心源性休克的舒张压改变 致命的暗示 课件.ppt

1、可编辑ppt1心源性休克的舒张压改变心源性休克的舒张压改变 可编辑ppt2心源性休克的最新定义心源性休克的最新定义可编辑ppt3心源性休克最新定义 心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。可编辑ppt4广义的心源性休克：广义的心源性休克：各种原因所致心源性休克。心肌病变：心梗、心肌炎 心室射血障碍：肺梗等 心室充盈障碍：心包、嵌顿狭义的心源性休克：狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。一、病因一、病因可

2、编辑ppt5二、临床表现：二、临床表现：（休克表现+基础病表现）1、血压低；2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各 脏器供血不足的表现；3、基础（心脏）病的表现。可编辑ppt6（一）休克早期（一）休克早期 1症状：烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐，心悸、气促感，尿量减少（30ml/h）。2体征：神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略 带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有 力。血压正常（或偏高），脉压减小。3心脏病的症状及体征。可编辑ppt7（二）休克中期（二）休克中期 1症状：口渴、尿量减少（20ml/h），软弱无 力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。2体征：神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花 斑状、四肢冰

3、冷，呼吸促、脉搏细速，SBP 80mmHg以下，脉压 20mmHg。3心脏病的症状及体征。可编辑ppt8（三）休克晚期（三）休克晚期 1症状：症状：DIC 时可有各脏器广泛性出现表现，如 咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓 塞症状，如肾绞痛等。2体征：体征：全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实 变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常，肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。3心脏病的症状及体征。可编辑ppt9三三.诊断参考标准：诊断参考标准：血压下降：（1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg），舒张压 8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血压者，收缩压12.0kPa（90mmHg），（

4、持续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；或血压下降10.7kPa(80mmHg)。可编辑ppt10问题来了：根据以上定义，舒张压问题来了：根据以上定义，舒张压 60mmHg，应该是属于正常，那么，应该是属于正常，那么，60mmHg的舒张压水平，对于心源性休克的舒张压水平，对于心源性休克的病人真的足够吗？的病人真的足够吗？可编辑ppt11冠脉循环与舒张压的关系冠脉循环与舒张压的关系可编辑ppt12冠脉循环的特点冠脉循环的特点v一、一、血压高、流速快、血流量大、摄氧血压高、流速快、血流量大、摄氧率高。人在安静时的冠脉血流量占心输率高。人在安静时的冠脉血流量占心输出量的出量的4%5%，剧烈运动时

5、还能增加，剧烈运动时还能增加45倍。心肌耗氧量也最多，安静时心倍。心肌耗氧量也最多，安静时心肌耗氧量就很大，当人体活动增强时，肌耗氧量就很大，当人体活动增强时，主要依靠冠状动脉扩张，增加血流量来主要依靠冠状动脉扩张，增加血流量来供给心肌所需氧量。供给心肌所需氧量。可编辑ppt13冠脉循环的特点冠脉循环的特点v二、二、心肌节律性舒缩活动对冠脉血流量影心肌节律性舒缩活动对冠脉血流量影响很大。由于冠脉分支以垂直于心表面的方响很大。由于冠脉分支以垂直于心表面的方向穿入心肌，心肌节律性舒缩活动对冠脉血向穿入心肌，心肌节律性舒缩活动对冠脉血流量产生很大影响，尤以左冠脉明显。在每流量产生很大影响，尤以左冠脉

6、明显。在每一心动周期中，当左心室处于等容收缩期时，一心动周期中，当左心室处于等容收缩期时，心室肌小血管强烈受压，左冠脉血流量急剧心室肌小血管强烈受压，左冠脉血流量急剧减少。减少。可编辑ppt14冠脉循环与舒张压的关系冠脉循环与舒张压的关系三、左心室舒张期，对冠脉血管的压迫大三、左心室舒张期，对冠脉血管的压迫大大减轻，血流阻力明显减小，故左冠脉大减轻，血流阻力明显减小，故左冠脉血流量显著增多，因此，冠状动脉灌注血流量显著增多，因此，冠状动脉灌注主要在心脏舒张期，所以，冠脉灌注与主要在心脏舒张期，所以，冠脉灌注与舒张压的水平密切。舒张压的水平密切。可编辑ppt15冠脉循环与舒张压的关系冠脉循环与舒

7、张压的关系四、由于心动周期中心舒期长于心缩期，四、由于心动周期中心舒期长于心缩期，故心舒期冠脉血流量明显超过心缩期。故心舒期冠脉血流量明显超过心缩期。这说明动脉舒张压的高低及心舒期的长这说明动脉舒张压的高低及心舒期的长短是影响冠脉血流量的重要因素。短是影响冠脉血流量的重要因素。可编辑ppt16冠脉循环与舒张压的关系冠脉循环与舒张压的关系五五、心脏本身的血液供应由冠状动脉承心脏本身的血液供应由冠状动脉承担，而冠状动脉灌注血容量要靠舒张压担，而冠状动脉灌注血容量要靠舒张压完成。完成。可编辑ppt17冠脉循环与舒张压的关系冠脉循环与舒张压的关系六六、对于冠脉供血而言，对于冠脉供血而言，当舒张压低于当

8、舒张压低于60毫米汞柱时，心肌供血量减少毫米汞柱时，心肌供血量减少1/3，所以，在临床上所以，在临床上 70mmHg的舒张压的舒张压对于冠状动脉灌注是比较合适的。对于冠状动脉灌注是比较合适的。可编辑ppt18冠脉循环与舒张压的关系冠脉循环与舒张压的关系七、其它研究显示：老年人舒张期血压其它研究显示：老年人舒张期血压变化与心血管事件负相关，舒张压越低，变化与心血管事件负相关，舒张压越低，死亡率越高。死亡率越高。可编辑ppt19冠脉循环与舒张压的关系冠脉循环与舒张压的关系八、收缩压相同的情况下，舒张压过低收缩压相同的情况下，舒张压过低，心肌梗死危险性、死亡率均增高；，心肌梗死危险性、死亡率均增高；

9、可编辑ppt20舒张压水平对于心源性休克预舒张压水平对于心源性休克预后的意义后的意义可编辑ppt21Crit Care Med.法国回顾性队列研究：法国回顾性队列研究：心源性休克短期预后与血流动力学改变有关心源性休克短期预后与血流动力学改变有关（危重病急救医学）（危重病急救医学）可编辑ppt22研究目的研究目的危重病急救医学危重病急救医学早期心源性休克的预后和血流动力学改变之间早期心源性休克的预后和血流动力学改变之间的关系。的关系。可编辑ppt23研究方法研究方法研究设计：单中心、回顾性队列研究研究设计：单中心、回顾性队列研究研究对象：心源性休克早期表现的入住研究对象：心源性休克早期表现的入住

10、ICU的的病人病人可编辑ppt24研究结果研究结果病例分组：病例分组：71例患者根据存活例患者根据存活或是死亡分为存活组、死亡组或是死亡分为存活组、死亡组。监测目标：监测目标：简化急性生理学评简化急性生理学评分、心脏指数、心功能指数、分、心脏指数、心功能指数、持续血流动力学监测。持续血流动力学监测。主要终点：主要终点：28天死亡率。天死亡率。统计学：统计学：单变量分析、多变量单变量分析、多变量分析。分析。研究结果：研究结果：26例死亡，死亡组例死亡，死亡组与存活组比较，入院与存活组比较，入院24小时内小时内舒张压水平与舒张压水平与28天内死亡率独天内死亡率独立相关。立相关。可编辑ppt25结论

11、结论研究结论：心源性休克患者入住研究结论：心源性休克患者入住ICU24小时内小时内舒张压变化与舒张压变化与28天内早期死亡率密切相关。天内早期死亡率密切相关。可编辑ppt26基线特征基线特征病例数：病例数：71例；例；年龄：年龄：6514；男性：男性：52；BIM：25.93.8；急慢性健康评分：急慢性健康评分：2410；简化急性生理学评分：简化急性生理学评分：5020；平均住院日：平均住院日：6天；天；血脂异常：血脂异常：26%；吸烟：吸烟：29%；既往心脏病史：既往心脏病史：46%；既往急慢性疾病：既往急慢性疾病：28%；既往冠心病史：既往冠心病史：46%；既往心衰病史：既往心衰病史：25

12、%；既往既往PCI或或CABG史。史。可编辑ppt27血流动力学特征血流动力学特征有创血流动力学监测：有创血流动力学监测：肺动脉导管肺动脉导管 51%；PICCO 18%；动脉导管动脉导管 71%；药物支持：药物支持：多巴胺多巴胺 61%；去甲肾上腺素去甲肾上腺素 53%；肾上腺素肾上腺素 12%；异丙肾上腺素异丙肾上腺素 2%。可编辑ppt28存活组、死亡组入院后存活组、死亡组入院后1小时小时、2小时、小时、3小时、小时、4小时、小时、24小时最低舒张压水平比较。小时最低舒张压水平比较。两组舒张压水平比较两组舒张压水平比较可编辑ppt29 存活组存活组 死亡组死亡组年龄年龄 64 14 66

13、 16男性男性 78%65%简化评分简化评分 44 19 59 19入院指标入院指标心率心率 89 23 99 24收缩压收缩压 113 32 118 28心指数心指数 2.2 0.8 2.2 0.7心功指数心功指数 0.405 0.164 0.3710.128肺动脉压肺动脉压 16 7 21 8血氧饱和度血氧饱和度 63 12 62 10冠脉灌注压冠脉灌注压 45 16 32 14中心静脉压中心静脉压 13 5 13 7乳酸乳酸 3.34 2.97 4.37 3.59PH 7.32 0.10 7.25 0.15血管阻力指数血管阻力指数 1470 722 1134 472肌钙蛋白肌钙蛋白 23

14、 79 41 94 可编辑ppt30两组血流动力学指标两组血流动力学指标第一个第一个24小时有创血流动力学监测小时有创血流动力学监测舒张压舒张压 417 378可编辑ppt31单变量和多元逻辑回归分析单变量和多元逻辑回归分析 单变量单变量 OR 95%CI SAPS 1.042 1.012-1.073 PH 0.012 0.000-0.794 CPP 0.947 0.906-0.990舒张压舒张压 0.918 0.856-0.985 SVRI 0.999 0.998-0.999 多变量多变量 OR 95%CI PSAPS 1.025 0.979-1.074 0.29PH 0.290 0.000

15、-2.080 0.07 CPP 0.973 0.914-1.036 0.39 舒张压舒张压 0.749 0.610-0.918 0.006 SVRI 0.999 0.997-1.000 0.10可编辑ppt32 法国前瞻性临床研究：法国前瞻性临床研究：在继发于心肌梗死的心源性休克中提升平均动脉压对血流动在继发于心肌梗死的心源性休克中提升平均动脉压对血流动力学和组织氧供的影响。力学和组织氧供的影响。可编辑ppt33研究目的研究目的 评估心肌梗死后心源性休克病人在异丙肾上腺素维持下平均动脉压评估心肌梗死后心源性休克病人在异丙肾上腺素维持下平均动脉压从从65mmHg到到85mmHg之间的血流动力学的

16、变化。之间的血流动力学的变化。可编辑ppt34入选人群入选人群 共共25名患者，为急性心肌梗死行名患者，为急性心肌梗死行PCI术后出现心源性休克的患者，同时术后出现心源性休克的患者，同时，满足以下条件：，满足以下条件：1.18岁以上；岁以上；2.心梗心梗PCI术后；术后；3.需异丙肾维持下平均需异丙肾维持下平均动脉压动脉压65mmHg以上；以上；4.除外隐性血容量不足；除外隐性血容量不足；5.EF小于小于40%。对照组：对照组：30名健康志愿者，名健康志愿者，可编辑ppt35基线资料基线资料基线资料：基线资料：性别性别年龄年龄既往高血压既往高血压SAPS评分评分EF多巴胺剂量多巴胺剂量PH乳酸

17、乳酸ICU住院期间死亡率住院期间死亡率28天死亡率天死亡率可编辑ppt36基线资料基线资料v实验组：实验组：25名心肌梗死患者，其中名心肌梗死患者，其中ST段抬高段抬高23例，非例，非ST段段抬高抬高2例，入组前均行例，入组前均行PCI治疗，治疗，24名患者达到名患者达到TIMI血流血流3级，级，平均再灌注时间平均再灌注时间42.2小时。小时。v对照组：对照组：30名健康志愿者名健康志愿者可编辑ppt37临床资料临床资料测量指标：测量指标：心率心率心指数心指数心功能指数心功能指数收缩压收缩压舒张压舒张压平均动脉压平均动脉压乳酸乳酸体温体温血管阻力指数血管阻力指数静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度静脉

18、血氧二氧化碳静脉血氧二氧化碳分压分压 右房压右房压肺动脉阻塞压肺动脉阻塞压可编辑ppt38心功能指数与平均动脉压心功能指数与平均动脉压在去甲肾上腺素的在去甲肾上腺素的维持下，随着平均维持下，随着平均动脉压上升，心功动脉压上升，心功能指数上升。能指数上升。可编辑ppt39在去甲肾上腺素的在去甲肾上腺素的维持下，随着平均维持下，随着平均动脉压上升，心指动脉压上升，心指数的变化。数的变化。可编辑ppt40可编辑ppt41结论结论 结论：心梗后的心源性休克病人，通过异丙肾提高平均动结论：心梗后的心源性休克病人，通过异丙肾提高平均动脉压可以改善心功能及血氧饱和度。脉压可以改善心功能及血氧饱和度。可编辑p

19、pt42心源性休克的治疗：关注舒张心源性休克的治疗：关注舒张压水平至关重要压水平至关重要可编辑ppt43心源性休克的治疗：不同于其它类型的休心源性休克的治疗：不同于其它类型的休克，心源性休克的病因绝大部分是急性心克，心源性休克的病因绝大部分是急性心肌梗死，心肌梗死的病人本来冠脉供血差，肌梗死，心肌梗死的病人本来冠脉供血差，过低的舒张压势必加剧冠脉供血不足，所过低的舒张压势必加剧冠脉供血不足，所以，关注心源性休克的舒张压水平至关重以，关注心源性休克的舒张压水平至关重要。要。可编辑ppt44可编辑ppt45心源性休克的治疗v心源性休克的对症治疗要求达到以下指标：动脉平均压维持在9.3310.7kP

20、a(7080mmHg)；心率90100次/min；左室充盈压（LVFP）2.67kPa(20mmHg)，心脏作功降低。最好的指标是心搏出量提高，动脉血氧分压（PO2）和血压、尿量可以做为病情转归的判定指标。可编辑ppt46心源性休克的治疗中提高舒张心源性休克的治疗中提高舒张压的理想方法压的理想方法可编辑ppt47IABP：提高舒张压，增加冠脉血供：提高舒张压，增加冠脉血供v主要是指应用主动脉内气囊反搏（intra-aortic ballonpumping,IABP）。IABP对心源性休克的治疗效果意见不一致，存活率为11%70%，这和适应证的选择、使用时机，以及是否同时采取外科治疗措施有关。可

21、编辑ppt48IABP：提高舒张压，增加冠脉血供：提高舒张压，增加冠脉血供v主动脉内气囊反搏（主动脉内气囊反搏（IABP）vIABP是心源性休克的一项重要治疗手段，可以减少心源性休克的死亡率。安放IABP后，在心脏心脏收缩期气囊放气，使外周血管阻力不增加；而在心脏舒张期气囊充气，使冠状动脉灌注压和冠状动脉灌注增加。心源性休克一经诊断，如过没有禁忌症应该尽早放置。可编辑ppt49IABP：提高舒张压，增加冠脉血供：提高舒张压，增加冠脉血供vIABP是把前端带气囊的导管从股动脉插到锁骨下动脉，向气囊扩张，使舒张期主动脉压上升；于收缩期气囊收缩，则主动脉压减小。可编辑ppt50IABP：提高舒张压，增加冠脉血供：提高舒张压，增加冠脉血供vIABP四个优点：由于收缩期压力减小，使心工作量减少；心肌耗氧量减少；由于舒张压力上升，使冠状动脉血量增加；保持平均动脉压。可编辑ppt51谢谢！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！