获得长QT和尖端扭转室速预警心电图特点与识别课件.ppt

1、获得性性长获得性性长QT和尖端扭转性室速和尖端扭转性室速预警心电图：特点与识别预警心电图：特点与识别阜外心血管病医院阜外心血管病医院朱俊朱俊认识扭转性室速的重要性认识扭转性室速的重要性l是院内外猝死的重要原因之一是院内外猝死的重要原因之一l发生率全球都没有统计，虽然先天性比较少发生率全球都没有统计，虽然先天性比较少见，但获得性见，但获得性TdP绝不是罕见的心律失常绝不是罕见的心律失常l药物性长药物性长QT造成扭转性室速越来越引起重视造成扭转性室速越来越引起重视美国美国AHA/ACC专家委员会专家委员会2010年年2月月公布了院内预防扭转性室速的专家建议公布了院内预防扭转性室速的专家建议l196

2、6年年,法国学者法国学者Dessertenne根据心电图特征而首根据心电图特征而首先提出扭转性室速先提出扭转性室速(Torsade de Pointes，TDP)的的概念概念l其心电图特点为其心电图特点为:VT的的QRS波群为多形性波群为多形性,RR间期不等间期不等,心室率心室率200250次次/分分 VT发作时发作时QRS波群极性及振幅呈时相性变化波群极性及振幅呈时相性变化,即即QRS波群围绕等电位线形成扭转波群围绕等电位线形成扭转 VT可以自发终止可以自发终止,但也可进展为但也可进展为VF QT间期延长间期延长 l限于当时的认识水平，在命名时没有强调这一恶性心限于当时的认识水平，在命名时没

3、有强调这一恶性心律失常的本质，而是做了表形上的描述律失常的本质，而是做了表形上的描述尖端扭转性室速尖端扭转性室速(TDP)现代重要的概念现代重要的概念l尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速l一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：是否伴有是否伴有QTQT间期延长，并有间歇依赖现象间期延长，并有间歇依赖现象 不伴有不伴有QTQT间期延长者诊断为多性室速间期延长者诊断为多性室速 伴有伴有QTQT延长者诊断为尖端扭转性室速延长者诊断为尖端扭转性室速l室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的室速发作时的图形不是诊断扭转性室

4、速的根据：根据：多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并但不合并QTQT延长就不是延长就不是TdPTdP获得性长获得性长QT和和TdPl可防，可治可防，可治l强调高危患者的识别强调高危患者的识别l强调预防监测强调预防监测l强调预警识别强调预警识别l强调正确处理强调正确处理获得性长获得性长QT综合征的原因综合征的原因l心源性心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温l代谢性代谢性 电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，

5、液体蛋白饮食l神经源性神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病药物性药物性QT延长延长可引起可引起QTQT延长的药物延长的药物抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素红霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 丙

6、壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛尔洛尔 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利药物性药物性QT延长延长可引起可引起QTQT延长的药物延长的药物利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine免疫抑制剂免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏头痛：周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂羟色胺受体激动剂Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒马曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂肌肉松弛剂替扎尼定

7、替扎尼定麻醉性去毒剂麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：精神治疗药物：抗抑郁剂抗抑郁剂抗精神分裂症药抗精神分裂症药抗焦虑剂抗焦虑剂抗躁狂药抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫达嗪甲硫达嗪多虑平多虑平锂剂锂剂呼吸：拟交感神经药呼吸：拟交感神经药沙美特罗沙美特罗镇静镇静/催眠药催眠药水合氯醛水合氯醛药物诱发药物诱发TdP的危险因素的危险因素 l老年老年l女性女性l心脏疾病心脏疾病l电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）

8、l肝肾功能异常肝肾功能异常l心动过缓或伴长间歇的心律失常心动过缓或伴长间歇的心律失常l使用了一种以上的使用了一种以上的QTQT间期延长药间期延长药l遗传易感性：既可能是遗传性长遗传易感性：既可能是遗传性长QTQT（少数）（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致也可能是功能性的基因多态性所致 住院患者住院患者QT/QTc的监测的监测lQTQT间期监测的指征间期监测的指征 开始使用已知可诱发开始使用已知可诱发TdPTdP的药物进行治疗的药物进行治疗 可能致心律失常的药物过量可能致心律失常的药物过量 新发缓慢性心律失常新发缓慢性心律失常 重度低钾血症和低镁血症重度低钾血症和低镁血症 TdP的前兆的前

9、兆ECG表现表现lQTcQTc比用药前增加比用药前增加 60ms,60ms,或或QTQT间期延长间期延长500ms500msl在心脏间歇后出现显著的在心脏间歇后出现显著的T-UT-U波形态异常波形态异常l宏观宏观T T波交替波交替l新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非持续性多形性室性心动过速持续性多形性室性心动过速QTc延长的定义延长的定义推荐当推荐当QTc超过超过99百百分位应认为属于异常延长分位应认为属于异常延长QTc 99百分位值为男百分位值为男性性470 ms和女性和女性480ms不论女性或男性，不论女性或男性，QTc500ms都属于明显的都属于

10、明显的异常。异常。长长QT（伴（伴T波切迹）波切迹）QT=660ms不同不同T波形态波形态长长QT伴巨型伴巨型T波波QT=740msQTU延长延长QTU=640ms延迟出现的延迟出现的T波波l高度或高度或IIIIII度房室阻滞伴长度房室阻滞伴长QTQTl是长是长QT的一个重要原因的一个重要原因l是严重房室阻滞是方式晕厥的原因是严重房室阻滞是方式晕厥的原因之一之一QT=640ms心电图引自王树水心电图引自王树水伊布利特致长伊布利特致长QT 用药前 用药后 用药后 用药后 半小时 1小时 4小时心电图引自周立军心电图引自周立军药物导致药物导致长长QT的机制的机制这种复极的异常主要在中层心肌细胞，导

11、致复极这种复极的异常主要在中层心肌细胞，导致复极的不一致，易于产生折返等心律失常的不一致，易于产生折返等心律失常药物相互作用导致长药物相互作用导致长 QT与多种药物协同和药物浓度有关与多种药物协同和药物浓度有关TdP的前兆的前兆ECG表现表现lQTcQTc比用药前增加比用药前增加 60ms,60ms,或或QTQT间期延长间期延长500ms500msl在心脏间歇后出现显著的在心脏间歇后出现显著的T-UT-U波形态异常波形态异常l宏观宏观T T波交替波交替l新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非持续性多形性室性心动过速持续性多形性室性心动过速间歇依赖现象间歇依

12、赖现象lQT间期，异常间期，异常u波随前一次波随前一次RR间期不等出现规间期不等出现规律的变化，即所谓短律的变化，即所谓短长长短周期变化短周期变化 长间歇后长间歇后QT更长，更长，T,u波异常更明显波异常更明显 间歇越长，其后发生室早或间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大的可能越大 产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致齐所致 细小的细小的RR变化可引起很明显的变化可引起很明显的T，u异常异常间歇依赖现象间歇依赖现象早搏所致间歇早搏所致间歇长间歇长间歇长间歇后的长

13、间歇后的Tu波波短间歇短间歇短间歇后的短间歇后的Tu波波长间歇长间歇长间歇后长间歇后Tu，并诱发，并诱发Tdp长间歇长间歇短间歇短间歇基础心律不齐所致间歇基础心律不齐所致间歇注意寻找室速发生前的间歇依赖现象注意寻找室速发生前的间歇依赖现象心电图引自薛松维心电图引自薛松维TdP前异常前异常TU波波心电图引自赵笑春在监护导联上寻找间歇依赖现象在监护导联上寻找间歇依赖现象间歇依赖性间歇依赖性T波波TdP的前兆的前兆ECG表现表现lQTcQTc比用药前增加比用药前增加 60ms,60ms,或或QTQT间期延长间期延长500ms500msl在心脏间歇后出现显著的在心脏间歇后出现显著的T-UT-U波形态异

14、常波形态异常l宏观宏观T T波交替波交替l新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非持续性多形性室性心动过速持续性多形性室性心动过速宏观宏观T波电交替波电交替lT波电交替现象是恶性心律失常的一种标志波电交替现象是恶性心律失常的一种标志l一般为微观一般为微观T波电交替，肉眼无法看出，需特波电交替，肉眼无法看出，需特殊软件进行叠加后观察殊软件进行叠加后观察l长长QT时可出现明显的宏观时可出现明显的宏观T波电交替，其意义波电交替，其意义与间歇依赖性与间歇依赖性T波基本相同波基本相同l宏观宏观T波电交替是即将发生波电交替是即将发生TdP的标志的标志宏观宏观T波电交替波

15、电交替治疗后治疗后QT仍长，但电交替消失仍长，但电交替消失进一步治疗后进一步治疗后QT有所缩短有所缩短T波形态有所恢复波形态有所恢复宏观宏观T波电交替波电交替心电图引自刘玄重心电图引自刘玄重TdP的前兆的前兆ECG表现表现lQTcQTc比用药前增加比用药前增加 60ms,60ms,或或QTQT间期延长间期延长500ms500msl在心脏间歇后出现显著的在心脏间歇后出现显著的T-UT-U波形态异常波形态异常l宏观宏观T T波交替波交替l新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非持续性多形性室性心动过速持续性多形性室性心动过速心脏间歇后短阵室速发作心脏间歇后短阵室

16、速发作Tdp持续发作持续发作心电图预警的价值心电图预警的价值l心电图是重要的预警资料心电图是重要的预警资料lQT延长只是一个替代指标延长只是一个替代指标 有有QT延长并非一定有延长并非一定有TdP 没有一个可以预测没有一个可以预测TdP发生的发生的QT阈值阈值l心电图预警一定要结合临床危险因素进行心电图预警一定要结合临床危险因素进行分析分析多形性室速的特点多形性室速的特点l一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等衰等l没有没有QT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征l患者多存在窦速患者多存在窦速l往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形

17、性室速l处理与处理与TdP完全不同完全不同QT=400ms多形性室速多形性室速多形室速多形室速长长QTQT引起尖端扭转性室速的处理引起尖端扭转性室速的处理l停用以一切可引起停用以一切可引起QT药物药物l静脉补镁静脉补镁l静脉补钾静脉补钾l心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器l等待起搏时可用提高心率的药物，如阿等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素托品，异丙肾上腺素l抗心律失常药物属于禁忌抗心律失常药物属于禁忌扭转性室速的临床现状扭转性室速的临床现状l属于危重症，需要十分及时的诊断和正确治疗属于危重症，需要十分及时的诊断和正确治疗l处理程序与其他心律失常有相当大的区别处

18、理程序与其他心律失常有相当大的区别l基本没有对长基本没有对长QT的进行危险分层，预防和监测前兆异常的进行危险分层，预防和监测前兆异常的概念，多是出现了的概念，多是出现了TdP后匆忙应付后匆忙应付l医生对扭转性室速的认识不足，在多形室速和扭转性室速医生对扭转性室速的认识不足，在多形室速和扭转性室速的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得到有效的抢救治疗到有效的抢救治疗l药物性长药物性长QT致扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基致扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基层医院的全科医生，并非心血管专业的层医院的全科医生，并非心血管专业的“专利专利”l亟待在我国普及并提高对获得性长亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和基本处理的认识和基本处理措施措施获得性长获得性长QTQT间期综合征的防治建议间期综合征的防治建议中国心血管病杂志2010年11月，第38卷，第11期