循证医学临床研究和培训中心课件.ppt

1、2022-11-14循证医学循证医学Evidence Based Medicine循证医学概论循证医学概论如何实践循证医学如何实践循证医学2022-11-14临床医学实践的思维模式应用最有效的治疗方法应用最有效的治疗方法寻找寻找最有效的最有效的治疗方法治疗方法甄别甄别最佳的最佳的治疗方法治疗方法循证医学循证医学最佳治疗疗效最佳治疗疗效2022-11-14医学是一门科学医学是一门科学医学是不是真正意义上的科学（医学是不是真正意义上的科学（true science）医学是医学是 semi-science2022-11-14科学部分：the scientific quality of support

2、ing external evidence艺术部分：knowledge,experience,and expertise,2022-11-14医学的特点 目的性目的性 实用性实用性 紧迫性紧迫性 规律性规律性 不确定性不确定性2022-11-14The practice of medicine,always an art form,still is rooted in science.Dr.Ari D.Books2022-11-14它是努力寻找和运用目前所能获得的最它是努力寻找和运用目前所能获得的最佳科学依据来指导佳科学依据来指导临床实践的方法学；临床实践的方法学；也是规范医疗服务，制定医疗卫

3、生决策，也是规范医疗服务，制定医疗卫生决策，提供经济、高效医疗手段的一门科学。提供经济、高效医疗手段的一门科学。2022-11-14Evidence-based medicine(EBM)is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.循证医学是整合循证医学是整合最佳研究证据，临床专业最佳研究证据，临床专业知识和病人的价值知识和病人的价值2022-11-14医学方法学的发展 传统医学：中国的考证古代医书的做法传统医学：中国的考证古代医书的做法（清乾隆年间（清乾隆年间

4、17361736年）年）现代医学实验和观察方法（现代医学实验和观察方法（1919世纪初）世纪初）(Pierre Louis)Pierre Louis)EBMEBM（19921992）科学的研究方法和研究依）科学的研究方法和研究依据据(McMaster University Dr.Gordon(McMaster University Dr.Gordon GuyattGuyatt)2022-11-14 临床流行病学的基本理论和临床研临床流行病学的基本理论和临床研究方法是实践究方法是实践EBM的的学术基础学术基础；掌握和掌握和应用应用临床临床研究方法是研究方法是实践实践EBM的的关键之一关键之一。2

5、022-11-14科学研究方法1 观察方法观察方法2 实验（干预）方法实验（干预）方法2022-11-14临床研究的三种基本类型CASE-CONTROL STUDIES -病例对照研究COHORT STUDIES -队列研究RANDOMIZED CLINICAL TRIALS -随机临床试验2022-11-14临床研究的基本框架临床研究的基本框架Uniform Framework for Studying a Study Study designAssignmentAssessmentAnalysisInterpretationExtrapolationStudyGroupOutcomeStu

6、dy populationStudy SampleComparisonMeaning for the study sampleMeaning for individuals like those included in the studyControlGroupOutcome2022-11-14 临床研究的设计临床研究的设计 -Study design Study hypothesis:研究假说研究假说 What is the study question?Study Population:研究对象研究对象 Inclusion and exclusion criteria Samples si

7、ze and statistical power 样本量和统计学强度样本量和统计学强度2022-11-14传统医学和循证医学的差异传统医学和循证医学的差异 传统医学 循证医学证据来源：实验研究 临床研究收集证据：系统全面评价证据：科学严谨医疗模式：疾病/医生 病人为中心疗效评价：中间指标 终点指标2022-11-14循证医学的三要素循证医学的三要素2022-11-141、高素质医生、高素质医生 医生是实践医生是实践EBM的主体；的主体；丰富的临床经验，熟练的技能；丰富的临床经验，熟练的技能；不断学习和更新知识；不断学习和更新知识；良好的职业道德和医德；良好的职业道德和医德；2022-11-14

8、2、最佳的临床研究证据、最佳的临床研究证据 目前最佳的临床研究证据；目前最佳的临床研究证据；基础医学研究和以病人为中心的随机双盲基础医学研究和以病人为中心的随机双盲 临床试验临床试验(RCT)，从中寻找：从中寻找：更敏感、更准确的疾病诊断方法，更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，更有效、更安全的治疗手段，更方便、更价廉。更方便、更价廉。2022-11-143、病人的参与、病人的参与 就诊病人的特殊情况；就诊病人的特殊情况；病人友好合作，高度依从性；病人友好合作，高度依从性；针对每一病人对就医的选择，对疾病的担心程针对每一病人对就医的选择，对疾病的担心程度以及对治疗手段期望的

9、不同，采取不同的治度以及对治疗手段期望的不同，采取不同的治疗措施。疗措施。2022-11-14循证医学的必要性循证医学的必要性医疗实践中的观念更新医疗实践中的观念更新 很多国家的医生对使用的治疗手段均必须很多国家的医生对使用的治疗手段均必须提出证据提出证据 需要对多种选择进行分析比较需要对多种选择进行分析比较 多种药物、诊断方法和新用法可供选择多种药物、诊断方法和新用法可供选择 临床实验临床实验,文献报道文献报道 医疗费用的超支医疗费用的超支 病人了解的信息更多，问题更多病人了解的信息更多，问题更多2022-11-14循证医学循证医学 将医生的经验和目前可得到的最可靠的信息资将医生的经验和目前

10、可得到的最可靠的信息资料进行整合：料进行整合：两者缺一不可两者缺一不可 提出可以解答的临床问题提出可以解答的临床问题 证据源源不断，采集证据并分析评价证据源源不断，采集证据并分析评价 规范地分析信息并用于有关临床情况规范地分析信息并用于有关临床情况 评估医疗方法的价值（包括诊断和治疗）评估医疗方法的价值（包括诊断和治疗）（患者（患者/问题）行动问题）行动 比较比较 结果结果2022-11-142022-11-14Clinical Decision Making Analysis2022-11-14 第一步：提出临床实践中的问题第一步：提出临床实践中的问题 第二步：寻找（检索）临床研究证据第二步

11、：寻找（检索）临床研究证据 第三步：评价证据第三步：评价证据 第四步：应用证据第四步：应用证据 第五步：效果评价第五步：效果评价 (证据的验证证据的验证)How to Practice EBM如何实践循证医学如何实践循证医学2022-11-14Medical Decision making TechniquesEvidence-Based MedicineAccessing Medical informationAssessing the Validity of medical informationRefining probabilityDecision AnalysisTreatment&

12、Testing ThresholdsCost-Effectiveness AnalysisSearching MEDLINESearching The InternetKeep up with the Medical LiteratureGuide for Assessing the Validity of a StudyApplication of the Guide to Studies of:Diagnostic testsInterventionPrognosisEvaluating Integrative LiteratureOverviews&Meta-analysisPracti

13、ce GuidelinesDecision AnalysisCost-Effectiveness Analysis2022-11-14(Asking Answerable Clinical Questions)Well-built clinical questionsBackground?questions 疾病一般知识的问题（疾病一般知识的问题（Ask for general knowledge about a disorder）有两个基本组成部分（有两个基本组成部分（Have two essential components:）1.A question root(who,what,wher

14、e,when,how,why)with a verb2.A disorder,or an aspect of a disorder2022-11-14(Asking Answerable Clinical Questions)Well-built clinical questionsForeground?questions 疾病治疗的具体问题疾病治疗的具体问题 有有3or4基本组成部分基本组成部分1.Patient and/or problem2.Intervention3.Comparison intervention(if relevant)4.Clinical outcomes2022-

15、11-14(Asking Answerable Clinical Questions)4类前景问题类前景问题1 1 治疗（或干预措施）治疗（或干预措施）-治疗或预防的好处治疗或预防的好处2 2 诊断诊断-能够诊断疾病的检查能够诊断疾病的检查3 3 伤害伤害-病因病因4 4 预后预后-疾病的转归疾病的转归2022-11-14(Asking Answerable Clinical Questions)认知共鸣认知共鸣（Cognitive Resonance）迅速作出决定 认知背离认知背离（Cognitive Dissonance）a:try to hide our knowledge defici

16、t from ourselves b:紧张和内疚紧张和内疚Emotionally Overreacting c:正确反应正确反应Positive Response2022-11-14(Asking Answerable Clinical Questions)正确反应正确反应Positive Response应用循证医学方法寻找答案2022-11-14 继续教育的必要性 My students are dismayed when I said to them”Half of what you are taught as medical students will in 10 years have

17、 been shown to be wrong.And the trouble is,non of your teachers knows which half”.(Dr.Sydney Burwell,Dean of Harvard Medical School)2022-11-14证据来源-教科书 Burn your(traditional)textbook 具备下列条件的教科书 每年修订一次 参考文献全面 证据清晰可靠 2022-11-14证据来源Evidence Databases Clinical Evidence,first published in 1999 by BMJ Publ

18、ishing Group( evidence.org)full text online Pubmed in MEDLINE Cochrane Library(www.cochrane.org/cochrane/cdsr.htm)2022-11-14证据来源-数据库 Embase欧洲制作，3500余种期刊，以药物方面为优，有偿。EBMR(Evidence-based Medicine Reviews)为 Cochrane+Best Evidence,有偿 CRDD(Center for Reviews and Dissemination Database)2022-11-14证据来源-数据库 T

19、RIPDatabase(Turning Research Into Practice Database)英国，可以在线查询 中国生物医学光盘检索系统 1980 近千种 中国循证医学/Cochrane 中心数据库2022-11-14证据来源-期刊 EBM(Evidence Based Medicine)ACP Journal Club htt/ovid.med.yale.edu/fldguide/acpddb.htm Evidence Based Nursing Evidence Based Health Care2022-11-14证据来源-指南 NGC （National Guideline

20、 Clearinghouse)是循证临床实践指南数据库 Guidelines www.guideline.gov2022-11-14检索证据的评价及再检索真实性(Validity)可靠性(Reliability)实用性(Applicability)如评价结果不理想，选择第二数据库进行检索:Medline Cochrane Library EBMR 等2022-11-14Assessing the Validity of Medical Information1.研究结果是否可信？A.研究目的能否代表所研究的问题 B.研究结果是否由别的因素所致 (Chance;Bias;Confounders)

21、C.研究结果是否与该领域相关知识相符 与其它文献报道是否一致 生物学上的合理性 2022-11-14Assessing the Validity of Medical Information2.研究结果的临床价值3.研究结果对你所治疗的具体病人是否有帮助 文献中介绍的情况与你的病人情况是否相似 文献中描述的预测因素是否恰当,能否用于你的病人.你的病人能够获益(overall net benenit)2022-11-14 Different Levels of Evidence证据的分级证据的分级随机对照试验的系统评价（随机对照试验的系统评价（systematic review)或或Meta 分

22、析分析(Meta-analysis)单个的单个的RCT根据多个高质量的队列研究或病例根据多个高质量的队列研究或病例-对照研究所对照研究所进行的系统评价进行的系统评价单个高质量的队列研究、病例单个高质量的队列研究、病例-对照研究对照研究大样本的病例报道大样本的病例报道质量差的队列研究、病例对照研究质量差的队列研究、病例对照研究缺乏明确标准或者基于生理、基础研究结果的专缺乏明确标准或者基于生理、基础研究结果的专家意见家意见A级级B级级C级级D级级治疗性研究的证据分级治疗性研究的证据分级 2022-11-14Systematic Review1.Meta-analysis2.Systematic R

23、eview2022-11-142022-11-14/期期NSCLC根治性放疗的系统根治性放疗的系统评估（评估（Systematic review）结果）结果 一个随机对照研究一个随机对照研究 26个非随机对照研究个非随机对照研究 From cochran library 20012022-11-14非随机对照研究非随机对照研究26组共组共2003例例2年生存率年生存率:33723年生存率年生存率:17555年生存率年生存率:043 完全缓解率（完全缓解率（CR）3361 局部失败率局部失败率:6702022-11-14早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗 远地转移远地转移:25

24、非肿瘤死亡非肿瘤死亡:1143 预后不良因素预后不良因素:肿瘤大小肿瘤大小照射剂量有关照射剂量有关体重减轻和一般状况体重减轻和一般状况2022-11-14 Levels of Evidence and Grade of ASCO证据分级证据分级 证据类别证据类别 证据来自对多个设计严谨的随机对照研究进行的荟萃分证据来自对多个设计严谨的随机对照研究进行的荟萃分析（析（meta-analyses）结果；低假阳性和低假阴性的随）结果；低假阳性和低假阴性的随机对照研究机对照研究 证据来自至少设计严谨的实验研究（证据来自至少设计严谨的实验研究（at least one well-designed exp

25、erimental study），高假阳性和高假阴性的），高假阳性和高假阴性的随机对照研究随机对照研究 证据来自对多个设计严谨的非随机对照研究，队列研究证据来自对多个设计严谨的非随机对照研究，队列研究，病例对照研究，病例对照研究证据来自无对照的系列病例观察。证据来自无对照的系列病例观察。个案报道和专家意见。个案报道和专家意见。2022-11-14治疗建议级别治疗建议级别（Grade of Recommendation）A级证据，多个研究一致的级证据，多个研究一致的,或或 级证据。级证据。B多个研究基本一致的多个研究基本一致的,或或 级证级证据。据。C研究结果不一致的研究结果不一致的,或或 证据

26、。证据。D没有系统的研究证据。没有系统的研究证据。Cook 1994 2022-11-14应用循证医学的临床实践方法期望达到1）提高治疗效果；2）规范临床医疗实践；3）降低不恰当临床医疗情况的发生；4）有利于青年医生的培养和成长；5）知识更新和临床医学再教育过程。2022-11-14循证医学的局限性循证医学的局限性(1)-Questions on MetaCan good evidence be generated from meta-analyses that include trials that by todays standards are inadequate?Is there cl

27、inical validity to results from such a meta-analysis?Recognition of the many problems of combining trials in a meta-analysis has refocused attention on the superior quality of a single,large,randomized clinical trial to generate the most reliable outcomes.2022-11-14循证医学的局限性循证医学的局限性(2)Lelorier notes

28、our findings seem to indicate that summarizing all the information contained in a set of trials into a single odds ratio may greatly oversimplify an extremely complex issue.The popularity of meta-analysis may at least partly come from the fact that it makes life simpler and easier for reviewers as w

29、ell as readers.However,oversimplification may lead to inappropriate conclusions 2022-11-14循证医学的局限性循证医学的局限性(3)No reliable evidence 考验医生的智慧2022-11-14循证医学与临床研究循证医学与临床研究临床研究的GCP规范GCP 培训临床研究方案的设计临床研究的伦理学问题临床研究的知情同意临床研究的实施 2022-11-14Seven Alternatives to Evidence-Based Medicine David Isaacs,Dominic Fitzge

30、rald The Oncologist,Vol.6,No.4,390-391,August 2001 1.Eminence-Based MedicineThe more senior the colleague,the less importance he or she placed on the need for anything as mundane as evidence.2022-11-14Seven Alternatives to Evidence-Based Medicine 2.Vehemence-Based MedicineThe substitution of volume

31、for evidence is an effective technique for brow beating your more timorous colleagues and for convincing relatives of your ability.2022-11-14Seven Alternatives to Evidence-Based Medicine 3.Eloquence-Based MedicineThe year round suntan,carnation in the buttonhole,silk tie,Armani suit,and tongue shoul

32、d all be equally smooth.Sartorial elegance and verbal eloquence are powerful substitutes for evidence.2022-11-14Seven Alternatives to Evidence-Based Medicine 4.Providence-Based MedicineIf the caring practitioner has no idea of what to do next,the decision may be best left in the hands of the Almight

33、y.Too many clinicians,unfortunately,are unable to resist giving God a hand with the decision making.2022-11-14Seven Alternatives to Evidence-Based Medicine 4.Diffidence-Based MedicineSome doctors see a problem and look for an answer.Others merely see a problem.The diffident doctor may do nothing fro

34、m a sense of despair.This,of course,may be better than doing something merely because it hurts the doctors pride to do nothing.2022-11-14Seven Alternatives to Evidence-Based Medicine 5.Nervousness-Based MedicineFear of litigation is a powerful stimulus to overinvestigation and overtreatment.In an at

35、mosphere of litigation phobia,the only bad test is the test you didnt think of ordering.2022-11-14Seven Alternatives to Evidence-Based Medicine 6.Confidence-Based MedicineThis is restricted to surgeons(Table 1).2022-11-14Table 1.Basis of clinical practice Basis for clinical decisionsMarkerMeasuring

36、deviceUnit of measurementEvidenceRandomized controlled trialMeta-analysisOdds ratioEminenceRadiance of white hairLuminometerOptical densityVehemenceLevel of stridencyAudiometerDecibelsEloquence(or elegance)Smoothness of tongue or nap of suitTeflometerAdhesin scoreProvidenceLevel of religious fervorSextant to measure angle of genuflectionInternational units of pietyDiffidenceLevel of gloomNihilometerSighsNervousnessLitigation phobia levelEvery conceivable testBank balanceConfidence*BravadoSweat testNo sweat *Applies only to surgeons2022-11-14 2022-11-14 谢谢