慢病培训课件(精编版).pptx

1、 赞皇县慢病科 2017.5.26 主要内容主要内容一、第三版修订说明一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）二、规范解读（新增调整）三、考核存在问题与说明三、考核存在问题与说明一、服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民中常住居民中原发性原发性高血压患者。高血压患者。（常住居民（常住居民-居住半年以上的户籍居民）居住半年以上的户籍居民）二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步

2、诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量每半年至少测量1 1次血压次血压，并接受医务人员的生活方式指导：并接受医务人员的生活方式指导：（1 1）血压高值血压高值（收缩压（收缩压130130139mmHg139mmHg和和/或舒张压或舒张压858589mmHg89mmHg）；）；（2 2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：超重：28 kg/m28 kg

3、/m2 2BMI BMI 24 kg/m 24 kg/m2 2 ；肥胖：；肥胖：BMI BMI 28 kg/m 28 kg/m2 2腰围：男腰围：男90cm90cm（2.72.7尺），女尺），女85cm85cm（2.62.6尺）为腹型肥胖尺）为腹型肥胖（3 3）高血压家族史高血压家族史（一、二级亲属）；（一、二级亲属）；（4 4）长期膳食高盐长期膳食高盐；（5 5）长期过量饮酒长期过量饮酒（每日饮白酒（每日饮白酒100ml100ml）；）；（6 6）年龄年龄5555岁岁。筛查筛查n超重或肥胖：n超重：BMI 24 kg/m2 n肥胖：BMI 28 kg/m2筛查筛查n腹型肥胖n腰围：男90cm

4、（2.7尺）女85cm（2.6尺）正确测量血压的方法正确测量血压的方法测量测量血压的工具血压的工具1.水银柱式2.气压表式3.电子血压计血压测量标准方法血压测量标准方法n测量工具 汞柱式或上臂式电子血压计 n正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平n袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm(成人使用气囊22-26cm,宽12cm)n听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面n听诊声音变化 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读 数定为舒张压。血压测量注意事项血压测量注意事项n安静休息5分钟，30分钟内禁

5、止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。n每年第一次体检/第一次就诊应测量双臂血压。n快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。n重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg，应测第三次。2010年中国高血压防治指南 未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg。高血压诊断标准高血压诊断标准 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。诊断步骤诊断步骤n初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；n2周内随访转诊结果n已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康

6、管理；n可疑继发性高血压患者，及时转诊。n1、在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。n2、至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。n3、曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。n4、排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项诊断高血压时注意事项以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：n发病年龄小于30岁；n高血压程度严重（达3级以上）；n血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；n下肢血压明

7、显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；n降压效果差，不易控制。排除继发性高血压排除继发性高血压 健康体检健康体检n每年进行1次较全面的健康检查；n与随访相结合；n内容：n体温、脉搏、呼吸、血压；n身高、体重、腰围；n皮肤、浅表淋巴结；n心脏、肺部、腹部；n口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。居民健康体检表更新说明1.“足背动脉搏动”调整为选检项目（*）2.删除“中医体质辨识”3.明确B超为“腹部B超（肝胆胰脾）”4.健康指导中减少一个“口”5.减体重目标增加“Kg”单位高血压治疗目标高血压治疗目标 n目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者

8、血压降至140/90 mmHg以下；以下；糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；65岁高血压患者的收缩压降至岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。n高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；血管病发病率及死亡率；n在在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种并适当处理病人同时存在的各

9、种临床情况。临床情况。高血压随访评估高血压随访评估n原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。n随访内容n测量血压。n询问症状。n测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。n询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。n了解患者服药情况。高血压随访评估高血压随访评估n处理后处理后紧急转诊紧急转诊n收缩压收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；n意识改变意识改变；n剧烈头痛剧烈头痛；n头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐；n视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛；n心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧；n

10、处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期；n存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在服务中心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。n高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；65岁高血压患者的收缩压降至岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步

11、降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。高血压分类干预高血压分类干预分类情况分类情况处理原则处理原则血压控制满意血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访，第三次血压控制不满意，未转诊者要让其签字按手印确认，写拒绝转诊，下一季度继续按时随访。服务要求服务要求n由医生负责健康管理。n主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。n随访

12、包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。n发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。n加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。n每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。工作指标工作指标n高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。n管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。指标解读指标解读高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压按照规范

13、要求进行高血压患者管理的人数患者管理的人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100100。指标解读指标解读管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人最近一次随访血压达标人数数/年内年内已管理的高血压人数已管理的高血压人数100100。分子分子“血压达标血压达标”的标准：的标准：血压控制是指收缩压血压控制是指收缩压140 mmHg140 mmHg和舒张压和舒张压90 mmHg90 mmHg（6565岁岁及以上患者收缩压及以上患者收缩压150mmHg150mmHg和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg）服务对象服务对象 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖

14、尿病患者型糖尿病患者糖尿病的诊断糖尿病的诊断 糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状任意时间血糖水平糖尿病症状任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）空腹血糖水平空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT)中，中，2 2小时血糖水平小时血糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L。糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量

15、受损）糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹静脉血糖空腹血糖受损：空腹静脉血糖5.6mmol/L5.6mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L。糖耐量受损：糖耐量受损：OGTTOGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L。服务内容服务内容 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 建议其每年至少测量至少测量1次空腹血糖次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测，至少进行4

16、次面对面随访次面对面随访 随访评估5方面内容 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康次较全面的健康体检体检，体检可与随访相结合 分分4 4种情况进行干预种情况进行干预随访评估n随访内容n测量血压、血糖。n询问症状。n测量体重、计算体质指数（BMI）、检查足背动脉。n询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。n了解患者服药情况。分类干预分类干预（1 1）对）对血糖控制满意血糖控制满意（空腹血糖值空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L），），无药物不良反应、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者无新发并发症或原有并发症无加重的患

17、者，预约进行下一次随访。，预约进行下一次随访。（2 2）对）对第一次出现空腹血糖控制不满意第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L）或）或药物不药物不良反应的患者良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，更换或增加不同类的降糖药物，2 2周周时时随访。随访。（3 3）对）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者新的并发症或原有并发症

18、加重的患者，建议其建议其转诊转诊到上级医院，到上级医院，2 2周内主动周内主动随访转诊情况。随访转诊情况。（4 4）对）对所有的患者进行针对性的健康教育所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。健康体检健康体检n每年进行1次较全面的健康检查；n与随访相结合；n内容：n体温、脉搏、呼吸、血压；n空腹血糖、身高、体重、腰围、足背动脉；n皮肤、浅表淋巴结；n心脏、肺部、腹部；n口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。工作指标工作指标

19、（一）（一）2 2型糖尿病患者规范管理率型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行按照规范要求进行2 2型糖型糖尿病患者健康管理的人数尿病患者健康管理的人数/年内已管理的年内已管理的2 2型糖尿病患者人型糖尿病患者人数数100100。（二）管理人群血糖控制率（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达年内最近一次随访空腹血糖达标人数标人数/年内已管理的年内已管理的2 2型糖尿病患者人数型糖尿病患者人数100100。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖糖7mmol/L7mmol/L。谢谢！谢谢！