心力衰竭非药物治疗课件.ppt

1、定义:心力衰竭 我国心衰患病率为 0.9；心衰患者为400万。我国50家医院住院病例调查：*心力衰竭住院率占同期心血管病的 20*心力衰竭死亡率占 40 RAAS-KKSAIAII醛固酮醛固酮缓激肽缓激肽心肌肥厚心肌肥厚 凋亡凋亡 缺血缺血 心律失常心律失常心肌坏死心肌坏死 纤维化纤维化心室重构S N S交感的激活交感的激活（NE）卡维地洛卡维地洛ACEIARB1受体受体2受体受体受体受体1-B-B醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂心力衰竭的阶段划分 阶段A 前心衰阶段 阶段B 前临床心衰阶段 I 级 阶段C 临床心衰阶段 II III IV级 阶段D 难治性终末期心衰阶段 IV级药物应用指征IIIII

2、IIV激动剂激动剂 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂急诊短时急诊短时地高辛地高辛利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI (ARB)NYHA醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂ABDC阶段划分阶段划分难治性终末期心衰阶段 难治性终末期心衰阶段心脏移植被认为是拯救生命的唯一选择,但供体缺乏；寻找新的有效的心衰治疗方法成为关注的课题；对药物治疗无效的心衰患者，非药物治疗是一种新的选择。心力衰竭非药物治疗 呼吸机正压通气 ICU 主动脉内气囊反搏 体外反搏 连续性血液净化技术 肾科 干细胞移植 左室辅助装置和心脏移植 外科治疗 CRT ICD呼吸机正压通气 机械呼吸支持的作用 改善呼吸功能 减少呼吸作功 改善

3、通气血流比值 减少氧耗 呼吸机正压通气 增加胸腔内压力 减轻心脏后负荷 呼吸机正压通气增加肺泡内压力,气道平均压和功能残气量 能保证PaCo2,PaO2在相对安全值,保证生理需要.衰竭心脏对前负荷相对不敏感，而对后负荷比较敏感 主动脉内气囊反搏(IABP)临床应用已有近50年的历史；欧美国家，是一项非常成熟的心血管疾病的治疗方法，应用已经非常普及；国内近几年发展快，心道管室必备。IABPIABP 基本原理 股动脉经皮穿刺在左锁骨下动脉以远1-2cm的降主动脉处放置一个容积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发充入氦气膨胀，导致心脏舒张期的主动脉压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加给

4、心肌更多的血供。在下一个心动周期的收缩期来临前球囊迅速排气被抽瘪，其占据的体积立刻被周围血液回流填充，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。IABP 主要适应证 1.难治性左心衰竭 2.心原性休克 3.顽固的不稳定心绞痛4.将要发生的心肌梗死 5.由复杂的机械性损伤如心室隔膜穿孔、二尖瓣返流、乳状肌撕裂等引起的急性心肌梗死 6.缺血引起的难治的室性心律失常7.为高危外科及冠脉搭桥的病人提供心脏辅助 8.协助脱离体外循环机 9.手术过程中病人的血流动力学紊乱 10.为失败的血管成形术和瓣膜成形术提供辅助 Datascope和Arrow-Kontron。体外反搏(ECP)原理 通过人体

5、下半身进行无创性序贯加压,将血流驱回上半身,使机体的整个循环系统形成搏动性的高灌注压力,增加心脏和其他系统的舒张期血流灌注；不需要动脉插管,无创性的提高心排血量和冠脉血流量。ECP 体外反反搏时血流动力学特征 增加冠脉血流量 降低心肌氧耗 减轻心脏前后负荷 增加血管侧枝循环的开放机械和外科治疗 心脏移植适用于有严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药的患者。左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期1年存活率120ms；心电图不一定存在左束支阻滞；等CRT 现状 并不是所有患者都能从CRT中获益！该领域仍然存在许多不确定性：选择双室起搏或仅选择左室起搏?选择CRT-P还是CRT-D?如何确定最佳电极

6、起搏位置和最佳程控参数?CRT是否对轻度充血性心衰患者有益？对于CRT的临床应用我们仍应审慎的选择可能受益最多的高危患者，使其发挥出最佳的成本效益。在中国由于经济的原因，85%接受CRT治疗的患者植入了CRT-P装置，如何预防这些患者猝死的发生？Medtronic 为患者提供独创的基本型CRT-D-InSync III Protect (I3P)St.Jude Medical CRT-DCRT 进展CRT-D与I3P在SCD保护上的不同I3P(RescueSet)CRT-DDetection NID固定(30/40)有多种选择VT 区没有 VT治疗,只能监测，TDI 固定 370msTDI可调

7、整，有多种治疗可选FVT 区Via VFVia VF or VTFVT therapy固定，一阵Burst，其余30J CV多种选择VF Therapy输出能量和极性固定能量和极性可选择SVT Limit固定，300ms可选择鉴别诊断没有1:1 other SVT，stability全Pre-store EGM无有Flash-back memory无有 CRT 心脏疾病管理功能 心脏指南针 趋势和心衰管理报告 提供14个月的趋势信息，提供全面的患者心脏节律情况，及心律失常与心衰之间的关系；三项心衰诊断功能，有效管理心衰患者 夜间心率 活动度 心率变异 方法：优化的方法：优化的VV间期间期=(+

8、)x 50%1、值：测定窦律时左右心室除极开始的时间差V SENSEtimeQRSV IEGMtimeQRSTAt RV SiteAt LV Sitepeak detection windowD一键法优化VV间期的新功能方法超声法获得的最佳AV/VV间期值，可得到最佳VTI值QuickOpt 功能获得的最佳AV/VV间期值，可得到最佳VTI值进行两者VTI值的比较已完成的临床研究11例患者的前瞻性研究（Europace 2004）相关系数 0.99061例患者的回顾性研究（Heart Rhythm 2006）相关系数 0.977115例患者的临床实验（Europace 2006）相关系数 0.

9、975对QuickOpt 功能的评价植入工具的改进 后侧静脉/后静脉与膈神经刺激APLAO 45 植入工具的改进 二极电极 和 片段电极 4196ICD发展历程1970 第一个植入原型问世 1980 第一个人体植入 Johns Hopkins医院1985 ICD 正式上市 1989 分层治疗（ATP）1991 非开胸电极导线系统1997 双腔 ICD2001 心脏再同步ICD(CRT-D)重要的里程碑ICD 进展ICD发展历程ICD 疗法的历程:循证医学指导下的临床应用Number of Worldwide ICD Implants Per Year(Ref:Corporate Market

10、Share Database)1 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-40.2 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.3 Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-834 Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions6 Kuck K.Circ.2000;102:748-54.7 Connolly S.Circ.2000:101:1297-1302.8 Bardy GH.N Engl J Med.2005;352:225

11、-237%Mortality Reduction w/ICD Rx对于有潜在致命性室性心律失常的患者，ICD 是有效的能挽救生命的疗法 ICD治疗降低死亡率ICD适应证的扩展 1986年 ICD的适应证限定于有由于室颤导致心脏骤停病史者；1999年 ICD适用范围扩展到有自发的或可诱发出的持续性室性心动过速；2003年 ICD适用范围再次扩展，包括对缺血性心肌病SCD高危患者（有陈旧性心肌梗死病史，LVEF低，QRS波群时限增宽）的预防性应用；2005年 ICD适应证扩展到了对缺血性或非缺血性心肌病心力衰竭、NYHA IIIII级、LVEF30 35%的SCD高危患者的应用。中国ICD植入比例

12、 美国ICD植入比例 4：3：3 中国ICD植入比例 1：1：8 美国CRTD/CRT比例 9：1 中国CRTD/CRT比例 1：9数据来源2005年美国植入，2007年中国行业统计US ICD ImplantsChina ICD ImplantsICD应用的若干进展 生理性起搏 减少其它心血管事件 无痛治疗 提高患者生活质量 诊断功能 提供疾病信息，综合管理患者 MVP(Managed Ventricular Pacing)ModeMVP是什么?提供AAI/R起搏，同时具有心室监测功能，在发生暂时或永久AV 阻滞时给与 DDD/R备用起搏。Sweeney M,Shea J,Fox V,et

13、al.PACE 2003.Vol.26;4(Part II):973 Abstract ID#179.心室起搏管理（最小化心室起搏）MVP临床结果GEM III DR MVP可行性研究 30名植入GEM III DR无AV阻滞的患者入选，并下载MVP运算法则 随机交叉研究，Sweeney M,Shea J,Fox V,et al.PACE 2003 Vol.26;4(Part II):973 Abstract ID#179.MVP临床结果 Marquis DR 研究 前瞻、随机、单盲、交叉研究 206名患者入选（23%I度AVB、4%II度AVB、6%III度AVB），随访一月。心室起搏百分比

14、(n=69)MVP 打开：中位数%VP=0.01%平均%VP=4%vs 78%(DDDR)Mueller M.April 2004;Medtronic,Inc.Data on FileSweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937Dashed lines represent 95%confidence boundariesAV HysteresisAV Search+MVPAV Search心室起搏比例（均数）心室起搏比例（均数）Fixed AV IntervalsMVP与其它模式ICD患者生活质量 ICD患者其他方面的生活质量优于应用抗心律失常药

15、物患者 如果发生生活质量的降低，ICD 电击是主要罪魁祸首 CABG试验:ICD患者的生活质量明显低于无ICD患者 没有发生电击的ICD患者的生活质量与无ICD患者相同 AVID试验:1 电击与生活质量的下降有关 Kamphuis et al.Europace 2003 Oct;5(4):381-389 Namerow PB et al.Pacing Clin Electrophysiol 1999 Sep;22(9):1305-13 Schron EB et al.Circulation 2002 Feb 5;105(5):589-94 焦虑(13-38%的ICD患者)恐惧无显著特点的焦虑抑

16、郁(24-33%的ICD患者)Sears,S.F.,Clinical Cardiology,1999;Sears,PACE 1999;Conti,J.B.,Cardiac Electrophysiology Review Journal,1999;Sears,S.F.,Heart,2002.ICD患者的心理问题无痛治疗的依据 许多被ICD 诊断为VF事件实际上是快速VT ATP对“慢”VT 有很高的疗效(周长300 ms;200 bpm)由于对疗效、加速风险和晕厥的顾虑，以往“快”VT通常不进行ATP 高能量电击在终止FVT或VF效果良好，但有疼痛，减少电池寿命，并能导致再入院1 Raitt

17、MH,et al.Circulation.1995;91:1996-20012 Swerdlow CD,et al.Circulation.1997;95:1497-15043 Schaumann A,et al.Circulation.1998;97:66-74.4 Nasir N,et al.Am J Cardiol.1997;79:820-822.5 Fromer M,et al.Circulation.1992;86:363-374.无痛治疗的解决方案 对FVT增加ATP治疗，减少不必要的电击治疗 提高对VT的识别，减少误放电无痛治疗的关键 检测程控方式 快速稳定的充电时间 ATP发放的方式 ATP Before Charging ATP During Charging SVT鉴别方法ICD诊断功能 以往ICD的诊断功能仅提供室性事件记录 ICD适应证的不断扩展，植入ICD的患者往往伴有其他心血管疾病，如心衰，房颤 ICD能提供更多的患者疾病信息，便于医生综合管理ICD诊断功能 OptiVol 是InSync Sentry中一个新的诊断功能，它跟踪与肺内液体状态有关的经胸阻抗的变化。OptiVol TM 液体状态监测ICD诊断功能心力衰竭恶化液体储留阻抗降低(W)OptiVol 液体监测概念 谢谢！