心源性休克的液体管理课件.pptx

1、心源性休克液体复苏策略成都医学院第一附属医院 临床医学院重症医学科 王学东心源性休克心排量减少所导致的重要器官低灌注的状态心源性休克诊断标准（1）收缩压90mmHg持续30min以上，或平均动脉压13%仍存在容量反应3.心律失常和自主呼吸患者患者不能准确测量4.胸壁顺应性明显降低时，所有指标阳性预测值降低，腹腔内高压降低发现低血容量的可能性，不会改变发生容量反应时的预测值5.存在急性肺源性心脏病时，有明显的心室相互依赖，可出现矛盾的阳性PPV、SVV、致液体复苏过度Vigileo 床床旁彩超旁彩超-重症医生的重症医生的心脏超声-液体管理 心功能是否位于Starling曲线陡峭的部分 初始液体复

2、苏后：静脉回心血量、中心静脉压和心输出量互相调节 开始容量复苏后：下腔静脉内径和变异率 机械通气患者休克行液体复苏后 PLR时：监测每搏量 液体反应性 监测每搏量 测量主动脉血流 CMV模式下测腔静脉直径及直径变异复苏液选择红细胞输注红细胞的目的：提高机体携带氧的能力内科输血 HB60g/L外科输血 HB70g/L如果心功能不全HB100g/L悬浮红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状的患者。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注，血红蛋白60g-100g/L需输注的应有特殊情况说明。（1）外科手术病人首选自体输血；（2）血红蛋白100g/L，原则上可以

3、不输；（3）血红蛋白70g/L，应考虑输；（4）血红蛋白在70-100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定，并进行特殊说明。心源性休克液体复苏的几个问题 为什么要进行液体复苏，需要吗？导致心源性休克的病因清楚吗？是不是休克都需要液体复苏？液体复苏能带来多大的治疗效果？心源性休克液体复苏时机及速度心源性休克初始治疗原则 以问题为导向，确定复苏目标“VIP原则”：Ventilate：机械通气（保证氧供）Infusion：输液（液体复苏）Pump：泵（应用正性肌力/血管活性药物）心源性休克液体复苏的治疗目标CO动脉血压代谢指标 乳酸 ScVO2尿量DO2与

4、VO2平衡临床体征 神志 皮肤 基于AP/LAC/CO或ScVO2/CVP分层管理为目标的循环休克诊断策略基于DO2/VO2平衡 循环休克复苏流程图容量复苏“金三角”成医附院ICU 2017容量复苏容量复苏金三角金三角中心静脉压乳 酸液体反应性休克治疗的4个时间段（SOSD）VolumeSatussalvageOptimizationStabilizationDe-escalation休克复苏的四个阶段复 苏 期严重的低血压组织灌注不足迅速纠正低血压快速容量复苏若输注30ml/kg晶体液或等效液体低血压仍持续存在则启用血管活性药物和血液动力学监测优 化 期组织灌注不足血管活性药物管理MAP优化

5、CO、氧输送，乳酸，ScVO2评估容量反应性有反应者行补液试验若无反应则避免行补液试验降 阶 期无组织低灌注证据不需要血管活性药物至少12小时获得液体负平衡应用利尿剂如果需要则行透析治疗稳 定 期无组织低灌注证据循环稳定或血管活性药物减量维持液体平衡或负平衡，器官功能支持限制补液液体管理策略液体管理目标患者特征6小时内1-3天24小时内3-5天合适时间不同病因心源性休克复苏策略 循环休克（心肌收缩、舒张功能障碍（心肌受损为器官损伤的一部分）急性心肌梗死（AMI）（心肌病变（变性、坏死、纤维化）急性病毒性心肌炎/急性药物、食物性心肌损伤（主要为心肌损伤）心脏手术后低心排综合征（心肌结构、功能改变

6、）心肌缺血、缺氧，严重VitB1缺乏症（代谢性心肌病）循环休克 心肌收缩、舒张功能障碍，心肌受损为器官损伤的一部分心源性休克低血容量性休克血流分布性休克互为因果复苏策略1、评估液体状态、反应性 床旁超声2、监测AP CVP、PAWP、CO、SVV/PPV、EVLW 3、根据不同病因实施积极或限制性液体复苏4、液体选择以等渗晶体为主5、复苏终点早期以AP/CVP，依据LAC/ScVO2优化急性心肌梗死（AMI）病理特点：早期缺血缺氧性改变导致心肌顿抑，晚期心肌病变，变性、坏死、纤维化复苏策略1、积极纠正病因2、评估液体反应性 3、监测AP、CVP、PAWP、CO、SVV/PPV、EVLW、LAC

7、、ScVO2 4、限制性液体复苏，维持性液体治疗5、液体选择以等渗晶体为主6、VO2/DO2方案实施液体复苏急性病毒性心肌炎急性药物、食物性心肌损伤心肌损伤的特点：心肌细胞膜和肌纤维损伤，溶解、坏死、变性和肿胀，心肌纤维之间和血管周围结缔组织中炎性细胞浸润。复苏策略1、积极治疗病因2、评估液体反应性 3、监测AP CVP、PAWP、CO、SVV/PPV、EVLW LAC ScVO24、限制性液体复苏，维持性液体治疗5、液体选择以等渗晶体为主6、VO2/DO2方案实施液体复苏，若不成功则积极实施心肺替代治疗（ECMO）心脏手术后低心排综合征 病理特点：心肌结构、功能改变，血液再分布平衡，炎性物质

8、释放。复苏策略1、评估液体状态及反应性 2、监测AP CVP、PAWP、CO、SVV/PPV、EVLW LAC ScVO23、限制性液体复苏，维持性液体治疗4、液体选择以胶体液为主，等渗性晶体液，维持合适的血浆胶体压5、VO2/DO2方案实施液体复苏，若不成功则积极实施左心辅助或心肺替代治疗（ECMO）或CRRTFluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Fluid Resuscitation1.液体反应性：液体复苏的基石 只有50%的危重病患者有液体反应性。液体冲击只有满足以下两点才能增加SV：1）应力性的血容量增加导致的平均

9、循环充盈压增加。2）双心室都处在Frank-Starling上升支。2.临床表现，胸部影像学检查，CVP，超声 统统不能作为判断液体反应性的标准3.实时监测SV的技术 最理想的方法监测PLR或液体冲击导致的SV的快速变化4.液体冲击引起的血流动力学变化往往很小，并且相当短暂5.存在液体反应性不代表需要进行液体冲击6.高 CVP 是导致器官灌注受损的主要因素 液体治疗必须建立在液体反应性的基础上，且必须能让患者血流动力学状态获益为目标 大量的液体输注必须避免。Marik P E.Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Flui

10、d Resuscitation Critical care medicine,2016.Fluid management in the ICU:has the tide turned?液体管理方面未回答的问题优化循环循环受损到什么程度需要液体干预以及评估损害的最佳指标是什么？有液体反应性的患者输液能获益吗？液体能减轻或者导致急性肾损伤吗？液体的作用是否是依赖于时机而不是适应症？补充丢失如何评估液体状态？血管内液体损耗需要输液吗维持液体平衡维持液体是否有益？患者每天应该接受的最少液体量是多少？辅助其他治疗（药物治疗、营养支持）限制液体成分是否有益？Peter Buhl Hjortrup1，Anthony Delaney,Fluid management in the ICU:has the tide turned?Intensive Care Med(2017)43:237239 END现在，我讲清楚了吗？