宽QRS-波心动过速鉴别诊断流程课件.pptx

1、考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分杨永曜宽宽QRS 波心动过速鉴别诊断流程波心动过速鉴别诊断流程考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实

2、际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分鉴别流程历史鉴别流程历史考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分 QRS 波时限140ms 电轴左偏 V1导联：QRS 波呈RS 或RSr（兔耳征）型，V6 导联：QRS波呈rS 或QS 型 房室分离及心室夺获考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分右胸和左胸导联QRS波的图形特点考评项目赋标准分，对照考

3、评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分Kindwall 流程（1988 年）V1、V2 导联的r 波时限30ms V1、V2 导联S 波降支有切迹 V1、V2 导联的rS 间期60ms V6 导联有q 波或Q 波 QRS 波时限160ms考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得

4、分之和为该考评类目的考评实际得分Brugada 流程 胸前导联无RS 型QRS 波 RS 间期100ms 房室分离 具有室速QRS 波的图形特征 为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4 步流程的基础上补充了另外的3 步流程：V4V6 导联以负向波为主；V4V6 导联有qR 波；房室分离。考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考

5、评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分LBBB考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分RBBB考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分 房室分离 aVR 导联QRS 波起始为R 波 QRS 波无右束支或左束支阻滞图形 Vi/Vt 值1考评项目赋标准分，对照考评内容

6、和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分aVR 导联的特点 aVR 导联轴 与左室除极的综合向量几乎平行 记录的图形稳定 aVR 导联的QRS 波图形考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分aVR 导联的特点考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评

7、项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分aVR 导联的特点 与左室除极综合向量几乎平行考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评

8、实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分 正常时，aVR 导联的QRS 波多以Q 波起始，形成QS、Qr 型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R 波 窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR 导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速 当QRS 波初始为R 波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R 波考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得

9、分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考

10、评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评

11、类目的考评实际得分 在2007 年诊断流程的基础上，2008 年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR 单导联鉴别宽QRS 波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。aVR 新流程 新流程的新理念aVR 单导联新流程的4 步诊断 Vi/Vt 值1考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分AVR新流程 QRS 波起始为R 波时诊断室速，否则进入第二步 QRS 波起始r 波或q 波的时限40ms 为室速，否则进入第三步 以QS 波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则

12、进入第四步 QRS 波的Vi/Vt 值1 为室速，Vi/Vt 值1 为室上速考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分AVR新流程考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分1和2区别 省略房室分离及QRS 波的图形标准 房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程，但Vereckei 发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR 流程的敏感性和准确性。

13、仅用aVR 单导联诊断 仅选择了aVR 一个导联进行宽QRS 波心动过速的鉴别，这和aVR 导联轴与QRS 波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分第一步：QRS 波起始为R 波考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分机制与意义：第一步：QRS 波起始为R 波 正常时，aVR 导联的QRS 波多以Q 波起始，

14、形成QS、Qr 型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R 波 窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR 导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速 当QRS 波初始为R 波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R 波考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 心电图诊断标准：当QRS 波起始为r 或q 波形成rS、qr 或qR 型时，r 或q 波的时限40ms 时诊断为室速，否则进入第三步流程考评项目赋标准分，对照

15、考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分QRS 波起始r 波或q 波时限40ms机制与意义 aVR 导联的QRS 波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r 波而形成rS 型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS 波时限已增宽，但起始除极向量r 波的时限40ms 时，说明

16、该心室的起始除极缓慢考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分第三步：QS 波起始部位有顿挫 心电图诊断标准：当aVR 导联的QRS 波主波为QS 型时，其起始部分（QRS 波起始到QS 波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分QS 波起始部位有顿挫机制 室速时aVR 导联的QRS 波可表现为QS 型，这种室速常起源于右室，左

17、室下壁（基底部）或间隔基底部 室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS 波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢 室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS 波上表现为起始部分存在着顿挫，说明QRS 波的除极速率起始缓慢考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际

18、得分第四步：Vi/Vt 值1 心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt 值后再进行两者结果的比较。当Vi 值（QRS 波起始40ms 的激动速率）Vt 值（QRS 波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt 值1 诊断为室速，Vi/Vt 值1 诊断为室上速考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分第四步：Vi/Vt 值1考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分Vi/

19、Vt 值1机制 此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统，结果Vi/Vt 值1 室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi 值高、Vt 值低，结果Vi/Vt 值1考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分优点 Vereckei 的aVR 新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS 波发生机制的鉴别诊断 房颤时绝对不整的QRS 波中，经常出现宽大畸形的宽QRS 波，其可能是室早，短阵室速，也可

20、能是室内差传，连续性室内差传，以及蝉联现象等 aVR 单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标准完全相同考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分房颤伴室速考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分aVR 单导联诊

21、断新流程尚存的问题 流程的盲区 宽QRS波心动过速时，aVR 导联的QRS 波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别 预激性心动过速仍不能鉴别 预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速，从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分Vi/Vt 值的局限性 前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r 波消失，形成的QS 波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速 心室激动较早的部位存在心肌瘢

22、痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi 值可能减小 束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为室上速考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分 宽QRS 波心动过速的鉴别诊断一直是心电图领域的热点，这不仅因为鉴别诊断中存在很多难点与挑战，同时对其发生机制做出快捷而准确的诊断有着重要的临床意义 aVR 单导联诊断新流程具有简单、省时等明显优势，但并不排斥其他流程在临床的继续应用 当宽QRS 波心动

23、过速不能经已有的标准或流程明确识别其发生机制时，则属于不明机制的宽QRS 波心动过速。临床处理这种情况时，应当将其做为室速处理。考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分小结