输液相关，外周血培养为近平滑假丝酵母菌，遂拔除

39、中心静脉导管。导管尖端病原体培养结果与血培养相同，证实为菌，遂拔除中心静脉导管。导管尖端病原体培养结果与血培养相同，证实为导管相关血流感染，经抗真菌治疗后体温恢复正常。导管相关血流感染，经抗真菌治疗后体温恢复正常。IPAAIPAA二期手术切除残留直肠病理：可见深溃疡和全层炎，局部裂隙样二期手术切除残留直肠病理：可见深溃疡和全层炎，局部裂隙样溃疡形成，建议排除溃疡形成，建议排除CDCD。2020/11/335第三次临床讨论：是UC，还是CD？炎症性肠病（炎症性肠病（IBDIBD）患者病情变化时，要区分此变化究竟系）患者病情变化时，要区分此变化究竟系IBDIBD本身所本身所致，还是其他因素引起。就

40、本例患者而言，致，还是其他因素引起。就本例患者而言，IPAAIPAA术后出血、消化道多发溃疡、术后出血、消化道多发溃疡、发热，直肠残端有深溃疡和全层炎，确有理由怀疑发热，直肠残端有深溃疡和全层炎，确有理由怀疑CDCD。那么本例究竟是溃疡。那么本例究竟是溃疡性结肠炎（性结肠炎（UCUC）还是）还是CDCD？判明这一点对今后病情影响极大，须仔细鉴别。？判明这一点对今后病情影响极大，须仔细鉴别。2020/11/336通过深入分析，我们发现上述情况仍不足以动摇通过深入分析，我们发现上述情况仍不足以动摇UCUC的诊断，理由：的诊断，理由：本例患者起病时内镜表现及第一次手术切除的结肠病理均符合本例患者起病

41、时内镜表现及第一次手术切除的结肠病理均符合UCUC，典型典型UCUC病例后来转变为病例后来转变为CDCD者虽然可能，但比较罕见；者虽然可能，但比较罕见；发热已证实为真菌感染所致，并非发热已证实为真菌感染所致，并非CDCD引起；引起；本例直肠病变较重，第一次手术后残端尚有反复出血，本例直肠病变较重，第一次手术后残端尚有反复出血，而重症而重症UCUC亦亦可有全层炎和深溃疡可有全层炎和深溃疡，此种病理改变并非，此种病理改变并非CDCD所独有，应结合临床综合判断；所独有，应结合临床综合判断；第一次手术时曾通过术中肠镜全面探查小肠，未发现符合第一次手术时曾通过术中肠镜全面探查小肠，未发现符合CDCD的溃

42、疡的溃疡病变。病变。2020/11/337IPAAIPAA术后溃疡主要在胃、十二指肠和上段空肠，其部位和形态也不符术后溃疡主要在胃、十二指肠和上段空肠，其部位和形态也不符合典型合典型CDCD的特点。是否为术后应激反应所致？应待病情稳定后复查内镜，全的特点。是否为术后应激反应所致？应待病情稳定后复查内镜，全面评估小肠，再决定面评估小肠，再决定CDCD诊断能否成立。由于患者存在活动性真菌感染，激素诊断能否成立。由于患者存在活动性真菌感染，激素应逐渐减量。应逐渐减量。2020/11/338患者转归？患者转归？拔出静脉导管后继续抗真菌治疗，同时加强支持，激素逐渐减停。患拔出静脉导管后继续抗真菌治疗，同

43、时加强支持，激素逐渐减停。患者一般情况改善，恢复进食后未再呕血，回肠造口排出物隐血多次检查均为者一般情况改善，恢复进食后未再呕血，回肠造口排出物隐血多次检查均为阴性。阴性。2020/11/339复查胃镜：胃黏膜未见异常；十二指肠球部黏膜充血，球后、降部均复查胃镜：胃黏膜未见异常；十二指肠球部黏膜充血，球后、降部均可见溃疡瘢痕。可见溃疡瘢痕。小肠小肠CTCT：术后改变，未见其他异常。：术后改变，未见其他异常。胶囊内镜：全小肠黏膜完好，未见溃疡。胶囊内镜：全小肠黏膜完好，未见溃疡。停用所有药物，随访停用所有药物，随访8 8个月无症状，继续肠内营养，拟择期还纳瘘口，个月无症状，继续肠内营养，拟择期还

44、纳瘘口，启用贮袋。启用贮袋。2020/11/340最终诊断最终诊断 溃疡性结肠炎（广泛型，重溃疡性结肠炎（广泛型，重度度）巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMVCMV）感染）感染失血性休克失血性休克末段回肠、全结肠及部分直肠切除末段回肠、全结肠及部分直肠切除+回肠单腔造口术后回肠单腔造口术后直肠残端出血直肠残端出血回肠贮袋肛管吻合术（回肠贮袋肛管吻合术（IPAAIPAA术）后术）后应激性溃疡可能应激性溃疡可能导管相关性血流感染（近平滑假丝酵母菌）导管相关性血流感染（近平滑假丝酵母菌）2020/11/341普外科医师点评：普外科医师点评：这是一例疑难危重的这是一例疑难危重的IBDIBD病例，最终治疗成功

45、来之不易。病例，最终治疗成功来之不易。IPAAIPAA二期手术，即二期手术，即回肠贮袋与肛管吻合有两种方法：双吻合器法和手缝吻合法。前者虽可减少吻合回肠贮袋与肛管吻合有两种方法：双吻合器法和手缝吻合法。前者虽可减少吻合口漏风险，但在确切剥离直肠黏膜以及保留肛门精细功能方面不及手缝吻合。口漏风险，但在确切剥离直肠黏膜以及保留肛门精细功能方面不及手缝吻合。2020/11/342IPAAIPAA目前已成为国际上目前已成为国际上UCUC外科治疗的标准术式，但在我国应用还不普外科治疗的标准术式，但在我国应用还不普遍，原因可能有三个方面：遍，原因可能有三个方面：医务界和患者对该术式尚未充分了解；医务界和患

46、者对该术式尚未充分了解；重症重症UCUC患者一般状况差，手术风险较高；患者一般状况差，手术风险较高；IPAA IPAA（尤其是手缝吻合）技术较复杂，学习曲线较长。希望今后继（尤其是手缝吻合）技术较复杂，学习曲线较长。希望今后继续开展多中心和跨学科合作，共同推进我国续开展多中心和跨学科合作，共同推进我国IBDIBD的外科治疗。的外科治疗。2020/11/343病理科医师点评病理科医师点评本例直肠切除标本虽有部分本例直肠切除标本虽有部分CDCD的病理特点，的病理特点，但整体来看目前还是诊为但整体来看目前还是诊为UCUC较较为稳妥。中间型结肠炎（为稳妥。中间型结肠炎（ICIC）的存在、）的存在、个别

47、患者小肠个别患者小肠CDCD与大肠与大肠UCUC共存、共存、UCUC病例病例IPAAIPAA术后出现贮袋术后出现贮袋CDCD以及同一家族中不同个体分别发生以及同一家族中不同个体分别发生UCUC和和CDCD等情况，等情况，提示提示UCUC和和CDCD的区分有时具有一定的主观性。然而，多数病例还是根据临床及病理资料确诊，的区分有时具有一定的主观性。然而，多数病例还是根据临床及病理资料确诊，并给予特异性治疗。并给予特异性治疗。值得强调的是，临床医生应慎重使用值得强调的是，临床医生应慎重使用ICIC一词，若内镜活检病理不足以确诊，一词，若内镜活检病理不足以确诊，建议使用建议使用“非特异性慢性结肠炎非特

48、异性慢性结肠炎”等描述性用语，待证据充分后再做论断。等描述性用语，待证据充分后再做论断。2020/11/344第四次临床讨论：总结 在激素减停的情况下消化道溃疡却逐渐愈合，病情好转，这样的演变在激素减停的情况下消化道溃疡却逐渐愈合，病情好转，这样的演变趋势不支持趋势不支持CDCD，考虑消化道出血还是以术后应激性溃疡可能性大，因此最终，考虑消化道出血还是以术后应激性溃疡可能性大，因此最终仍诊断为仍诊断为UCUC（广泛型、重症）。（广泛型、重症）。结肠切除术后结肠切除术后3-43-4个月为个月为IPAAIPAA二期手术时机，但患者对手术始终顾虑，二期手术时机，但患者对手术始终顾虑，直至第直至第11

49、11个月方行二期手术，不仅腹盆腔粘连严重，手术难度增加，而且肛个月方行二期手术，不仅腹盆腔粘连严重，手术难度增加，而且肛门括约肌出现废用性萎缩，直肠黏膜长期脱离接触肠道菌群，炎症加重，均门括约肌出现废用性萎缩，直肠黏膜长期脱离接触肠道菌群，炎症加重，均不利于术后恢复。术后出现较多并发症可能与此有关。不利于术后恢复。术后出现较多并发症可能与此有关。2020/11/345本例患者最初仅为局限的轻症本例患者最初仅为局限的轻症UCUC，后来的变化却一波三折，屡次发生，后来的变化却一波三折，屡次发生消化道出血，出血原因又不尽相同，病情一度十分危重。但由于多学科的共消化道出血，出血原因又不尽相同，病情一度十分危重。但由于多学科的共同努力，最终控制了病情，患者得以存活并保留进一步治疗的机会。本例患同努力，最终控制了病情，患者得以存活并保留进一步治疗的机会。本例患者诊治经验对于者诊治经验对于IBDIBD的多科协作，尤其是重症的多科协作，尤其是重症UCUC的规范治疗有一定的借鉴意的规范治疗有一定的借鉴意义。义。2020/11/346谢谢！