椎管内麻醉术式的形态学基础课件.ppt
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- 椎管 麻醉 形态学 基础 课件
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1、 椎管内麻醉术式的椎管内麻醉术式的形态基础形态基础本讲内容本讲内容w椎骨(腰椎、骶骨的形态结构特征)w椎骨间的连接形式w腰部脊神经走行的特殊位置w椎管及分部特征、内容物椎管及分部特征、内容物w椎管内临床麻醉的形态基础椎管内临床麻醉的形态基础w骶管内临床麻醉的形态基础骶管内临床麻醉的形态基础腰腰 椎椎 形态特点形态特点(1 1)、)、椎椎体大、棘突呈板状向后平伸。体大、棘突呈板状向后平伸。(2 2)、椎椎孔从上位椎骨向下呈卵圆状、三孔从上位椎骨向下呈卵圆状、三角形、三叶状。角形、三叶状。(3 3)、)、上上下关节突关节面呈矢状位(内、下关节突关节面呈矢状位(内、外关系)。外关系)。(4 4)、)
2、、胸胸腰榫穴关节。腰榫穴关节。腰椎上面观腰椎上面观上关节突上关节突乳突乳突椎孔椎孔棘突棘突横突横突椎体椎体腰椎侧面观腰椎侧面观棘突棘突横突横突下关节突下关节突上关节突上关节突乳突乳突腰椎后面观腰椎后面观棘突棘突横突横突下关节突下关节突上关节上关节突突乳突乳突椎弓板椎弓板副突副突腰段椎管的形状腰段椎管的形状从从上上而下为而下为卵圆形卵圆形-三角形三角形-三叶形三叶形L1L3L5矢径:矢径:1525mm 1525mm 椎骨间的连接椎骨间的连接1 1 椎体间的连结椎体间的连结前纵韧带前纵韧带 :后纵韧带后纵韧带:椎间盘椎间盘 :2 2 椎弓间的连结椎弓间的连结黄韧带黄韧带 :棘间韧带棘间韧带 :棘上
3、韧带和项韧带:棘上韧带和项韧带:关节突关节关节突关节:椎管及其内容物椎管及其内容物1椎管椎管椎管vertebral canal 由贯通各椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成,上接枕骨大孔与颅腔相通,下达骶管裂孔而终。其内容物有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管和少量结缔组织。椎管是一骨纤维管道,其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成,后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节,两侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管骶段称骶管骶管,为骨性管道。构成椎管壁的任何结构发生病变,均可能使椎管变形或狭窄,压迫内容物引起一系列症状。2脊髓、脊髓被膜和脊膜腔脊髓在椎管内并非终贯全长,其上端平枕骨大孔连于脑干的延髓,下端平第1腰椎下缘(小
4、儿平第3腰椎),向下以终丝附于尾骨背面。脊髓表面被覆三层被膜,由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙,由外向内计有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛网膜下腔被膜被膜 硬脊膜硬脊膜:脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜:软脊膜软脊膜:脊膜腔脊膜腔 硬膜外腔硬膜外腔:位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙,其内填有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管,并有脊神经根脊神经根及其伴行血管通过,呈负压。硬膜下腔硬膜下腔:蛛网膜下腔蛛网膜下腔:位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间,腔内充满脑脊液,向上经枕骨大孔与颅内蛛网膜下腔相通,向下达第2骶椎高度。此腔在第1腰椎至第2骶椎水平高度扩大,称终池终池,池内有腰骶神经根构成的马
5、尾马尾和软脊膜向下延伸的终丝,故在第34或45腰椎间进行腰椎穿刺不会损伤脊髓和马尾。脊柱脊柱-椎骨间连接椎骨间连接椎椎间盘:占脊柱全长约间盘:占脊柱全长约1/41/4,颈、腰段最厚。,颈、腰段最厚。髓核髓核纤维环纤维环软骨终板软骨终板髓核髓核纤维环纤维环椎间盘结构椎间盘结构棘突棘突椎管和椎间孔的形态学特征椎管和椎间孔的形态学特征椎管椎管:由各椎骨的椎孔借骨连结结构相连而成。由各椎骨的椎孔借骨连结结构相连而成。上上经枕骨大孔通颅腔,经枕骨大孔通颅腔,下下经骶管通向骶经骶管通向骶管裂孔。椎管管裂孔。椎管前壁前壁是椎体、椎间盘、后是椎体、椎间盘、后纵韧带后面;纵韧带后面;后壁后壁为椎板、黄韧带并靠为
6、椎板、黄韧带并靠邻关节突间关节;邻关节突间关节;两侧壁两侧壁为椎弓根和椎为椎弓根和椎间孔。间孔。椎管的分区:椎管的分区:根据椎管的形状和椎管内容物的配根据椎管的形状和椎管内容物的配布是相关的,一般将椎管分为布是相关的,一般将椎管分为中央椎管中央椎管和和神经根管神经根管。中央椎管中央椎管由脊髓及由脊髓及其被膜所占位置。其被膜所占位置。是是指椎管外侧部脊神经根所占部位,临床上指椎管外侧部脊神经根所占部位,临床上又称又称侧隐窝侧隐窝。前壁前壁:椎体椎体 椎间盘后外侧椎间盘后外侧后壁后壁:上关节突上关节突 黄韧带黄韧带外侧壁外侧壁:椎弓根椎弓根 椎间孔椎间孔神经根管神经根管 侧隐窝向下外缘于椎间孔,有
7、脊神经根经过,腰部狭窄较明显,尤以第五腰椎为甚。侧隐窝正常为3-5mm,小于3mm为狭窄。矢径越小,则横径越大,提示狭窄越深。腰神经通道:腰神经通道:概念:概念:腰神经根离开硬膜囊后,直至从椎间孔(管)外口穿出,经过一条较窄的骨纤维性管,统称为腰神经通道。皮通道可分为两段:第一段称神经根管,从硬膜囊穿出至椎间管内口,第二段为椎间管。神经根管:神经根管:不长,但有几个狭窄间隙,即盘黄间隙(为椎间盘与黄韧带之间)、侧隐窝、上关节突旁沟、椎弓根下沟 椎间管:椎间管:前为椎体后面及椎间盘,后为黄韧带及椎间关节,上、下为椎上、下切迹腰段神经根管与下述结构的关系腰段神经根管与下述结构的关系 a.a.腰段椎
8、管侧隐窝明显腰段椎管侧隐窝明显。b.b.盘黄间隙盘黄间隙 即椎间盘即椎间盘与黄韧带之间的间隙。与黄韧带之间的间隙。c.c.上关节突旁沟。上关节突旁沟。d.d.椎弓根下沟。椎弓根下沟。脊神经与脊髓被膜的关系脊神经与脊髓被膜的关系脊膜套袖脊膜套袖神经外膜神经外膜脊神经根:脊神经根:分为前根前根和后根后根,在穿经蛛网膜囊和硬脊膜囊的部位或此部位稍外侧汇合形成脊神经脊神经。脊神经分两段,走行于硬脊膜囊内的一段称蛛网膜下腔段蛛网膜下腔段,走行于硬脊膜外的一段称硬硬膜外段膜外段。腰神经后支的腰神经后支的 特殊行程特殊行程体位体位1:坐位坐位卧位卧位穿刺点取位:两侧髂嵴最高点连线与第四腰椎平齐两侧髂嵴最高点
9、连线与第四腰椎平齐 穿刺途径穿刺途径:经正中穿刺经正中穿刺 旁正中穿刺旁正中穿刺正中穿刺途径正中穿刺途径:皮肤皮下脂肪(皮下筋膜)深筋膜棘上韧带棘间韧带黄韧带(弓间韧带)硬膜外腔(脊神经根)硬脊膜蛛网膜蛛网膜下腔(终池内脑脊液)旁正中穿刺途径旁正中穿刺途径:皮肤皮下脂肪(皮下筋膜)深筋膜脊竖肌黄韧带(弓间韧带)硬膜外腔(脊神经根)硬脊膜蛛网膜蛛网膜下腔(终池内脑脊液)选取正确的穿刺选取正确的穿刺方向和角度方向和角度:在棘突之间进针在棘突之间进针皮肤皮肤皮下组织皮下组织棘上韧带棘上韧带棘间韧带棘间韧带黄韧带黄韧带蛛网膜下隙阻滞的并发症蛛网膜下隙阻滞的并发症 头痛:头痛:发病机制发病机制:穿刺后穿
10、刺后csfcsf外漏(低压性头痛外漏(低压性头痛).).预防:预防:细针穿刺细针穿刺.术后免枕平卧术后免枕平卧oror头低位仰卧头低位仰卧.液体正平衡液体正平衡处理处理:卧床卧床 对症对症:镇静镇静oror小剂量镇痛药小剂量镇痛药 硬膜外注入硬膜外注入GSGS或右旋糖酐或右旋糖酐10+ml.10+ml.15-20ml 15-20ml 自体血自体血1010秒内注入硬膜外腔秒内注入硬膜外腔“补丁补丁”尿潴留:尿潴留:原因原因:骶骶2-42-4阻滞阻滞膀胱张力丧失膀胱张力丧失 处理:处理:暗示或导尿暗示或导尿神经并发症:神经并发症:脊麻致脊麻致N N损害损害 原因:局麻药的组织毒性、意外带入有害物质
11、原因:局麻药的组织毒性、意外带入有害物质 穿刺损伤穿刺损伤 脑脑N N受累受累:累及第累及第6 6对脑对脑N N最多见最多见 原因原因:csfcsf外漏外漏csfcsf量量降低了降低了csfcsf对脑组织的对脑组织的“衬垫作衬垫作 马神经综合征:马神经综合征:症状症状:脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复,直肠功能脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复,直肠功能失调(大便失禁),会阴部感觉丧失,尿道括约肌失调(大便失禁),会阴部感觉丧失,尿道括约肌 麻痹(尿麻痹(尿潴留)潴留),下肢异感,足下垂下肢异感,足下垂 原因原因:局麻药直接注入马尾局麻药直接注入马尾N or N or 局麻药局麻药N N
12、毒性过剧毒性过剧.其他其他:脑脊膜炎脑脊膜炎 蛛网膜炎蛛网膜炎呼吸抑制呼吸抑制:原因:原因:麻醉平面过高麻醉平面过高肋间肌麻痹肋间肌麻痹.复合药的影响(杜氟等复合药的影响(杜氟等).).表现:表现:胸式呼吸微弱、腹式呼吸增强胸式呼吸微弱、腹式呼吸增强.潮气量潮气量 咳嗽无力、不能发声、紫绀咳嗽无力、不能发声、紫绀.处理:处理:有效吸有效吸O O2 2、扶助呼吸、扶助呼吸.(“全脊麻全脊麻”呼吸停止、呼吸停止、BPBP、心停、心停CPRCPR)恶心、呕吐恶心、呕吐:诱因诱因:BPBP脑供血脑供血兴奋呕吐中枢兴奋呕吐中枢.迷走迷走N N功能亢进功能亢进胃肠蠕动胃肠蠕动.手术牵拉内脏手术牵拉内脏.处
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