支架内血栓形成的机制与防治学习培训课件.ppt

1、冠心病介入技术o CAG(coronary angiography)o 1958年 SONES 肱动脉o 1967年 JUDKINS o AMPLATZo 1973年 上海/北京o PTCA(percutaneous transluminal coronary angioplasty)20世纪80年代 o BMS(bare netal stent)o 20世纪90年代o DES (drug-eluting stent)BMS与DES存在的问题联合心源性死亡或非致命性心梗（%）DES的安全性引起广泛关注NEJM罕见的同期发表5篇关于DES安全性的文章Leon M.ACC 2006Stettler

2、 C.Lancet 2007;370:9374838个临床研究，个临床研究，18023例患者例患者James S.ESC 2007p明确ST者CAG证实支架内和边缘节段内血栓48h内出现ACS的临床表现、EKG或心肌 标志物改变p可疑ST者术后30d内不明原因死亡术后任何时候发生支架植入血管所支配心肌区域的AMIp可能ST者术后30d后任何时间发生的不明原因死亡Cutlip DE.Circulation 2007;115:2344 51.o 急性支架内血栓：PCI术后24 h内 o 亚急性支架内血栓：PCI术后130天 o 晚期支架内血栓：PCI术后30天以后o 极晚期支架内血栓：PCI术后1

3、年以后 71%（10/14）亚急性血栓形成发生在PCI内1周内（中位时间为4天）53%（8/15）晚期血栓发生在PCI术后3个月内（中位时间57天）支架内血栓一旦发生，后果是灾难性的 9个月随访死亡率45%（13/29）Iakavou，Colombo.JAMA 2005；293：2126p 急性（24h）和亚急性ST（1-30d）发生率为0.92%（11/1191）-1.8%（34/1855）p 晚期ST（30d）0.6-0.76%（9/1191）p 半数ST发生在第一周和近65%发生在15天Wang F.Catheter Cardiovasc Interv 2002;55:142Heller

4、 L.Catheter Cardiovasc Interv 2001;53:23支架内血栓形成多因素的问题Iakavou，Colombo.JAMA 2005；293：21265M ADP诱导的血小板聚集20M ADP诱导的血小板聚集CREST试验治疗后血小板活性高和不完全P2Y12受体抑制是ST的危险因素Gurbel PA.JACC 2005；46：1827SIRIUS研究：7/80（8.7%）例患者，无12个月MACE事件Ako J.JACC 2005；46：1002Cook S.Circulation.2007;115:2426-2434p40例DES、25例配对BMSp23例DES植入3

5、0天以上，14例确诊LSTp与BMS相比，DES（包括CYPHER和TAXUS）内皮愈合延迟 持续纤维沉积和内皮化不良p发生LST的DES内皮愈合更延迟p5/14发生LST的患者停用抗血小板药物p其他的导致LST的危险因素包括p局部高敏反应p成角或分叉病变p支架位置不良或不完全扩张p再狭窄p支架小梁突入脂质核心Joner M.J A C C 2006各种支架重叠植入后28d的扫描电镜结果BxVelocity(A),Cypher(B-F),Express(G)和TAXUS(H-L)Finn AV.Circulation.2005;112:270Back of ostium.OrmistonVir

6、mani R.Circulation 2004;109:701充分抗血小板治疗p 阿司匹林+氯吡格雷p 三联抗血小板药？p 肝素与低分子肝素？p 血小板糖蛋白 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 强化、延长抗血小板nLST可发生在停药后数天至数百天n三联抗血小板明显减少30天内 LST（1 vs 9,0.1%vs 0.5%n3000.Lee SW,JACC.2005 46:1833-7）n抵克立得可能优于氯吡格雷(ST 6 sv 31,0.7%vs 2.8%.Wolak A,Int J Cardiol.2005;103:293-7)DAP therapy for Every SurvivorBav

7、ry and Bhatt1年DAP治疗Circulation 2007JAMA 2007理想的DAP疗程？1年？更长？更大剂量氯吡格雷 更大程度抑制血小板功能Montalescot et al.JACC 2006.Courtesy of Prof.Gilles Montalescoto 氯吡格雷150mg/d用于高危ST患者或氯吡格雷不敏感患者（血小板抑制率50）？p随机多中心前瞻性研究p正规DAP（n250）vs.DAP cilostazol(磷酸二酯酶III抑制剂）（n250）p长DES（32mm）Lee SW.Am J Cardiol 2007;100:11031108LST的预防减少或消除高危因素n 高危病人慎重选择、特别对待n 提高及改良技术水平支架贴壁、充分扩张、尽量简单有效、重视血栓性病变、避免不同种类支架重叠n 药物支架的改进无基质、可降解基质、改进药物、促内皮化等？总 结oST发生率不高，但临床后果很严重oST的主要原因与内皮愈合延缓等复杂因素有关o抗血小板治疗是关键，但目前对其使用的期限、最佳方法或组合，我们仍不清楚，值得重视的是：ST多发生在氯比格雷停药以后！如果病人不能坚持服用抗血小板药物或近期手术者需选用BMSo应理性对待DES的使用o我们期待有更好的DES