急慢性心衰指南课件.ppt

1、汇报人：赵麟急慢性心衰指南急慢性心衰指南12016年ESC心衰指南发表2016年5月21日24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议推出了ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南2背景自2012年版欧洲心衰指南发布后，4年以来，有多项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技术和新思路。因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果，对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。3总结2016ESC新指南的更新及特点指南工作组主席、波兰Piotr Ponikowski教授1.提出新术语射血分数中间值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血

2、分数（LVEF）范围在40%-49%；2.对射血分数降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分数保留心衰（HFpEF）的诊断标准做出明确建议；3.基于心衰概率评估，提出新的非急性期心衰诊断方法；4.建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡；4总结2016ESC新指南的更新及特点指南工作组主席、波兰Piotr Ponikowski教授5.首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），Sacubitril/Valsartan（沙库必曲/缬沙坦 LCZ696/Entresto）复方制剂适应证的推荐；6.心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正；7.确定急性心衰患者应尽早接受适宜

3、治疗的“及时治疗”（time to therapy）理念。8.根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗的新方法。5推荐级别和证据水平推荐类别定义建议所用的措词类特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益的、有用的、有效的给予推荐/是适应症类关于特定的治疗和操作的有用/有效，其证据有矛盾和/或意见不一致a证据/意见的权衡支持有用/有效应当考虑b有用/有效未经证据/意见充分明确可以考虑类特定治疗或操作的证据或一般意见是无用/无效的，而在某些情况可能是有害的不推荐证据水平A数据来源于多个随机临床试验或汇总分析证据水平B数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究证据水平C专家意见共识和/或小型研究，

4、回顾性和注册研究6心衰的定义心衰的定义n心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。7心衰的定义心衰的定义（更新）（更新）心衰类型HFrEFHFmrEFHFpEF类型1症状体征a症状体征a症状体征a2LVEF35pg/mL和/或NT-proBNP125pg/mL8诊断（非急性期）诊断（非急性期）9诊断的变化（更新）诊断的变化（更新）NT-proBNP125pg/ml、BNP35pg/ml（慢性心衰）NTproBNP300pg/ml、BNP100pg/ml（急性心衰）沿用了2012ESC心衰指南的

5、标准，但这一标准也并不是公认的。需根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的临界值进行调整；合并房颤也有相应的界定。对于慢性心衰患者,BNP和NT-proBNP的检测更多地用于排除心衰。2012ESC心衰指南强调按照生物标志物超声心动图进行诊断2016ESC心衰指南强调了临床症状和体征心电图、BNP/NT-proBNP超声心动图在心衰诊断中的作用10预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议推荐内容推荐级别 证据水平建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生

6、命。IA无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗他汀治疗。IA吸烟或酗酒者，应督促患者吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒戒烟限酒。IC应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生。应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生。IIaC应为应为2 2型糖尿病患者考虑应用型糖尿病患者考虑应用恩格列净恩格列净治疗。治疗。IIaB对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建

7、议使用ACEIACEIIA建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEIACEI治疗。治疗。IB即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEIACEI治疗治疗IIaA对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用受体阻滞剂受体阻滞剂。IB11更新内容更新内容慢性心衰一级预防，指南对于降压治疗、他汀、控制其他危险因素、以及ACEI与-受体阻滞剂的应用均作出了相应推荐。本指南将恩格列净推

8、荐用于2-型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年8月公布具有里程碑意义的EMPA-REG研究。EMPA-REG研究：与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用钠葡萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生率。获益机制：尿中排出体内多余的葡萄糖，通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重。12HFpEF和HFmrEF患者的治疗建议推荐内容推荐级别 证据水平建议筛查HFpEF或HFmrEF患者的心血管和非心血管合并症，如果存在合并症，应进行安全有效的治疗，以改善症状、身体状况和/或预后。IC建议充血性HFpEF或HFmrEF患者应用利尿剂，以缓解症状和体征。IB13药物治疗

9、药物治疗VT：室颤VF：室速ICD：植入型心律转复除颤器CRT：心脏再同步治疗OMT：最优药物治疗ARNI：血管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制剂LVAD：左心室辅助装置H-ISDN：肼屈嗪-硝酸异山梨酯14更新解读HFrEF治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIa级推荐。存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂；经过最佳药物治疗LVEF仍35%或有症状性VT/VF病史的患者，推荐植入ICD。对于症状性HFrEF患者，首先给予ACEI和受体阻滞剂，并强调上调到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；若

10、仍有症状且LVEF35%，可加用醛固酮受体拮抗剂（MRA）。15更新解读若仍有症状且LVEF35%，分为以下三种情况：若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI；窦性心律、QRS间期130msc，可考虑CRT；窦性心律、心率70bmp，可加用伊伐布雷定对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD，或心脏移植；经上述治疗症状改善者，可减少利尿剂剂量。与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并调整了CRT推荐。16射血分数下降(NYHA Class II-IV)的心衰患者药物治疗17症状性HFrEF患者（NYHA IIIV级）的其他药物治疗推荐内容推荐级别 证

11、据水平伴有充血性心衰症状和/或体征的患者，建议利尿剂治疗，以改善症状与运动耐量IB对于经ACEI、受体阻滞剂和MRA充分治疗仍有症状的HFrEF非卧床患者，建议使用ARNI药物，沙库必曲/缬沙坦替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。IB经过目标剂量或最大耐受量的受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA充分治疗后，患者仍有症状，且射血分数35%、窦性心率70次/分，应考虑使用伊伐布雷定。IIaB对于不能耐受受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状患者，且射血分数35%、窦性心率70次/分，应考虑接受伊伐布雷定治疗。此类患者应继续接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗。IIaC不能耐受

12、ACEI治疗、有症状的心衰患者，应接受ARB治疗（患者需同时接受受体阻滞剂与MRA治疗），以降低心衰住院和心血管死亡风险。IB不能耐受MRA治疗的患者，经过受体阻滞剂治疗后仍存在症状，可考虑应用ARB治。IIbC不能耐受ACEI与ARB治疗、有症状的HFrEF心衰患者，可考虑应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯治疗。IIbB经过ACEI（或ARB）、-受体阻滞剂与MRA充分治疗后，仍有症状且为窦性心律的心衰患者，可考虑应用地高辛治疗以降低住院风险。IIbB有症状性的心衰患者，可考虑应用n-3多不饱和脂肪酸，以降低因心血管病住院与心血管死亡风险。IIbB18更新解读在指南中，关于 ACEI（ARB）、

13、-受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂为基础的慢性心衰治疗方案已做相应建议。下调地高辛在慢性心衰治疗中的临床地位。19伊伐布雷定伊伐布雷定（Ivabradine）是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂。SHIFT研究为此提供了证据。通常推荐起始剂量：5mg/次，2次/日。用药三至四周后，根据治疗效果，增加至7.5mg/次，2次/日。20沙库必曲/缬沙坦该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽的血管舒张作用Sacubitril可阻断威胁负责降低血压的2种多肽的作用机制，Valsartan则可改善血管舒张，刺激身体排泄钠和水。21沙库必曲/缬沙坦本次指南更新最值得关注的一个亮点就是正式推

14、荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（Entresto）用于慢性心衰的治疗。这一推荐主要基于2014年欧洲心脏病学年会期间所公布的 PARADIGM-HF 研究。该研究发现，与依那普利治疗相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 Entresto 可以更为有效地减少慢性心衰患者不良终点事件发生率。基于此研究结果，去年7月美国 FDA已批准该药用于慢性心衰的治疗。欧洲指南的更新，进一步夯实了该药在慢性心衰治疗中的地位。22临床试验PARADIGM-HF（Prospective Comparison of ARNI with ACE-I to Determine Impact on Global Mort

15、ality and Morbidity in Heart Failure）平均随访时间长达27个月的3期临床试验该研究纳入了8399名NYHA分级为2-4级的心衰患者纳入标准：LVEF35%、血利钠肽水平升高、至少使用相当于10mg/d的依那普利的ACEI/ARB类药物治疗4周。患者仍需使用受体阻滞剂或醛固酮抑制剂。这些患者将被随机分配到LCZ696（200mg，bid）组和依那普利（10mg，bid）组。23结果结果24急性心衰更新亮点急性心衰更新亮点规范新的急性心衰处理流程，分两种：疑似急性心衰处理流程和确诊急性心衰处理流程指南重申了血流动力学的重要地位。根据患者临床状况，即是否存在充血（

16、干、湿）和低灌注（冷、暖），将急性心衰患者分为四类。处理方法依据不同组合型制定不同方案，做到精准治疗。25疑似急性心衰处理流程疑似急性心衰处理流程按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗方法26指南流程中强调，对于急性心衰，需要迅速识别五种威胁生命的疾病或伴随临床情况，这五种情况简写为CHAMP，分别是急性冠脉综合症（acute coronar y syndrome），高血压急症（Hypertension emergency），急性机械型病因（acute mechanical cause），急性肺栓塞（acute pulmonary embolism）27急性心衰分型急性心衰分型充血

17、灌注肢体湿冷，少尿，精神不振，头晕和脉压差小肺淤血，夜间阵发性呼吸困难/端坐呼吸，外周水肿，淤血，肝颈回流征阳性28确诊急性心衰处理流程确诊急性心衰处理流程确诊急性心衰患者29药物选择推荐药物选择推荐正性肌力药物：多巴酚丁胺，多巴胺，左西孟旦，磷酸二酯酶糁抑制剂建议内容证据级别证据水平低血压（SBP90mmHg)和/或有低灌注体征/症状的患者，可以考虑短期静脉滴注正性肌力药物，以增加心输出量、升高血压，改善外周灌注和维持终末器官功能bC如果认为受体阻滞剂是导致低血压与随后灌注不足的原因，可考虑静脉滴注左西孟旦或磷酸二酯酶抑制剂，以逆转受体阻滞剂的效应bC处于安全性考虑，不建议使用正性肌力药物，除非患者有症状性低血压或低灌注A30谢谢 谢谢31