国际心肺复苏指南解读课件.pptx
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- 国际 复苏 指南 解读 课件
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1、2015年国际心肺复苏指南2016/3/161心肺复苏术现代心肺复苏术自1960年提出以来,挽救了不少猝死病人的生命,但是复苏成功率一直很低,人们不懈地努力试图改变这种状态。复苏的成功率涉及很多环节,人们在1992年就提出生命链(chain of survival)概念,它包括四个相互紧密依靠的环节,即早期呼救、早期基本生命支持、早期电击除颤和早期高级生命支持。生命链是一个整体概念,它的每个环节都很重要,如果缺少其中的任何一个环节,最终存活率将明显降低,其中以早期CPR和早期电击除颤最为重要。当早期除颤不能凑效时,有效地建立人工循环和通气的复苏方法就成为以后治疗处理的基础。在心肺复苏领域,如何
2、产生有效的循环是非常重要的。按压通气比的研究,它实际上是减少通气的次数,增加按压次数,以得到更好的血流动力学效果,又保证基本的血气指标,改善按压质量,提高复苏成功率。2016/3/16中江县人民医院急诊科2 心肺复苏术一、标准复苏术 AHA心肺复苏指南(1974年、1980年、1986年、1992年和2000年、2005年、2010年、2015年版。)二、其他心肺复苏术(改良复苏术)标准心肺复苏术在急救上应用普遍,但其复苏效果有限,必然激励人们尝试寻找新的复苏术。到目前为止,先后提出了近二十种心肺复苏术,腹部绷带复苏术、咳嗽复苏术、体外同搏复苏术、同步通气复苏术、正负压通气复苏术、充气背心复苏
3、术(包括A-CPR)、军用休克裤复苏术、插入性腹部加压复苏术、高频复苏术、腹同搏复苏术、双泵复苏术、主动按压放松复苏术、胸腹主动按压放松复苏术、胸骨按压配合胸骨束带同步加压术、pGz-CPR、微创复苏术和体外循环复苏术。其中大多数改良复苏术已经被放弃,还有少数未定论,新的复苏术不断在出现。2016/3/16中江县人民医院急诊科32016/3/16中江县人民医院急诊科4 2015年版指南是一份“更新”,仅讨论2015 ILCOR 证据审查中涉及的或培训网络所要求的主题。是基于国际证据评估流程,由来自 39 个国家的 250 位证据审查专家共同参与完成。在 2015 版的系统性审查流程中,ILCO
4、R 的人员优先选择那些具备充分科学研究的或富有争议的主题进行审查。由于这种优先机制,2015 年完成的审查(166 份)较2010 年(274 份)要少。2015 版指南更新给出了315 条建议。2015版所审查的主题还会根据需要不断更新,而新的主题也会不断加入。2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新生存链将成人生存链分为两链:一链为院内救治体系另一链为院外救治体系利用社会媒体呼叫施救者 2015(更新):对社区来说,利用社会媒体技术,帮助在院外疑似发生心脏骤停的患者呼叫附近有愿意帮助并有能力实施心肺复苏的施救者是有一定合理性的。理由:有限的证据显示调度员利用社会媒体在可能发生心脏骤停的患
5、者附近呼叫的施救者,但没有证据表明启动社会媒体可以提高院外心脏骤停的存活率。但是,瑞典最近的一项研究发现,使用手机调度系统时,旁观者启动心肺复苏的比率显著上升。考虑到这种情况危害较低而有潜在益处,同时电子设备也无处不在,市政机构可以考虑将这些技术融入到院外心脏骤停救治系统中。2016/3/16中江县人民医院急诊科52016/3/16中江县人民医院急诊科6 以团队形式实施心肺复苏:早期预警系统、快速反应小组和紧急医疗团队系统。2015(更新):对于成年患者,快速反应小组(RRT)或紧急医疗团队(MET)系统能够有效减少心脏骤停的发生,尤其在普通病房效果明显。如果机构中有患有高危疾病的儿童在普通住
6、院病房接受治疗护理,可以考虑建立儿童快速反应小组/紧急医疗团队系统。成人与儿童均可考虑使用早期预警系统。2010(旧):尽管证据存在矛盾,专家共识建议系统性识别有心脏骤停风险的患者,为这类患者建立有条理的反应系统,并评估患者预后以持续加强质量改进。理由:对于临床状况恶化的患者,要建立快速反应小组或紧急医疗团队提供早期干预,从而预防院内心脏骤停。这类小组是由医师、护士或呼吸治疗师的多种组合组成。通常在医院工作人员发现患者病情急剧恶化时,就会呼叫这类小组来到患者病床前。小组一般会携带急救监护仪和复苏设备及药物。接受过此类复杂急救复苏培训的小组具有良好的表面效度,尽管证据还在不断更新。2016/3/
7、16中江县人民医院急诊科72010年指南中的生存链2016/3/16中江县人民医院急诊科82016/3/16中江县人民医院急诊科92016/3/16中江县人民医院急诊科102016/3/16中江县人民医院急诊科112016/3/16中江县人民医院急诊科12成人基础生命支持(非专业施救者)院外成人生存链的关键环节和 2010 年相同,继续强调简化后的通用成人基础生命支持(BLS)流程。成人基础生命支持流程有所改变,反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应(即通过手机)的现实情况。建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤(PAD)方案。鼓励迅速识别无反应情况,启动紧急反应系统,及
8、鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常(如喘息)时开始心肺复苏的建议得到强化。进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停,并立即向呼叫者提供心肺复苏指导(即调度员指导下的心肺复苏)。2016/3/16中江县人民医院急诊科13成人基础生命支持(非专业施救者)确定了单一施救者的施救顺序的建议:单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸(C-A-B 而非 A-B-C),以减少首次按压的时间延迟。单一施救者开始心肺复苏时应进行 30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。继续强调了高质量心肺复苏的特点:以足够的速率和幅度进行按压,保证每次按压后胸廓完全回弹,尽可能减少按压中断并避免过度通气
9、。建议的胸外按压速率是 100 至 120 次/分钟(此前为“至少”100 次/分钟)。建议的成人胸外按压幅度是至少 2 英寸(5 厘米),但不超过 2.4 英寸(6 厘米)。如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况,可以考虑由旁观者给予纳洛酮。2016/3/16中江县人民医院急诊科14社区非专业施救者使用自动体外除颤器方案公共场所除颤(PAD)方案的实施要求 4 个基本要素:(1)预先计划并经过演练的急救反应系统,理想情况下包括确认存在心脏骤停高风险的地点和社区,确认该地区自动体外除颤器放置地点,并确保旁观者知晓自动体外除颤器的地点,且通常由医护人员监督;(2)对参与的施救者进行心肺
10、复苏和使用自动体外除颤器的培训;(3)与当地急救系统整合;(4)持续的质量改进方案。2016/3/16中江县人民医院急诊科15成人基础生命支持(医务人员)鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤(即同时查呼吸和脉搏),以缩短开始首次胸部按压的时间。由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法,同时完成多个步骤和评估,而不用如单一施救者那样依次完成(例如由 1 名施救者启动急救反应系统,第 2 名施救者开始胸外按压,第 3 名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸,第 4 名取回并设置好除颤器)。运用绩效指标,进一步强调了高质量心肺复苏(包括以足够的速率和深度进行按压,保证每次按
11、压后胸廓回弹,尽可能减少按压中断,并避免过度通气)。按压速率改为每分钟 100 至 120 次。按压成人深度改为至少 2 英寸(5 厘米)而不超过2.4 英寸(6 厘米)。为使每次按压后胸廓充分回弹,施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。2016/3/16中江县人民医院急诊科16成人基础生命支持(医务人员)判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的,所占比例越高越好,目标比例为至少 60%。如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预,对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者,对通气速率的建议简化为每
12、 6 秒一次呼吸(每分钟 10 次呼吸)。2016/3/16中江县人民医院急诊科17及早识别患者并启动应急反应系统2015(更新):一旦发现患者没有反应,医护人员必须立即就近呼救,但在现实情况中,医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏,然后再启动应急反应系统(或请求支援)。2010(旧):医务人员在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常时,也应检查反应。理由:此条建议变更的用意是尽量减少延迟,鼓励快速、有效、同步的检查和反应,而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。2016/3/16中江县人民医院急诊科18BLS 中成人高质量心肺复苏的注意事项2016/3/16中江县人民医院急诊科19BLS 中成人高质量心肺复
13、苏的注意事项2016/3/16中江县人民医院急诊科20先给予电击还是先进行心肺复苏2015(更新):当可以立即取得 AED 时,对于有目击的成人心脏骤停,应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停,或不能立即取得 AED 时,应该在他人前往获取以及准备 AED 的时候开始心肺复苏,而且视患者情况,应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。2016/3/16中江县人民医院急诊科21先给予电击还是先进行心肺复苏理由:尽管有很多研究对比了在电击前先进行特定时长(通常为 1 分钟到 3 分钟)的胸部按压,和 AED 就绪后尽快给予电击两种情况,但患者预后没有出现差别。在安放 AED 电极片的同时
14、应实施心肺复苏,直到 AED 可以分析患者心律。2016/3/16中江县人民医院急诊科22胸部按压深度(成人)至少5厘米而不超过6厘米理由:相比于较浅的按压,大约 5 厘米的按压深度更有可能取得较好结果。尽管有关按压深度是否有上限的证据较少,但最近一项很小的研究表明,胸部按压深度过深大于 2.4 英寸 6 厘米)会造成损伤(不危及生命)。如不使用反馈装置,可能难以判断按压深度,并很难确认按压深度上限。施救者必须认识到,胸部按压深度往往过浅而不是过深。2016/3/16中江县人民医院急诊科23胸廓回弹施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上,以便每次按压后使胸廓充分回弹。理由:胸廓充分回弹即指在心肺
15、复苏的减压阶段,胸骨回到其自然或中间位置。胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压,促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力,减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流,影响复苏存活率。2016/3/16中江县人民医院急诊科24尽可能减少胸外按压的中断次数2015(重申 2010 版的建议):施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间,尽可能增加每分钟胸外按压的次数。2015(更新):对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者,实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例,目标比例为至少 60%。2016/3/16中江县人民医院急
16、诊科25在心肺复苏中使用高级气道进行通气2015(更新):医护人员可以每 6 秒进行 1 次人工呼吸(每分钟 10 次),同时进行持续胸部按压(即在心肺复苏中使用高级气道)。2010(旧):双人复苏时建立了高级气道(例如气管插管、食管气管导管、喉罩气道 LMA)后,应每 6-8 秒给予1 次呼吸,不用保持呼吸按压同步(这样,人工呼吸频率为每分钟 8 到 10 次)。理由:将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率而不是每分钟多少次的一个大概范围可以更方便学习、记忆和实施。2016/3/16中江县人民医院急诊科26心肺复苏的替代技术和辅助装置不建议例行使用阻力阀装置(ITD)辅助传统心肺复苏。最近的
17、一项随机对照试验表明,使用阻力阀装置搭配主动按压减压心肺复苏,可以增加院外心脏骤停患者神经功能完好的存活率。不建议机械胸外按压装置的常规使用,但也已确认,特殊情况下这项技术可能有用。若怀疑由可逆因素导致心脏骤停,可以考虑对选定的患者使用体外心肺复苏。2016/3/16中江县人民医院急诊科27机械胸外按压装置2015(更新):无证据表明,使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压,相对人工胸外按压更有优势。人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准。但是,在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时的特殊条件下(如施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在
18、血管造影室内进行心肺复苏,以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏),机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。(目前国内也有很多观点认为手工按压的质量难以保证,复苏的机械装置或电动装置更优。个人认为指南中不建议常规使用的原因在于机械装置的安装过程浪费了最快的按压时机,且徒手CPR经过培训是能提供高质量的CPR以保障更好的血流动力学效果及血气指标)2016/3/16中江县人民医院急诊科28成人高级心血管生命支持联合使用加压素和肾上腺素,相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。而且,给予加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势。因此,为了简化流程,已从成人心脏骤停流程中去除加压素2015更新
19、。经过 20 分钟心肺复苏后,呼气末二氧化碳(ETCO2)仍然较低的插管患者复苏的可能性很低。尽管不能单凭此项指标进行决策,但医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO2 与其他因素综合考虑,帮助确定终止心肺复苏的时间。类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预,治疗院内心脏骤停可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用此综合治疗,但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍然可以使用。ECPRECPR 快速实施时,可以延长可用性,因为可以争取时间治疗潜在的可逆病症,或为传统 CPR 未能复苏的患者安排心脏移植。2016/3/16中江县人民医院急诊科29体外心肺复苏(ECPR)“体外 CPR”一词是
20、指在对心脏骤停患者进行复苏时,启动体外循环和氧合。ECPR 涉及在大静脉或动脉(如股动静脉)中紧急置管。ECPR 的目标是在治疗潜在的可逆病情时为心脏骤停患者提供支持。ECPR 是一个复杂的过程,需要训练有素的团队、专业的设备,以及当地医疗系统的跨学科支持。2016/3/16中江县人民医院急诊科30成人高级心血管生命支持对于心律不可电击,转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者,建议尽早使用肾上腺素。有关 ROSC 后使用利多卡因的研究存在矛盾,不建议常规使用利多卡因。但是室颤/无脉性室性心动过速(pVT)导致心脏骤停,在出现 ROSC 后,可以考虑立即开始或继续施用利多卡因。一项观察性研究表明,心
21、脏骤停后施用-受体阻滞剂可能会比不用-受体阻滞剂效果更好。尽管这项观察性研究还不足以成为将其建议为常规疗法的有力证据,但因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后,可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射-受体阻滞剂。2016/3/16中江县人民医院急诊科31ETCO2 预测复苏失败2015(更新):对于插管患者,如果经 20 分钟心肺复苏后,二氧化碳波形图检测的 ETCO2 仍不能达到 10 毫米汞柱以上,可将此作为决定停止复苏的多模式方法中的一个因素,但不能单凭此点就做决定。理由:经 20 分钟心肺复苏后,二氧化碳波形图检测的ETCO2 仍不能达到 10 毫米汞柱,则恢复自主循环和存活的机
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