复杂情况下心肺复苏课件.ppt

1、复杂情况下的心肺复苏复杂情况下的心肺复苏安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院急诊重症监护室急诊重症监护室高业兰高业兰基础心肺复苏（基础心肺复苏（BLSBLS）l胸外按压胸外按压 C Cl气道管理（开放气道）气道管理（开放气道）A Al人工呼吸人工呼吸 B Bl电击除颤电击除颤 D D基础心肺复苏（基础心肺复苏（BLSBLS）l胸外按压胸外按压 C Cl气道管理（开放气道）气道管理（开放气道）A Al人工呼吸人工呼吸 B Bl电击除颤电击除颤 D D按压位置按压位置按压位置按压位置 Hands in center of the chest.Hands in center of the

2、 chest.Lower half of breastbone Lower half of breastbone Second hand on top of the first.Second hand on top of the first.Not on lowest part of breastbone.Not on lowest part of breastbone.高质量胸外按压高质量胸外按压l足够的速率和幅度进行按压足够的速率和幅度进行按压l按压速率按压速率至少至少为每分钟为每分钟 100 100 次次l成人按压幅度成人按压幅度至少至少为为 5 5 厘米；婴儿和儿童的按压厘米；婴儿和儿

3、童的按压幅度至少为胸部前后径的幅度至少为胸部前后径的1/31/3（婴儿大约为（婴儿大约为 4 4厘米厘米，儿童大约为，儿童大约为5 5厘米）厘米）l保证每次按压后胸部回弹保证每次按压后胸部回弹l尽可能减少胸外按压的中断尽可能减少胸外按压的中断高质量胸外按压高质量胸外按压防止按压相关性损伤防止按压相关性损伤尸检结果尸检结果:40%:40%患者患者l肋骨骨折肋骨骨折l胸骨骨折胸骨骨折l骨髓肺栓塞骨髓肺栓塞l纵膈腔出血纵膈腔出血.以掌跟按压以掌跟按压创伤创伤vs心肺复苏心肺复苏l对于严重创伤的救治需要多学科组成的小组对于严重创伤的救治需要多学科组成的小组（会诊，启动（会诊，启动）l 挑战问题是气道管

4、理问题，需要有经验的医挑战问题是气道管理问题，需要有经验的医师迅速做出评估（包括请麻醉科会诊），评师迅速做出评估（包括请麻醉科会诊），评估气管插管的必要性估气管插管的必要性l及时、不间断地心肺复苏，为后续治疗创造及时、不间断地心肺复苏，为后续治疗创造条件条件 l有时紧急手术应视为复苏的手段之一（有时紧急手术应视为复苏的手段之一（ICU vs手术室？手术室？正确评估才能正确决策！）正确评估才能正确决策！）开胸心肺复苏适应证开胸心肺复苏适应证l经适当的体外心肺复苏仍不能产生颈或股动经适当的体外心肺复苏仍不能产生颈或股动脉搏动，无自主循环恢复者应尽快进行开脉搏动，无自主循环恢复者应尽快进行开胸心肺复

5、苏。胸心肺复苏。l胸廓和脊柱畸形，严重肺气肿，不能胸外按胸廓和脊柱畸形，严重肺气肿，不能胸外按压者。压者。l胸部严重创伤，多根多处肋骨骨折，连枷胸胸部严重创伤，多根多处肋骨骨折，连枷胸，张力性气胸者。（，张力性气胸者。（宜作胸内心脏按压，以宜作胸内心脏按压，以便同时解除可能存在的胸内损伤便同时解除可能存在的胸内损伤）开胸心肺复苏适应证开胸心肺复苏适应证l心脏贯通伤，挤压伤，疑有心包填塞，以及心脏贯通伤，挤压伤，疑有心包填塞，以及心胸外科术后病人。心胸外科术后病人。l疑有较大的肺栓塞，开胸方法可以打碎或取疑有较大的肺栓塞，开胸方法可以打碎或取去栓子可迅速进行体外循环。去栓子可迅速进行体外循环。l

6、若为体温过低导致心搏骤停，开胸心肺复苏若为体温过低导致心搏骤停，开胸心肺复苏可以用温盐水直接加温心脏，这对除颤是必可以用温盐水直接加温心脏，这对除颤是必要的。要的。l胸廓已经打开胸廓已经打开(手术室手术室)者者基础心肺复苏（基础心肺复苏（BLSBLS）l胸外按压胸外按压 C Cl气道管理（开放气道）气道管理（开放气道）A Al人工呼吸人工呼吸 B Bl电击除颤电击除颤 D D开放气道开放气道疑似颈椎损伤疑似颈椎损伤“推举下颌法推举下颌法”手指手指“抬颌抬颌”的正确位置的正确位置基础心肺复苏（基础心肺复苏（BLSBLS）l胸外按压胸外按压 C Cl气道管理（开放气道）气道管理（开放气道）A Al

7、人工呼吸人工呼吸 B Bl电击除颤电击除颤 D D口对口口对口（鼻）（鼻）人工呼吸人工呼吸婴幼儿和口腔外伤者婴幼儿和口腔外伤者人工呼吸人工呼吸C+A+B基础心肺复苏（基础心肺复苏（BLSBLS）l胸外按压胸外按压 C Cl气道管理（开放气道）气道管理（开放气道）A Al人工呼吸人工呼吸 B Bl电击除颤电击除颤 D D除颤仪除颤仪电击除颤电击除颤l什么情况下除颤？什么情况下除颤？l心搏骤停主要心电表现？心搏骤停主要心电表现？室颤室颤 无脉电活动无脉电活动心室停搏心室停搏心前区叩击心前区叩击l胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停停l如果除颤器不是立即可用

8、，则可以考虑为有如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击l对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过电击的时间不应超过 3 3 minmin，并且应在等待，并且应在等待除颤器就绪时进行不间断心肺复苏。除颤器就绪时进行不间断心肺复苏。l在医院和其他机构使用现场的在医院和其他机构使用现场的 AED AED 或除颤或除颤器治疗心脏

9、骤停的医务人员应立即进行心肺器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的复苏，并且尽可使用准备好的 AED/AED/除颤器除颤器。电击摆放位置电击摆放位置l因为便于摆放和进行培训，前因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置侧电极位置是合适的默认电极片位置。是合适的默认电极片位置。l可以根据个别患者的特征，考虑使用任意四可以根据个别患者的特征，考虑使用任意四个电极片位置（前个电极片位置（前-后、前后、前-左肩胛、前左肩胛、前-右右肩胛）。肩胛）。l将将 AED AED 电极片贴到患者裸露的胸部上任意电极片贴到患者裸露的胸部上任意三个电极片位置中的一个都可以进行除颤。三个电极片位

10、置中的一个都可以进行除颤。装有植入式心律转复除颤器患者的装有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤问题体外除颤问题l前前-后后以及以及前前-侧位置侧位置通常是使用植入式起搏通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置器和除颤器的患者可接受的位置l对于使用植入式心律转复除颤器或起搏器者对于使用植入式心律转复除颤器或起搏器者，放置电极片或电极板位置不要导致除颤延，放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟迟l应该避免将电极片或电极板直接放在植入装应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上置上装有植入式心律转复除颤器患者的装有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤问题体外除颤问题l如果电极片过于靠近起搏器或

11、植入式心律转复如果电极片过于靠近起搏器或植入式心律转复除颤器，则在除颤后对应装置可能会出现故障除颤器，则在除颤后对应装置可能会出现故障l如将电极片放在距离上述装置至少如将电极片放在距离上述装置至少 8 8 厘米以厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能获功能l单极起搏的起搏器尖峰可能会使单极起搏的起搏器尖峰可能会使 AED AED 软件混软件混淆，并妨碍心室颤动检测（进而妨碍给予电击淆，并妨碍心室颤动检测（进而妨碍给予电击）l向施救者传达的主要信息是注意电极片或电极向施救者传达的主要信息是注意电极片或电极板相对于植入式医疗装置的放置位置不应该

12、导板相对于植入式医疗装置的放置位置不应该导致延误除颤致延误除颤进一步生命支持进一步生命支持(ALS)(ALS)l进一步气道管理进一步气道管理口咽导管、气管插管、气管切开口咽导管、气管插管、气管切开l稳定血流动力学稳定血流动力学液体复苏、血管活性药物、心脏血运重建液体复苏、血管活性药物、心脏血运重建l器官功能保护支持治疗器官功能保护支持治疗亚低温、呼吸机辅助通气、亚低温、呼吸机辅助通气、CRRTCRRT进一步生命支持进一步生命支持l建议进行建议进行二氧化碳波形图二氧化碳波形图定量分析，以确认并监定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量测气管插管位置和心肺复苏质量l简化了传统心脏骤停流程，

13、并提出了替代的概念简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性l进一步强调了进一步强调了生理参数监测生理参数监测以优化心肺复苏质量以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环并检测是否恢复自主循环药物治疗是药物治疗是ACLSACLS的一个重要措施的一个重要措施l肾上腺素主要作用肾上腺素主要作用-适应证：心室静止、无脉性电活动适应证：心室静止、无脉性电活动(电电-机械分离机械分离)、VFVF及无脉及无脉性性VTVT-剂量：剂量：1mg1mg静注，可静注，可3 3 5min5min重复一次，不推荐大剂量使用肾上重复一次，不推荐大

14、剂量使用肾上腺素腺素l血管加压素主要作用血管加压素主要作用-增加：冠脉灌注压，重要器官血流量，增加：冠脉灌注压，重要器官血流量，VFVF幅度和频率，大脑幅度和频率，大脑供氧供氧-临床应用：在临床应用：在1mg1mg肾上腺素无效时可应用肾上腺素无效时可应用40U40U血管加压素血管加压素药物治疗药物治疗肾上腺素与血管加压素联合应用肾上腺素与血管加压素联合应用l血管加压素被认为是与肾上腺素相比对心搏骤停同血管加压素被认为是与肾上腺素相比对心搏骤停同样有效的一线药物样有效的一线药物l在长时间缺血情况下，两者联合使用的效果是单用在长时间缺血情况下，两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血管加压素的肾上腺素

15、或血管加压素的3 3倍倍l指南指出：血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬指南指出：血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决，起码两者同时使用比单独使用对改善预后而未决，起码两者同时使用比单独使用对改善预后更加有益更加有益药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗l对成人有症状的心律失常治疗内容做出了几对成人有症状的心律失常治疗内容做出了几处重要更改。现有证据表明在无脉性心电活处重要更改。现有证据表明在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无好处。为此已从心脏骤停流程中疗并无好处。为此已从心脏骤停流程中去除去除阿托品阿托品。l因为有了有关安全和可能的有效

16、性的新证据因为有了有关安全和可能的有效性的新证据，现在可考虑在未分化的稳定型、规则的、，现在可考虑在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽单型性、宽 QRS QRS 波群心动过速的早期处理波群心动过速的早期处理中使用中使用腺苷腺苷，前提是，前提是心律规则心律规则。进一步生命支持进一步生命支持l建议输注建议输注增强节律药物增强节律药物，作为有症状的不稳定型心，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一动过缓进行起搏的替代方法之一l建议使用建议使用腺苷腺苷，因为它不但安全，而且对未分化的，因为它不但安全，而且对未分化的、规则的、规则的 、单型性、宽、单型性、宽 QRS QRS 波群心动过速的早

17、期波群心动过速的早期处理有帮助处理有帮助l恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的的心脏骤停后治疗心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行治疗并对其神经系统和生理状态进行评估评估l使用使用亚低温治疗亚低温治疗妊娠期心脏骤停心肺复苏妊娠期心脏骤停心肺复苏孕妇孕妇+胎儿胎儿关键预防措施关键预防措施l将孕妇置于完全左侧卧位，尽可能减轻对将孕妇置于完全左侧卧位，尽可能减轻对下下腔静脉腔静脉的压力的压力l危重症患者子宫静脉回流的阻塞会导致低血危重症患者子宫静脉回流的阻塞会导致低血压及可能突然发

18、生心脏骤停压及可能突然发生心脏骤停l吸入吸入100%100%的氧气的氧气l在横隔以上建立静脉通道在横隔以上建立静脉通道心脏骤停孕妇的心肺复苏心脏骤停孕妇的心肺复苏病人的体位病人的体位l作为重要的复苏策略，病人的体位能改善作为重要的复苏策略，病人的体位能改善CPRCPR的的质量、按压的力量和心输出量。质量、按压的力量和心输出量。l妊娠子宫会压迫下腔静脉，阻止静脉回流，因而妊娠子宫会压迫下腔静脉，阻止静脉回流，因而每搏输出量及心输出量会减少。每搏输出量及心输出量会减少。l指南：在进行胸外按压及改善指南：在进行胸外按压及改善CPRCPR的质量期间，的质量期间，首选用手向左推动仰卧孕妇子宫移位首选用手

19、向左推动仰卧孕妇子宫移位，以减轻下，以减轻下腔静脉的压迫。（腔静脉的压迫。（Classic a,LOE C)Classic a,LOE C)左侧子宫移位左侧子宫移位双手左侧子宫转位技术双手左侧子宫转位技术单手左侧子宫转位技术单手左侧子宫转位技术左侧子宫移位左侧子宫移位无效时可采用适当的楔形物支撑患者的盆骨和胸骨，这样医务无效时可采用适当的楔形物支撑患者的盆骨和胸骨，这样医务人员可将孕妇至于人员可将孕妇至于2727 3030左侧斜位左侧斜位Pt in supine positionPt in supine positionNOTE:compressedNOTE:compressedinferio

20、r vena cava andinferior vena cava andaortaaortaPt positioned with pelvic Pt positioned with pelvic tilttiltNOTE:compression NOTE:compression relieved on the inferior relieved on the inferior vena cava and aortavena cava and aorta气道管理气道管理l对于孕妇实施气道管理较常人更困难，特别对于孕妇实施气道管理较常人更困难，特别是孕妇体位处于倾斜时。是孕妇体位处于倾斜时。l气

21、道解剖位置的改变会增加反流的风险及导气道解剖位置的改变会增加反流的风险及导致血氧迅速下降。致血氧迅速下降。l优先用球囊面罩通气和吸痰优先用球囊面罩通气和吸痰，并及早准备气，并及早准备气管插管。管插管。气道管理气道管理l妊娠会引起气道粘膜改变，包括粘膜水肿、妊娠会引起气道粘膜改变，包括粘膜水肿、容易损伤、分泌物增多及粘膜充血。容易损伤、分泌物增多及粘膜充血。l对孕妇气管插管较非妊娠妇女困难得多。对孕妇气管插管较非妊娠妇女困难得多。气道管理气道管理l气管插管会增加妊娠相关并发症发生风险，气管插管会增加妊娠相关并发症发生风险，l气管插管失败是导致孕妇死亡率上升的主因气管插管失败是导致孕妇死亡率上升的

22、主因，故应尽可能寻，故应尽可能寻有经验的抢救者实施（有经验的抢救者实施（麻醉麻醉科会诊科会诊）。l实施插管术前利用球囊面罩吸纯氧。实施插管术前利用球囊面罩吸纯氧。呼吸管理呼吸管理l由于功能性残气量减少及氧耗增加，孕妇容由于功能性残气量减少及氧耗增加，孕妇容易快速出现低氧血症。一项在正常孕妇的研易快速出现低氧血症。一项在正常孕妇的研究报道，怀孕状态会增加究报道，怀孕状态会增加12.8%12.8%15.3%15.3%肺内肺内分流（正常人为分流（正常人为2%2%5%5%），这将进一步增加），这将进一步增加低氧血症的风险。低氧血症的风险。l由于孕妇的膈肌抬高，潮气量会相应减少。由于孕妇的膈肌抬高，潮气

23、量会相应减少。l抢救者应提供氧疗、通气支持及连续血氧饱抢救者应提供氧疗、通气支持及连续血氧饱和度监测。和度监测。循环管理循环管理l由于妊娠子宫近期膈肌上抬及腹腔膨隆，胸由于妊娠子宫近期膈肌上抬及腹腔膨隆，胸部按压位置应较正常人稍微抬高。部按压位置应较正常人稍微抬高。循环循环药代动力学的改变药代动力学的改变l一项临床药物代谢动力学试验发现在正常怀一项临床药物代谢动力学试验发现在正常怀孕期间，孕妇的血容量及肾小球滤过率均增孕期间，孕妇的血容量及肾小球滤过率均增加。尽管没有明显证据显示，但是治疗孕妇加。尽管没有明显证据显示，但是治疗孕妇心脏骤停所用的药物及剂量相应有所改变，心脏骤停所用的药物及剂量相

24、应有所改变，l成人推荐应用的复苏药物剂量可以在孕妇复成人推荐应用的复苏药物剂量可以在孕妇复苏时使用。苏时使用。电击除颤电击除颤lAEDAED在孕妇的使用尚未有研究报道，但通常认为是在孕妇的使用尚未有研究报道，但通常认为是有必要的。有必要的。l指南：孕妇心脏除颤所用的电量应按照指南：孕妇心脏除颤所用的电量应按照ACLSACLS推荐的推荐的除颤电量执行（除颤电量执行（Classic aClassic a，LOE CLOE C）。）。l尽管没有任何研究资料显示除颤对于母亲及胎儿造尽管没有任何研究资料显示除颤对于母亲及胎儿造成的并发症，但有个案及系列病例报道突发的电击成的并发症，但有个案及系列病例报道

25、突发的电击（闪电、电路）会导致孕妇直接流产。（闪电、电路）会导致孕妇直接流产。电击除颤电击除颤l导致胎儿心律失常的风险较小，胸外心脏电导致胎儿心律失常的风险较小，胸外心脏电复律及除颤是安全的并可用于妊娠的各个阶复律及除颤是安全的并可用于妊娠的各个阶段。段。l如果孕妇心脏骤停期间连接有体内或体外的如果孕妇心脏骤停期间连接有体内或体外的胎儿心电监护仪，应当移除。（胎儿心电监护仪，应当移除。（Classic Classic bb，LOE C)LOE C)对孕妇心脏骤停建立预警机制对孕妇心脏骤停建立预警机制l提前预警的重要性提前预警的重要性l团队有产科、儿科、急诊科、麻醉科、重症团队有产科、儿科、急诊

26、科、麻醉科、重症监护室、心肺复苏组通力协作参与监护室、心肺复苏组通力协作参与心脏骤停孕妇的心肺复苏流程心脏骤停孕妇的心肺复苏流程婴儿心脏骤停心肺复苏婴儿心脏骤停心肺复苏l对婴儿和儿童按压对婴儿和儿童按压-通气比：单人施救者通气比：单人施救者CPRCPR，首先进行，首先进行3030次胸外按压；团队次胸外按压；团队1515次胸外按次胸外按压后进行压后进行2 2次人工呼吸次人工呼吸l按压幅度：至少为胸部前后径的三分之一按压幅度：至少为胸部前后径的三分之一（婴儿（婴儿-4 4cm;cm;儿童儿童-5 5cmcm）l新生儿心脏骤停基本都是窒息性骤停，所以新生儿心脏骤停基本都是窒息性骤停，所以保留保留 A

27、-B-C A-B-C 复苏程序（按压与通气比率为复苏程序（按压与通气比率为 3:13:1）l如系心脏病因导致的骤停，则如系心脏病因导致的骤停，则C-A-BC-A-B儿童（婴儿）电击除颤儿童（婴儿）电击除颤l如果使用如果使用AEDAED为为1 18 8岁心脏骤停儿童除颤，岁心脏骤停儿童除颤，施救者应使用施救者应使用儿科型剂量衰减儿科型剂量衰减AEDAED（首选）（首选）；如果没有儿科型剂量衰减如果没有儿科型剂量衰减 AED AED，则应使用，则应使用普通普通AEDAED（可选）（可选）。l对于婴儿（对于婴儿（1 1 岁以下），建议使用岁以下），建议使用手动除手动除颤器（颤器（首选首选）；如果没有

28、手动除颤器，需要；如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减儿科型剂量衰减AEDAED（次选次选）。如果二者都。如果二者都没有，可以使用普通没有，可以使用普通 AED AED（可选）。（可选）。施救者施救者1 1 检查检查ABCs ABCs 施救者施救者2 2 开始准备开始准备胸外按压胸外按压施救者施救者2 2 立即给予立即给予15 15 次胸外按压次胸外按压施救者施救者1 1 给予给予2 2人工呼吸人工呼吸心肺复苏心肺复苏MITIGATERESPONDN综合综合管理管理胸外胸外按压按压开放开放气道气道人工人工呼吸呼吸电击电击除颤除颤团队协作团队协作l医务人员通常以团队形式工作，同时执行各医务人员通常以团队形式工作，同时执行各个基础生命支持操作，如一名施救者立即开个基础生命支持操作，如一名施救者立即开始胸外按压（始胸外按压（C C），另一名施救者拿自动体），另一名施救者拿自动体外除颤器外除颤器 (D D)并求援，第三名施救者开放并求援，第三名施救者开放气道并进行通气气道并进行通气(B-CB-C)l鼓励医务人员根据最有可能的心脏骤停病因鼓励医务人员根据最有可能的心脏骤停病因展开施救行动（紧急血运重建展开施救行动（紧急血运重建）60