十八个核心制度课件.pptx

1、2022年11月13日星期日十八个核心制度十八个核心制度现状现实意义要点介绍医疗核心制度执行力度欠佳；现 状医院的医疗医院的医疗核心制度不核心制度不完善完善;医务人员不熟悉医务人员不熟悉医疗核心制度医疗核心制度;执行医疗核心制度的现实意义 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现首诊负责制度死亡病例讨论制度三级医师查房制度查对制度疑难病例讨论制度病历书写与管理制度会诊制度新技术和新项目准入制度分级护理制度危急值报告制度值班与交接班制度抗菌药物分级管理制度急危重患者抢救制度手术安全核查制度手术分级管理制度临床用血审核制度术前讨论制度信息安全管理制度医疗事

2、故责任追究制度*送给大家的秘诀首三疑会手术危急值查新病临分手抗死信要点要点 对象：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。做什么：问病史+查体+辅助检查+处理记录；若诊断未明 确，则对症+请会诊（上级或其他科室）。下班时做好交接班。急、危、重患者：抢救请会诊陪同检查、住院联系 后转院。拥有权利：组织会诊+收入院。1 1首诊负责制副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师三级医师查房制度2 2要点要点 频率：副主任以上2次/周，主治 1次/日，住院 早晚查房。危急重患者：随时观察、处理，请示上级。新入院患者：住院医师 8h内主治48h内副主任以上医师 72h内。准备工作

3、：病历、X片、检查报告、检查器材。住院医师汇 报，上级医师指示。各级医师掌握各自的查房内容。2 2三级医师查房制度要点要点 解决解决 病例范围：疑难、病重、入院3天诊断不明确、治疗效果不佳者。参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持+相关人（科内、他科）。频率：1次/2周 （也就是每月2次以上）具体内容：具体内容：经治医师经治医师介绍；介绍；主治医师主治医师分析，难点疑点；分析，难点疑点；医医疗组长疗组长解答，提出意见；解答，提出意见；参加讨论人员参加讨论人员（由低到高）（由低到高）意见；意见；主持人主持人总结总结治方案，疗效分析及预后评估等治方案，疗效分析及预后评估等。3 3疑难病例讨论制度

4、科内会诊科内会诊急诊会诊急诊会诊院外会诊院外会诊全院会诊全院会诊科间会诊科间会诊4 4会诊制度分类要点要点 急诊会诊：电话、书面通知10min内到位写会诊意见时精确到分钟。科内会诊：全科，1次/周，疑难、危重、手术、出现严重并发症及具有科研 教学价值的病例。科间会诊：主管医师提出、填会诊单（目的及要求）24h内主治以上主管 医师陪同记录。全院会诊：病情需多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、特殊患者 科主任提出（病情摘要、会诊目的、拟邀人员）医务科同 意并主持主管医师记录。全院死亡、纠纷病例回顾性讨论医务科主持2次/年 院外会诊：邀请、被邀请者，按卫生部2005年42号令医师外出会诊管理暂

5、 行规定执行，医务科做好登记。4 4会诊制度5 5分级护理制度分级护理制度注意护理级别 特级护理特级护理：1 1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2 2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3 3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（严密观察（严密观察)一级护理一级护理：1 1、病情趋向稳定的重症患者；、病情趋向稳定的重症患者；2 2、病情不稳定或随、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；时可能发生变化的患者；

6、3 3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；者；4 4、自理能力重度依赖的患者。、自理能力重度依赖的患者。（每小时）（每小时）二级护理二级护理：1 1、病情趋于稳定或为明确诊断前，仍需观察，且自、病情趋于稳定或为明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；理能力轻度依赖的患者；2 2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；依赖的患者；3 3、病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖。、病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖。（2 2）三级护理：三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无病情稳定或

7、处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。需依赖的患者。（3 3）要点要点 设置一二三线值班人员，24h值班制；负责临时性医疗工作，注意记录；不能脱岗、不能“一岗双责”；急危重病床前交班；科主任主持做好晨交班；晚班书面交班；完成交接班记录：清晰、准确、签字。6 6值班及交接班制度 一、交接班时间：准时。二、参加人员：当日所有。三、主持：科主任或护士长。四、着装：着装整齐，佩戴好胸牌，仪表端庄。不允许一边穿戴衣帽，一边参加交班。值夜班的提前完成洗漱，衣帽要整洁。五、站位：参加交接班的医生、护士分两列相对站立，主任、护士长分别站在医生和护士中间，医护交班者要站在主任或护士长旁边。六、站姿：双

8、手轻握放在腹部下方，不要东张西望、交头接耳、嚼口香糖等不礼貌行为。将手机设置静音或震动，不允许当场接听手机。交班者站姿优美大方，手臂呈90度持交班本，身体挺直。七、交班过程：主持者首先向大家问一声“早晨好！开始交班”。值班护士开始交班，以“x年x月x日内科护士交班”开始，最后说“交班完毕”。然后值班医生交班，以“x年x月x日内科医生交班”开始，最后说“交班完毕”。交班者报告病情时应声音响亮，口齿清晰，面部表情认真，不要有小动作。交班内容准确充分、重点突出、医学词语规范、体现病人的动态变化。对交班内容提出问题要注意使用礼貌用语，交班者应认真负责的回答。然科室主任或护士长传达院周会精神或安排相关工

9、作 晨交接班礼仪各级医师手术范围各级医师手术范围晨交班晨交班要点要点 制度:由科主任负责主持抢救。科主任不在由科主任负责主持抢救。科主任不在,由职称最高的医由职称最高的医师主持抢救，但师主持抢救，但必须必须及时通知科主任。及时通知科主任。所有医疗活动，必须严所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序责任到人。未履行格按照医院有关医疗管理程序责任到人。未履行.负责人：正常上班时间医疗组各级医师；值班或特殊情况（主管医师手术、上门诊、请假）值班医师重大抢救逐级汇报科主任、医务科、院领导。主管医师与家属沟通、下病危、签字 抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录（可6h内补记）抢救

10、室：制度、设备、急救用品7 7危重患者抢救制度 依据手术过程的复杂性、手术技术的要求：一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手术。二类：小型手术、手术过程不复杂、有技术难度不大 的中等手术。三类：中型手术、一般大型手术。四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多 科联合手术。手术分类手术分类8 8手术分级管理制度取得执业证书、执业地点在本院，根据卫生技术资格及受聘职务分为：住院医师主治医师 副主任医师 主任医师手术医师分级手术医师分级8 8手术分级管理制度 住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副 主任医师的帮助下）；四类手术的助手。副

11、主任医师：三类手术的术者；四类手术的术者（在 主任医师的帮助下）。主任医师：三、四类手术的术者。各级医师手术范围各级医师手术范围8 8手术分级管理制度 一、二类手术：科室术前讨论科（副）主任审批。三、四类手术及特殊手术：术前讨论科主任签字报医务科院内会诊或主管院领导审批。急诊手术：主管医师实施抢救手术汇报上级医师及总值班室。手术审批权限手术审批权限8 8手术分级管理制度要点要点 范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官摘除；新开展手术。参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、护士长、责任护士）。内容：诊断及依据；手术适应症；麻醉及手术方式；术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及

12、预防措施；是否签字；患者情绪及要求等。记录 疑难、复杂、重大手术：提前23天请麻醉科及相关科室会诊。9 9术前讨论制度要点要点时间：一般般1周内；特殊病例（医疗纠纷的）24h内；尸检病例：待病理报告发出后1周内讨论。参加者：科主任主持+医护及相关人员（必要时医务科派人）。具体内容：主管医师准备、汇报病史 三级医师逐级发言（分析死亡原因、诊断及经验教训）主管医师记录（讨论本上及病历中）必须明确：死亡原因、诊断是否正确、治疗及护理是否恰当、从中吸取经验教训、今后的努力方向1010死亡病例讨论制度要点要点 所有诊疗行为都需查对 如何核对病人身份二种身份标识二种身份标识：病历号和姓名病历号和姓名，并让

13、患者陈述自己的姓名和并让患者陈述自己的姓名和/或核对腕带。或核对腕带。床号床号不能不能作为患者身份确认。作为患者身份确认。临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射科等医技科室、理疗科及针灸室1111查对制度要点要点 建立“三级”病历质控体系1212病历书写与管理制度三级质控组织三级质控组织科主任、科护士长、病案委员科主任、科护士长、病案委员二级质控部门二级质控部门医务科质控办医务科质控办一级质控小组一级质控小组院长、业务副院长、高级职称的医院长、业务副院长、高级职称的医护技人员、主要业务管理负责人护技人员、主要业务管理负责人病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切

14、片等资料的总和，病历书写需按病历书写基本规范 运行病历的管理；24H，所在病区管 出院病历3天归档；建立科室病历质量奖惩机制；病历保存年限。门（急）诊，自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院，自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。1212病历书写与管理制度要点要点要点要点 实行分级管理；申报流程：实施者填写开展新业务、新技术申请表写出临床应用可行性报告，建立风险预案 科主任签字报医务科审核 院专家委员会论证 报主管院长批准 医务科备案 通知科室开展。实施流程：签知情同意书医务科全程监管并记录 科室及时总结医务科讨论决定是否全面开展。1313新技术和新项目准入制度要点要点 生命危险的边缘

15、状态生命危险的边缘状态 检验科、医学影像科检验科、医学影像科 医技科室发现“危急值”该怎么办？临床科室接到“危急值”报告电话后该如何做？计算机系统的预警和维护。牢记危急值项目及数据。要求：病区接到危急值报告后，必须在半小时内作出相应处理；相关医生应当在接到危急值报告并处理后，及时复查。1414危急值报告制度 15、抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级：非限制使用、限制使用与特殊使用三级 授权：医师和药师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，经考核合格后，方可获得相应抗菌药物处方权或调剂资格 临床医生的抗菌药物使用权限分三级：非限制使用（住院医师）、限制使用（主治医师）与特殊使用（副主任医师

16、以上或科主任）抗菌药物分级管理制度 越级使用高于权限的抗菌药物的规定越级使用高于权限的抗菌药物的规定 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，物，处方量仅限于处方量仅限于1 1天用量天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于2424小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。16.手术安全核查制度 三方：手术医师（手术主持者或第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）；核查时间：分别在麻醉实施前

17、、手术开始前和患者离开手术室前；核查内容：姓性年病案方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安姓性年病案方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。容。住院手术安全核查表入病历保管，非住由手术室存一年 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。要点要点 严格指征，掌握适应症、禁忌症；输血前评估；填写输血同意书，交代输血副反应；完成输血前检查；输血前2次核对；观察患者反应:输血中及输血后；熟悉用血不良事件监测报告制度；写好病程记录：输血前评估、输血中及结束后 有无反应、输血后评估。1717临床用血审核制度18.信息安全管理制度 计算机安全管理 网络使用人员行为规范 网络硬件的管理 软件及信息安全