体格检查之心悸黄疽惊厥意识障碍课件.ppt

1、常见症状常见症状黄疸、尿潴留、尿失禁、心悸、抽搐、黄疸、尿潴留、尿失禁、心悸、抽搐、意识障碍意识障碍浙江大学城市学院护理系浙江大学城市学院护理系1 黄疸黄疸（Jaundice）一、概念二、病因与发病机制三、分类及临床表现四、问诊要点五、护理诊断2一、概念黄疸（jaundice)是指血清胆红素（是指血清胆红素（serum bilirubin）增高导致巩膜、皮肤、黏膜以）增高导致巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。及其他组织和体液发生黄染的现象。正常血清胆红素浓度为正常血清胆红素浓度为1.717umol/L，当其，当其超过超过34.2umol/L时，临时，临床上出现黄疸床上出现黄疸显

2、性黄疸显性黄疸。如果胆红素超过正常值上限如果胆红素超过正常值上限（17.134.2umol/L)而肉眼未能观察到时，称为而肉眼未能观察到时，称为隐性黄疸隐性黄疸。黄疸3黄疸程度的划分黄疸程度的划分n隐性黄疸：隐性黄疸：STB 17.2-34.2 umol/Ln轻度黄疸轻度黄疸：STB 34.3-171umol/Ln中度黄疸：中度黄疸：STB 172-342umol/Ln重度黄疽：重度黄疽：STB 342umol/L4二、分类与发病机制二、分类与发病机制n溶血性黄疸溶血性黄疸n肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸n肝内胆汁淤积性肝内胆汁淤积性黄疸黄疸6二、分类与致病因素二、分类与致病因素n溶血性黄疸溶血性黄

3、疸n肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸n肝内胆汁淤积性肝内胆汁淤积性红细胞本身缺陷以致脆性增加而易于裂解红细胞本身缺陷以致脆性增加而易于裂解形态异常形态异常遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症酶的异常酶的异常G6PD缺乏症缺乏症血红蛋白结构异常血红蛋白结构异常镰形红细胞性贫血镰形红细胞性贫血血浆中存在溶血因素血浆中存在溶血因素生物因素生物因素疟原虫、蛇毒疟原虫、蛇毒化学因素化学因素苯肼、砷化氢苯肼、砷化氢免疫因素免疫因素血型不符输血、自身免疫性血型不符输血、自身免疫性溶血溶血物理因素物理因素人工心脏瓣膜引起的红细胞人工心脏瓣膜引起的红细胞损伤损伤 肝细胞在胆红素的摄取、转肝细胞在胆红素的摄取、转

4、化、肝细胞内运行和排出肝外化、肝细胞内运行和排出肝外的各个环节中的任何障碍均可的各个环节中的任何障碍均可引起肝细胞性黄疸。引起肝细胞性黄疸。如病毒性肝炎、中毒性肝如病毒性肝炎、中毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝脓肿、肝癌、脂肪肝等。肝脓肿、肝癌、脂肪肝等。机械性结石、肿瘤压机械性结石、肿瘤压迫迫肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积淤胆型病毒性肝炎淤胆型病毒性肝炎药物性肝内淤胆药物性肝内淤胆妊娠肝内淤胆妊娠肝内淤胆原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化7三、分类与临床表现三、分类与临床表现n溶血性黄疸溶血性黄疸n肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸n肝内胆汁淤积性肝内胆汁淤积性 一般黄疸为

5、轻度，呈浅柠一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状主要为原发病的表现。如急性溶主要为原发病的表现。如急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿和血红蛋白尿(尿呈酱油或茶色尿呈酱油或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭；慢严重者可有急性肾功能衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。尚有脾肿大。皮肤、粘膜浅黄至皮肤、粘膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、发病的表现，如疲

6、乏、食欲减退，严重者可有食欲减退，严重者可有出血倾向。出血倾向。皮肤呈暗黄色，皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变尿色深，粪便颜色变浅或呈浅或呈白陶土色白陶土色。89黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断n溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸溶血证据溶血证据有有无无无无贫血贫血有有有或无有或无有或无有或无症状症状急性溶血反应乏力及消化道症状发热、腹痛、消瘦急性溶血反应乏力及消化道症状发热、腹痛、消瘦肝脾情况肝脾情况脾肿大肝脾肿大无肿大脾肿大肝脾肿大无肿大肝酶谱肝酶谱

7、多正常多正常ALT、AST高高ALP、GGT高高血胆红素血胆红素UCB高高CB、UCB高高CB高高尿二胆尿二胆胆原强阳性二者均阳性胆红素阳性胆原强阳性二者均阳性胆红素阳性尿蛋白尿蛋白强阳性阴性阴性强阳性阴性阴性外周血外周血WBC正常正常、降低增高正常正常、降低增高B超、超、CT无异常肝实质损害胆管扩张无异常肝实质损害胆管扩张10四、问诊要点四、问诊要点n1、确认有无黄疸、确认有无黄疸-药物或食物引起相鉴别药物或食物引起相鉴别n2、有无与黄疸相关的疾病史、有无与黄疸相关的疾病史n3、黄疸的临床表现及特点：起病缓急、持续、黄疸的临床表现及特点：起病缓急、持续时间、皮肤、粪、尿的颜色、及其伴随症状时

8、间、皮肤、粪、尿的颜色、及其伴随症状n4、黄疸对功能性健康形态的影响黄疸对功能性健康形态的影响n5、诊断、治疗及护理经过诊断、治疗及护理经过11五、护理诊断五、护理诊断 1.舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的 皮肤瘙痒有关。2.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤 积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。3.自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有 关；与创伤性病因学检查有关。5.睡眠形态紊乱：与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关黄疸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查12尿潴留、尿失禁一、概念二、病因与临床表现三、问诊要点四、护理诊断13一、概念一、概念n尿潴留尿潴留（ur

9、inary retention）:膀胱排空不完全或停止排尿。分为完全性尿潴留和不完全性尿潴留。n分类分类：完全性尿潴留-尿液完全不能排除 不完全性尿潴留-排尿后残余尿量100ml14正常排尿发生机制15二、病因与临床表现二、病因与临床表现1、机械性梗阻：、机械性梗阻：膀胱颈部和尿道的任何梗阻性病变，都可以引起急性尿潴留、常见的疾病有前列腺增生。尿道损伤、尿道狭窄、膀胱尿道结石、肿瘤、异物、盆腔肿瘤等。2、动力性梗阻：、动力性梗阻：排尿反射功能障碍，如麻醉、手术后尿潴留，肛管直肠手术后，以及中枢和周围神经系统损伤、炎症、肿瘤等都可以引起尿潴留。16尿潴留尿潴留-临床表现临床表现n尿潴留按起病急缓

10、分为急性与慢性。急性尿潴留急性尿潴留n 发病突然，尿胀难受，膀胱胀满但滴尿不出。慢性尿潴留慢性尿潴留 起病缓慢，可自行排除少量尿，排尿延迟。17三、问诊要点三、问诊要点n1、正确评估尿潴留，观察排尿的次数、量，并询问相关病史、手术史、用药史或环境因素等。n2、观察伴随症状-尿频、尿痛、尿急、下腹胀痛、烦躁不安等。n3、评估尿潴留对机体的影响，如舒适的改变，泌尿系统感染、皮肤情况、精神及社会适应方面有无异常等。n4、诊断、治疗与护理经过18四、护理诊断四、护理诊断-尿潴留尿潴留q舒适度减弱：舒适度减弱：与尿液无法正常排出有关q睡眠紊乱睡眠紊乱：与排尿规律改变有关q疼痛疼痛：与尿路结石有关q焦虑：

11、焦虑：与预感自身受到疾病威胁有关q潜在并发症：潜在并发症：与继发感染有关q自我形象紊乱：自我形象紊乱：与不能自行控制排尿有关。19尿失禁一、概念二、病因与临床表现三、问诊要点四、护理诊断20一、概念一、概念n尿失禁尿失禁（urinary incontinence）:指患者丧失排尿自控能力，尿液不自主地由尿道口流出。21二、二、病因及临床表现病因及临床表现n 尿失禁分为压力性、反射性、急迫性、功能性和溢出性尿失禁五种类型。n1、压力性尿失禁压力性尿失禁：n 尿道括约肌张力降低，盆底部肌肉松弛，腹部压力增加时，如：n 大笑、咳嗽、运动时出现尿失禁。n 见于中年经产妇女、盆腔和尿路手术。n2、反射性

12、尿失禁、反射性尿失禁n 低级排尿中枢和高级排尿中枢之间联系中断，而骶髓低级排尿中枢的排尿反射仍然存在时，出现的在一定可预测的间隔，膀胱充盈到一定量时的不自主排尿。n 见于：脊髓外伤、脊髓肿瘤、多发性硬化等见于：脊髓外伤、脊髓肿瘤、多发性硬化等n3、急迫性尿失禁、急迫性尿失禁：n 膀胱逼尿肌张力增高，膀胱收缩不受控制，出现尿急、尿频、排n 尿量少。表现为：有强烈尿意时立即出现的不自主排尿状态。n 见于中枢神经系统疾病如：脑血管病、尿路感染、前列腺增生等。22 n4、功能性尿失禁、功能性尿失禁：因身体功能或认知功能受损而导致的不自主排尿状态。见于脑血管病变、痴呆、服用利尿剂、抗胆碱能药等。n5、充

13、盈性尿失禁充盈性尿失禁（假性尿失禁、溢出性尿失禁）（假性尿失禁、溢出性尿失禁）：各种原因使膀胱排尿出口梗阻或膀胱逼尿肌失去正常张力，膀胱过度充盈，膀胱内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出。常见于下尿路梗阻-前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈梗阻及脊髓休克或脊髓肿瘤等病变。2324三、问诊要点三、问诊要点n1、评估尿失禁的临床表现及严重程度：发生时间、间断或连续、每次尿量、排尿前有无尿意或诱因等。尿失禁分级：0级：从来不漏尿 1级：每周大约漏尿1次或经常不到1次 2级：每周漏尿2-3次 3级：每天大约漏尿1次 4级：每天漏尿数次 5级：持续漏尿25n2、评估尿失禁对病人的影响，如舒适的改变，皮肤情况

14、、精神及社会适应方面有无异常等n3、有无与尿失禁相关的疾病史、用药史或环境因素n4、诊断、治疗与护理经过26四、护理诊断四、护理诊断-尿失禁尿失禁q舒适度减弱：与尿液无法正常排出有关q睡眠紊乱：与排尿规律改变有关q情境性低自尊/有情境性低自尊的危险：与不能自主控制尿液排出有关q皮肤完整性受损/皮肤完整性受损的危险：与尿液刺激皮肤有关q焦虑：与预感自身受到疾病威胁有关q潜在并发症：与继发感染有关q自我形象紊乱：与不能自行控制排尿有关。27 心悸心悸（Palpitation）一、概念二、病因与临床表现三、问诊要点四、护理诊断28 一、概念一、概念 心悸(palpitation)指静息状态下或日常活

15、动中自觉心跳、心慌，并伴有心前区不适感。心悸护理诊断心心 悸悸心率缓慢心率缓慢搏动有力搏动有力心率加快心率加快心跳不适心跳不适29二、病因与临床表现二、病因与临床表现心脏收心脏收缩力增强缩力增强 心律失常心律失常 心脏神经心脏神经官能症官能症 心脏收缩力增强可引起心悸。生理性者可见于健康人在强烈体力活动或精神过度紧张之时。也见于大量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡，或应用某些药物如麻黄素、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素类、苯丙胺、阿托品、甲状腺片等 病理性心脏搏动增强所致心悸可由于：(1)心室肥大(2)引起心排血量增加的其他病变 如贫血、高热、甲状腺功能亢进等均可引起心率加快，心搏动加强而引起心悸。临床表现

16、：心悸持续时间长并反复发作，伴有胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等。（1）心动过速）心动过速 各种原因所致各种原因所致的窦性心动过速、心动过速型心的窦性心动过速、心动过速型心房颤动或心房扑动房颤动或心房扑动（2）心动过缓）心动过缓 高度房室传导高度房室传导阻滞、房室交界性心律、自发性阻滞、房室交界性心律、自发性室性心律、病态窦房结综合征、室性心律、病态窦房结综合征、迷走神经兴奋性过高等，心悸多迷走神经兴奋性过高等，心悸多见于心率突然转慢之时。见于心率突然转慢之时。（3）心律不齐）心律不齐 如过早搏动如过早搏动(期期前收缩前收缩)、心房颤动等，均可引、心房颤动等，均可引起心悸。起心悸。由于焦虑、紧张

17、、等因素，由于焦虑、紧张、等因素，中枢兴奋和抑制过程发生障中枢兴奋和抑制过程发生障碍，受植物神经调节的心血碍，受植物神经调节的心血管系统也随着发生紊乱，引管系统也随着发生紊乱，引起了交感神经张力过高的症起了交感神经张力过高的症状。状。其症状表现是多种多样其症状表现是多种多样的，最普通的自觉症状是心的，最普通的自觉症状是心悸、呼吸不畅、心前区疼痛悸、呼吸不畅、心前区疼痛和全身乏力等，还有容易激和全身乏力等，还有容易激动、失眠、多汗、发抖、眩动、失眠、多汗、发抖、眩晕、多梦等表现。晕、多梦等表现。30三、问诊要点三、问诊要点n1、疾病史及诱发因素、疾病史及诱发因素n2、心悸发作频度、持续时间、间隔

18、时间、有、心悸发作频度、持续时间、间隔时间、有无其他伴随症状等无其他伴随症状等n3、心悸对功能性健康形态的影响、心悸对功能性健康形态的影响n4、诊断、治疗及护理经过、诊断、治疗及护理经过31 四、护理诊断四、护理诊断 1.活动无耐力：与心悸发作时心输出量改变、机体缺血缺氧有关。2.恐惧：与心悸发作时所致不适、担心对心脏功能的影响有关。3.潜在并发症：心力衰竭。心悸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查32抽搐和惊厥抽搐和惊厥（Tic and Convulsion）n一、概念一、概念n二、病因与发生机制二、病因与发生机制n三、临床表现三、临床表现n四、问诊要点四、问诊要点n五、相关护理诊断

19、五、相关护理诊断33抽搐与惊厥抽搐与惊厥一、概念一、概念n抽搐：是指全身或局部的骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节的运动和强直。n惊厥：当肌肉收缩表现为强直性或阵挛性时，称为惊厥。多呈全身性和对称性，伴有或不伴有意识的丧失。n（癫痫大发作=惊厥 癫痫小发作不是）34二、病因与发生机制二、病因与发生机制n发生机制：目前发生机制尚为明了，可能系大脑运动神经元异常放电所致。病因：n1.1.脑部疾病脑部疾病n2.2.全身性疾病全身性疾病n3.3.神经官能症神经官能症 如癔病性抽搐与惊厥如癔病性抽搐与惊厥 感染感染（脑炎、脑膜炎、脑脓肿等）（脑炎、脑膜炎、脑脓肿等）外伤外伤（颅脑损伤等）（颅脑损

20、伤等）肿瘤肿瘤（原发性或继发性脑部肿瘤）（原发性或继发性脑部肿瘤）血管疾病血管疾病（出血、栓塞等）（出血、栓塞等）寄生虫病寄生虫病（闹囊虫病、脑型疟疾等）（闹囊虫病、脑型疟疾等）其他其他（先天性脑发育障碍等）（先天性脑发育障碍等）感染感染（破伤风、败血症、菌痢等）（破伤风、败血症、菌痢等）心血管疾病心血管疾病（高血压脑病等）（高血压脑病等）中毒中毒 代谢障碍代谢障碍（低钙血症等）（低钙血症等）风湿病风湿病（系统性红斑狼疮等）（系统性红斑狼疮等）其他其他（触电、溺水、药物等）（触电、溺水、药物等）35三、临床表现三、临床表现1.全身性抽搐 以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作。2.局部

21、性抽搐以身体某一局部肌肉收缩为主，多见于手足、口角、眼睑等部位。低钙血症所致手足抽搐发作时呈“助产士”手，“芭蕾舞足”。36抽搐对个体的影响n1.惊厥可致跌伤、舌咬伤、两便失禁和肌肉酸痛；n2.短期频繁发作可致高热n3.伴意识障碍者可因呼吸道分泌物、呕吐物吸入或舌后坠堵塞呼吸道引起窒息。n4.严重惊厥由于骨骼肌强烈收缩，机体耗氧量增加，引起缺氧。n5、惊厥发作后病人可因发作失态而困窘。37四、问诊要点四、问诊要点n1、有无与抽搐和惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热等诱发因素。n2、抽搐与惊厥发作频率、时间和间隔的时间，抽搐是全身还是局部，性质是持续强直性还是间歇阵挛性，发作时意识状态、有无跌伤

22、、舌咬伤等发作意外。n3、有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示危重急症的伴随症状和体征。n4、抽搐与惊厥对功能性健康形态的影响38五、护理诊断五、护理诊断1、有窒息的危险：与惊厥发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关。2、有外伤的危险：与惊厥发作时意识突然丧失或判断力受损有关。3、完全性尿失禁：与惊厥发作时意识突然丧失有关。4、排便失禁：与惊厥发作时意识突然丧失有关。5、个人/家庭应对无效，与家属无力处理突发惊厥有关。定义39意识障碍意识障碍（Conscious disturbance）n一、概念一、概念n二、发生机制二、发生机制n三、病因三、病因n四、临床表现四、临床表现n五、问诊要点五、问

23、诊要点n六、护理诊断六、护理诊断40n 意识意识是中枢神经系统对内外环境刺激做是中枢神经系统对内外环境刺激做出有意义的应答能力。这种应答能力必须建出有意义的应答能力。这种应答能力必须建立在立在脑干网状结构上行激动系统脑干网状结构上行激动系统和和大脑皮质大脑皮质结构结构完整的基础上完整的基础上,有觉醒状态和精神活动有觉醒状态和精神活动的存在。的存在。41一、概念一、概念意识障碍意识障碍 是人对周围环境及自身状态的识别和觉察是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。严重的意识障碍为昏迷。能力出现障碍。严重的意识障碍为昏迷。42二、发生机制二、发生机制 激活激活意识意识“开关系统开关系统”觉

24、醒状态觉醒状态意识内容意识内容外界刺激外界刺激 记记 情情 忆忆 感感 ，思思 理理维维 解解语语 复复言言 杂杂、运运感感 动动官官 43三、病因三、病因n1、感染性因素、感染性因素n2、非感染性因素、非感染性因素（1）颅内感染）颅内感染 各种脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等（2）全身严重感染）全身严重感染 败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒型菌痢等（1）颅内非感染性疾病：脑）颅内非感染性疾病：脑血管疾病、高血压脑病、占位血管疾病、高血压脑病、占位性病变、颅脑损伤、发作性脑性病变、颅脑损伤、发作性脑病病（2）内分泌与代谢障碍）内分泌与代谢障碍（3）水、电解质平衡紊乱）水、电解质平衡紊乱（4）心血管疾病）

25、心血管疾病（5）外源性中毒）外源性中毒（6）物理性及缺氧性损害）物理性及缺氧性损害44四、临床表现四、临床表现嗜睡嗜睡(somnolence)(somnolence)：一种病理性倦睡。强刺激能唤醒，醒后可保留短：一种病理性倦睡。强刺激能唤醒，醒后可保留短时间的觉醒状态，停止刺激后即又入睡。时间的觉醒状态，停止刺激后即又入睡。意识模糊意识模糊(confusion)(confusion)：较嗜睡为深的一种意识障碍。能保持简单的：较嗜睡为深的一种意识障碍。能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡昏睡(stupor)(stup

26、or)：一种较昏迷稍浅的意识障碍状态。大声呼唤或施以强一种较昏迷稍浅的意识障碍状态。大声呼唤或施以强烈刺激可以唤醒，但觉醒反应不完全。表现为反应迟钝，且很快又进烈刺激可以唤醒，但觉醒反应不完全。表现为反应迟钝，且很快又进入昏睡状态，除腱反射存在外，各种随意运动消失。入昏睡状态，除腱反射存在外，各种随意运动消失。昏迷昏迷(coma)(coma)：意识持续的中断或完全丧失。：意识持续的中断或完全丧失。45昏迷昏迷(coma)分类分类轻度昏迷轻度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声意识大部分丧失，无自主运动，对声无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体

27、退缩等防御反应。且角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、防御反应。且角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。吞咽反射存在。中度昏迷中度昏迷 对剧烈刺激可出现防御反应。角膜反对剧烈刺激可出现防御反应。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。深度昏迷深度昏迷 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。46特殊意识障碍特殊意识障碍n谵妄谵妄(delirium)：一种以兴奋性增高为主一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱现为意识模糊、定向力丧失、感

28、觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。47意识障碍意识障碍-伴随症状伴随症状q1 1伴发热伴发热 先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。q2 2伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等。等中毒、银环蛇咬伤等。q3 3伴瞳孔散大伴瞳孔散大 可见于颠茄类、

29、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。q4 4伴瞳孔缩小伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。q5 5伴心动过缓伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。q6 6伴高血压伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。q7 7伴低血压伴低血压 可见于各种原因的休克。可见于各种原因的休克。q8 8伴皮肤黏膜改变伴皮肤黏膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见

30、于严重感染和出血性疾病；出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。q9 9伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。48五、问诊要点五、问诊要点n1、疾病史与诱发因素、疾病史与诱发因素n2、意识障碍程度、意识障碍程度-格拉斯哥昏迷评分表格拉斯哥昏迷评分表n3、意识障碍进展程度、临床表现、伴随症状、意识障碍进展程度、临床表现、伴随症状等等n4、与功能健康形态的影响、与功能健康形态的影响n5、诊断、治疗及护理经过、诊断、治疗及护理经过49 用用GlasgowGlasgow昏迷评分量表对意识

31、障碍的程度进行动昏迷评分量表对意识障碍的程度进行动态态GCSGCS观察与测量，其等级评分项目包括，睁眼、最观察与测量，其等级评分项目包括，睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应，三个项目计分：正常为佳语言反应、最佳运动反应，三个项目计分：正常为1515分，分，7 7分为浅昏迷，分为浅昏迷，3 3分为深昏迷。分为深昏迷。GlasgowGlasgow昏迷评估昏迷评估50六、护理诊断六、护理诊断 1.急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。2清理呼吸道无效 与脑功能障碍有关。3营养失调:低于机体需要量 与脑功能障碍不能正常进食有关。4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。5.有感染的

32、危险：与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。6.有窒息的危险：与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。7.有废用综合征的危险：与脑功能障碍自主运动丧失有关。意识障碍意识障碍定义51总结总结 本次课要求大家掌握心悸、黄疸、惊厥、意识本次课要求大家掌握心悸、黄疸、惊厥、意识障碍的护理评估和护理诊断，心悸是一种主观感觉，障碍的护理评估和护理诊断，心悸是一种主观感觉，身心有很多伴随症状如头晕、呼吸困难、胸痛、胸身心有很多伴随症状如头晕、呼吸困难、胸痛、胸闷、交感神经功能亢进症状、恐惧等。黄疸的病因闷、交感神经功能亢进症状、恐惧等。黄疸的病因和类型要学会准确评估，强调惊厥对身体造成的影和类型要学会准确评估

33、，强调惊厥对身体造成的影响，护理的时候应密切关注有无窒息的危险。熟练响，护理的时候应密切关注有无窒息的危险。熟练掌握掌握GlasgowGlasgow昏迷评分方法，要能正确判断被评估者昏迷评分方法，要能正确判断被评估者的意识状态。的意识状态。课后小结课后小结52一、名词解释1、黄疸2、意识模糊二、填空题1、意识障碍由轻到重依次分为 、。2、按病因黄疸由轻到重依次分为 、。达标测试达标测试53三、选择题三、选择题1 1、不属于生命体征范畴的是：、不属于生命体征范畴的是：A A、血压、血压 B B、脉搏、脉搏 C C、意识、意识 D D、体温、体温 E E、呼吸、呼吸2 2、患者意识模糊伴知觉障碍，

34、精神运动性兴奋，定向力消、患者意识模糊伴知觉障碍，精神运动性兴奋，定向力消失，意识障碍属：失，意识障碍属：A A、谵妄状态、谵妄状态 B B、昏睡状态、昏睡状态 C C、意识模糊、意识模糊 D D、嗜睡状态、嗜睡状态 E E、浅昏迷状态、浅昏迷状态3 3、病人、病人 沉睡，不易唤醒，经压眶上神经、摇动身体等刺激沉睡，不易唤醒，经压眶上神经、摇动身体等刺激可被唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障可被唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障碍：碍：A A、嗜睡、嗜睡 B B、意识模糊、意识模糊 C C、昏睡、昏睡 D D、浅昏迷、浅昏迷 E E、深、深昏迷昏迷达标测试达标测试544

35、 4、患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作、患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作“蛇蛇”而惊叫，其意而惊叫，其意识障碍属于：识障碍属于：A A、嗜睡、嗜睡 B B、意识模糊、意识模糊 C C、昏睡状态、昏睡状态 D D、谵妄状态、谵妄状态 E E、浅昏迷、浅昏迷5 5、意识模糊可无、意识模糊可无A A、错觉、幻觉、错觉、幻觉 B B、醒时反应迟钝、醒时反应迟钝 C C、醒时答话含糊不清、醒时答话含糊不清D D、定向力丧失、乱语躁动、定向力丧失、乱语躁动 E E、大小便失禁、大小便失禁6 6、嗜睡与昏睡的主要鉴别点：、嗜睡与昏睡的主要鉴别点：A A、是否可被唤醒、是否可被唤醒 B B、对外界的反应性是否存在、对外界的反应性是否存在 C C、反射是否存在、反射是否存在 D D、醒后回答问题是否正确、醒后回答问题是否正确E E、意识是否模糊、意识是否模糊7 7、昏睡与昏迷的主要鉴别点：、昏睡与昏迷的主要鉴别点：A A、是否可被唤醒、是否可被唤醒 B B、对外界的反应性是否存在、对外界的反应性是否存在 C C、反射是否存在、反射是否存在 D D、醒后回答问题是否正确、醒后回答问题是否正确 E E、意识是否模糊、意识是否模糊达标测试达标测试5556