八章造血功能障碍性贫血课件.ppt

1、第第 八八 章章 造血功能障碍性贫血与检验造血功能障碍性贫血与检验学习目标 1.1.掌握：再生障碍性贫血的实验室检查；鉴别诊断。掌握：再生障碍性贫血的实验室检查；鉴别诊断。2.2.熟悉：再生障碍性贫血的分类；发病机制以及再生障碍熟悉：再生障碍性贫血的分类；发病机制以及再生障碍 危象的实验室检查。危象的实验室检查。3.3.了解：纯红细胞再生障碍性贫血的分类及实验室检查。了解：纯红细胞再生障碍性贫血的分类及实验室检查。造血功能障碍性贫血是多种原因引起的造血干（祖）细胞造血功能障碍性贫血是多种原因引起的造血干（祖）细胞增值、分化障碍和增值、分化障碍和/或骨髓造血微环境发生异常或破坏，导或骨髓造血微环

2、境发生异常或破坏，导致外周血中一系、两系或全血细胞减少，以贫血为主要表致外周血中一系、两系或全血细胞减少，以贫血为主要表现的一组造血功能障碍性疾病。现的一组造血功能障碍性疾病。概概 念念一、概述一、概述再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（aplastic anemiaaplastic anemia，AAAA），简，简称再障。是由于各种原因所致的骨髓造血功能称再障。是由于各种原因所致的骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。细胞疾病。特征：造血干细胞和特征：造血干细胞和/或造血微环境功能障碍，或造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪组织替代，

3、导致全血细胞减少造血红髓被脂肪组织替代，导致全血细胞减少 。一、概述一、概述临床表现临床表现与全血细胞减少的程度有关，主要为血红与全血细胞减少的程度有关，主要为血红蛋白降低、进行性贫血；易感染或反复感蛋白降低、进行性贫血；易感染或反复感染，有出血倾向或出血；肝、脾、淋巴结染，有出血倾向或出血；肝、脾、淋巴结一般不肿大。一般不肿大。一、概述一、概述一、概述一、概述再生障碍性贫血再生障碍性贫血急性再障急性再障慢性再障慢性再障起病急起病急病程短病程短贫血、出血、感染严重贫血、出血、感染严重起病慢起病慢病程长，病程长，4 4年以上年以上贫血为主，出血、感染轻贫血为主，出血、感染轻 重型再障重型再障型型

4、 一、概述一、概述一、概述一、概述一、概述一、概述二、实验室检查二、实验室检查 （一）血象（一）血象1以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为特征。以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为特征。2贫血多为正细胞性，少数为轻、中度大细胞性。贫血多为正细胞性，少数为轻、中度大细胞性。3各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增加。明显，而淋巴细胞比例相对增加。4血小板减少，体积小和颗粒减少。血小板减少，体积小和颗粒减少。急性急性AAAA：网织红细胞低于网织红细胞低于1%1%，绝对值低于，绝对值低于151510109 9/L;/L;中性

5、中性粒细胞绝对值常低于粒细胞绝对值常低于0.50.510109 9/L/L；血小板低于；血小板低于202010109 9/L/L。慢性慢性AAAA：各项指标较急性再生障碍性贫血为高。各项指标较急性再生障碍性贫血为高。二、实验室检查二、实验室检查 （二）骨髓象（二）骨髓象1三系增生减低或极度减低，有核细胞明显减少。三系增生减低或极度减低，有核细胞明显减少。2粒系、红系、巨核系细胞明显减少，早期幼稚细粒系、红系、巨核系细胞明显减少，早期幼稚细胞减少或不见，特别是巨核细胞减少。胞减少或不见，特别是巨核细胞减少。3无明显的病态造血。非造血细胞（包括淋巴细胞、无明显的病态造血。非造血细胞（包括淋巴细胞、

6、浆细胞、肥大细胞等）比例增高，大于浆细胞、肥大细胞等）比例增高，大于50%50%。慢性慢性AAAA骨髓中仍有残存散在的增生灶，故常因不同的穿骨髓中仍有残存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表现也不一致，但巨核细胞均减少。刺部位，骨髓象表现也不一致，但巨核细胞均减少。二、实验室检查二、实验室检查 （三）骨髓活检（三）骨髓活检 骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降低（小于比降低（小于0.340.34）。造血细胞减少（特别是）。造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂

7、肪坏死。见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价值值。二、实验室检查二、实验室检查（四）其他检验（四）其他检验1骨髓铁染色显示细胞内、外铁均增加。骨髓铁染色显示细胞内、外铁均增加。2中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。3造血祖细胞培养造血祖细胞培养:细胞集落明显减少细胞集落明显减少/缺如。缺如。4免疫功能检查异常。免疫功能检查异常。5骨髓核素扫描可判断整体造血功能。骨髓核素扫描可判断整体造血功能。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断 2 2骨髓至少骨髓至少1 1个个部位增生减低或重部位

8、增生减低或重度减低度减低(如增生活如增生活跃，须有巨核细胞跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细明显减少及淋巴细胞相对增加胞相对增加)，骨，骨髓小粒非造血细胞髓小粒非造血细胞增多增多(骨髓活检显骨髓活检显示示,造血组织减少，造血组织减少，脂肪组织增多脂肪组织增多)。1 1全血细胞减全血细胞减少少,网织红细胞绝网织红细胞绝对值减少对值减少,淋巴细淋巴细胞相对增加。胞相对增加。3 3能除外引起全能除外引起全血细胞减少的其他血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合骨髓增生异常综合征、自身抗体介导征、自身抗体介导的全血细胞减少、的全血细胞减少、急性

9、造血功能停滞、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织白血病、恶性组织细胞病等。细胞病等。根据上述标准诊断为再障后，再进一步分为急性或慢性型。根据上述标准诊断为再障后，再进一步分为急性或慢性型。急性再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血急性再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血-型）型）发病急发病急,贫血呈进贫血呈进行性加剧，伴有严行性加剧，伴有严重感染、内脏出血。重感染、内脏出血。(1)(1)多部位增生减多部位增生减低，三系造血细胞低，三系造血细胞明显减少，非造血明显减少，非造血细胞相对增多。如细胞相对增多。如增生活跃，须有淋增生活跃，须有淋巴细胞增多。巴细胞增多。(2)(

10、2)骨髓小粒中非骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细造血细胞及脂肪细胞增多。胞增多。除血红蛋白下降较除血红蛋白下降较快外，须具备以下快外，须具备以下三项中之二项三项中之二项(1)(1)网织红细胞网织红细胞1%1%，绝对值绝对值151510109 9/L/L。(2)(2)白细胞明显减白细胞明显减少少,中性粒细胞绝中性粒细胞绝对值对值0.50.510109 9/L/L。(3)(3)血小板血小板202010109 9/L/L。临床表现临床表现血象血象骨髓象骨髓象三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断慢性再生障碍性贫血（包括非重型再障和重型再障慢性再生障碍性贫血（包括非重型再障和重型再障型）型）1.1.临床表现

11、临床表现 发病慢，贫血、感染、出血相对较轻。发病慢，贫血、感染、出血相对较轻。2.2.血象血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板减少，但达不到急性再障的程度。中性粒细胞及血小板减少，但达不到急性再障的程度。3 3骨髓象骨髓象 (1)(1)三系或二系减少，至少三系或二系减少，至少1 1个部位增生不良，如增个部位增生不良，如增生良好，则淋巴细胞相对增多，红系中常有晚幼红（炭生良好，则淋巴细胞相对增多，红系中常有晚幼红（炭核）比例增多，巨核细胞明显减少。核）比例增多，巨核细胞明显减少。(2)(2)骨髓小粒非造血细胞（如脂肪细胞）增

12、多。骨髓小粒非造血细胞（如脂肪细胞）增多。4.4.病程中如病情恶化，临床、血象、骨髓象与急性再障病程中如病情恶化，临床、血象、骨髓象与急性再障相同，则称重型再障相同，则称重型再障型。型。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断出血及感染均较轻，中性粒细胞碱性磷酸酶积分不增高；出血及感染均较轻，中性粒细胞碱性磷酸酶积分不增高；网织红细胞绝对值常大于正常，骨髓中红系增生较明显；网织红细胞绝对值常大于正常，骨髓中红系增生较明显；细胞内、外铁均减少；经溶血性疾病的实验室检查可确诊。细胞内、外铁均减少；经溶血性疾病的实验室检查可确诊。AAAA与与MDSMDS中的难治性贫血（中的难

13、治性贫血（RARA）鉴别较困难。但）鉴别较困难。但RARA以病态以病态造血为特征。造血为特征。2.2.骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDSMDS）1.1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNHPNH）三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病、骨髓转移骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、巨幼细胞贫血、脾功能亢进等疾病都可有外周血三系癌、巨幼细胞贫血、脾功能亢进等疾病都可有外周血三系减少，但患者体征中的脾肿大、淋巴结肿大、胸骨压痛；减少，但患者体征中的脾肿大、淋巴结肿大、胸骨压痛；外周血有幼稚红细胞和幼稚白细胞；骨髓象特

14、征都与再障外周血有幼稚红细胞和幼稚白细胞；骨髓象特征都与再障明显不同。明显不同。3 3其他疾病其他疾病三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断再生障碍危象（再生障碍危象（aplastic aplastic crisiscrisis），简称再障危象），简称再障危象,是由于多种原因所致的骨髓造血功是由于多种原因所致的骨髓造血功能急性停滞，血液中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减能急性停滞，血液中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少。再障危象患者在原有疾病，如慢性溶血性贫血、非溶血少。再障危象患者在原有疾病，如慢性溶血性贫血、非溶血性血液病或非血液系统疾病的基础上出现急性造血功能停滞，性血液病或非血液系

15、统疾病的基础上出现急性造血功能停滞，常先有短暂的感染（如上呼吸道感染或胃肠炎），病毒感染常先有短暂的感染（如上呼吸道感染或胃肠炎），病毒感染可能是本病的主要原因。可能是本病的主要原因。某些药物（如氯霉素、苯妥英钠、磺胺类药物、秋水仙碱等）某些药物（如氯霉素、苯妥英钠、磺胺类药物、秋水仙碱等）也可引起再障危象。也可引起再障危象。一、概述一、概述一、概述一、概述临床表现临床表现 1.1.除原发疾病的症状外，当红系造血停滞除原发疾病的症状外，当红系造血停滞时，可突然出现贫血或原有的贫血加重、乏力时，可突然出现贫血或原有的贫血加重、乏力加剧。加剧。2.2.当粒系造血停滞和血小板减少时，可伴当粒系造血停

16、滞和血小板减少时，可伴有高热或原有发热加重和有出血倾向。有高热或原有发热加重和有出血倾向。3.3.本病预后良好，多数在去除病因后本病预后良好，多数在去除病因后1 12 2周内恢复，治疗目的在于帮助患者度过危象期。周内恢复，治疗目的在于帮助患者度过危象期。因此，及时正确诊断至关重要。因此，及时正确诊断至关重要。二、实验室检查二、实验室检查 （一）血象（一）血象 1.Hb1.Hb、RBCRBC、HctHct明显减少，明显减少，HbHb常低至常低至30g/L30g/L，网织红细胞急剧下降或缺如，红细胞形态取决于网织红细胞急剧下降或缺如，红细胞形态取决于原发病。原发病。2.2.伴有粒细胞减少时，淋巴细

17、胞比例明显升高，伴有粒细胞减少时，淋巴细胞比例明显升高，粒细胞胞质内可见中毒颗粒。有的可见异型淋巴粒细胞胞质内可见中毒颗粒。有的可见异型淋巴细胞，偶见组织细胞。细胞，偶见组织细胞。3.3.当伴有巨核细胞造血停滞时，血小板明显减当伴有巨核细胞造血停滞时，血小板明显减少。少。二、实验室检查二、实验室检查（二）骨髓象（二）骨髓象 1.1.多数增生活跃，有的增生减低或重度减低。多数增生活跃，有的增生减低或重度减低。2.2.当红系造血停滞时，正常幼稚红细胞少见，当红系造血停滞时，正常幼稚红细胞少见，粒红比值明显增高，在骨髓涂片中可见巨大原粒红比值明显增高，在骨髓涂片中可见巨大原始红细胞（始红细胞（gia

18、nt pro-erythroblastgiant pro-erythroblast）是其突）是其突出特点。出特点。3.3.粒系和巨核细胞系大致正常。粒系和巨核细胞系大致正常。二、实验室检查二、实验室检查 4.4.当伴有粒系造血停滞时，正常粒细胞明显当伴有粒系造血停滞时，正常粒细胞明显减少，可见巨大早幼粒细胞。减少，可见巨大早幼粒细胞。5.5.当伴血小板减少时，可见巨核细胞减少，当伴血小板减少时，可见巨核细胞减少，以颗粒型巨核细胞多见，有退行性变。以颗粒型巨核细胞多见，有退行性变。6.6.如三系造血均停滞，骨髓增生重度减低，如三系造血均停滞，骨髓增生重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞相对增加

19、。造血细胞明显减少，非造血细胞相对增加。二、实验室检查二、实验室检查 （三）诊断和鉴别诊断（三）诊断和鉴别诊断 本病的诊断须结合病史、用药史、血象、骨髓象本病的诊断须结合病史、用药史、血象、骨髓象进行综合分析。如骨髓中出现特征性的巨大原始红细胞、进行综合分析。如骨髓中出现特征性的巨大原始红细胞、巨大早幼粒细胞，反应性异型淋巴细胞和组织细胞增多巨大早幼粒细胞，反应性异型淋巴细胞和组织细胞增多等，具有提示性诊断价值。等，具有提示性诊断价值。需与急性再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性需与急性再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血进行鉴别。贫血进行鉴别。纯红细胞再生障碍性贫血（纯红细胞再生障碍性贫血（

20、pure red cell pure red cell aplasia,PRCAaplasia,PRCA，简称纯红再障），简称纯红再障）,是由多种是由多种原因引起的骨髓以单纯红细胞系统造血衰竭原因引起的骨髓以单纯红细胞系统造血衰竭为特征的一组异质性综合征。为特征的一组异质性综合征。贫血和网织红细胞显著减少，白细胞和血小贫血和网织红细胞显著减少，白细胞和血小板正常是本病的特征。板正常是本病的特征。一、概述一、概述一、概述一、概述一、概述一、概述二、实验室检查二、实验室检查 1.1.正细胞正色素性贫血，网织红细胞显著正细胞正色素性贫血，网织红细胞显著减少（减少（0.1%0.1%）或缺如。）或缺如。

21、2.2.白细胞和血小板正常或轻度减少，白细白细胞和血小板正常或轻度减少，白细胞分类正常，红细胞和血小板形态正常。胞分类正常，红细胞和血小板形态正常。3.HCT 3.HCT减少，减少，MCVMCV、MCHMCH和和MCHCMCHC均正常。均正常。（一）血象（一）血象 二、实验室检查二、实验室检查 1.1.有核细胞增生活跃。有核细胞增生活跃。2.2.红系各阶段均明显减少，幼稚红细胞红系各阶段均明显减少，幼稚红细胞5%5%。3.3.粒系和巨核细胞系各阶段均正常。红系严重粒系和巨核细胞系各阶段均正常。红系严重减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例正常。个别

22、患者巨核细胞可增多。正常。个别患者巨核细胞可增多。4.4.三系细胞形态均正常，无病态造血。三系细胞形态均正常，无病态造血。（二）骨髓（二）骨髓象象二、实验室检查二、实验室检查 1.Ham1.Ham试验和试验和CoombsCoombs试验阴性。试验阴性。2.2.血清总铁结合力和铁蛋白增加。血清总铁结合力和铁蛋白增加。3.3.骨髓祖细胞培养骨髓祖细胞培养BFU-EBFU-E及及CFU-ECFU-E减少。减少。4.4.血清中可有多种抗体，如抗幼红细胞抗体、血清中可有多种抗体，如抗幼红细胞抗体、抗抗EPOEPO抗体等。抗体等。（三）其他检验（三）其他检验 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断(一一)P

23、RCA)PRCA诊断诊断主要根据血象、骨髓象和临床表现，一般诊断不难。骨髓增生良主要根据血象、骨髓象和临床表现，一般诊断不难。骨髓增生良好，而红系显著减少或缺乏为主要诊断依据。好，而红系显著减少或缺乏为主要诊断依据。（二）形态学特征（二）形态学特征为单纯红系减少，网织红细胞显著减少，而粒系和巨核细胞正常；为单纯红系减少，网织红细胞显著减少，而粒系和巨核细胞正常；红、粒和巨核细胞形态正常，无病态造血和髓外造血；红、粒和巨核细胞形态正常，无病态造血和髓外造血；（三）有关溶血性贫血实验室检查（三）有关溶血性贫血实验室检查均阴性。均阴性。（四）临床表现（四）临床表现有一般贫血的症状，无出血、发热及肝脾

24、肿大。有一般贫血的症状，无出血、发热及肝脾肿大。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断先天性再生障碍性贫血（先天性再生障碍性贫血（congenital congenital apiastic anemiaapiastic anemia）又称先天性全血细胞减）又称先天性全血细胞减少综合征或范可尼贫血（少综合征或范可尼贫血（FanconiFanconis s anemiaanemia）系常染色体隐性遗传性疾病系常染色体隐性遗传性疾病 概念概念临床类型临床类型临床临床类型类型红系祖细胞产率（红系祖细胞产率（BFU-ECFU-E BFU-ECFU-E）雄激素治雄激素治疗效果疗效果 输血治疗输血治疗 无生

25、长，骨髓增生重度减低 无效 依赖输血 仅无BFU-E生长，骨髓增生重度减低 无效 依赖输血BFU-E减少，骨髓增生重度减低 有效 不依赖输血BFU-E和CFU-E低于正常，骨髓增生减低 不需要 不依赖输血 BFU-E稍减少，轻度贫血 不需要不依赖输血BFU-E和CFU-E正常或稍减少，血象正常 不需要不依赖输血临床表现临床表现诊断诊断诊断诊断全血细胞减少，骨髓增生不良，伴先天畸形，临床上可考虑本病。全血细胞减少，骨髓增生不良，伴先天畸形，临床上可考虑本病。淋巴细胞培养，加淋巴细胞培养，加DNADNA交联剂后出现大量染色体断裂等异常是诊断本病的交联剂后出现大量染色体断裂等异常是诊断本病的主要依据。主要依据。