第二章-以人为中心的健康服务课件.ppt

1、首先认识人性！人性人性生物属性生物属性社会属性社会属性精神属性精神属性“三个属性三个属性”处于平衡状态处于平衡状态“三个属性三个属性”处于不平衡状态处于不平衡状态人是社会动物 人是自然存在与社会存在的辨证统一 个人是个性个性与共性共性的辨证统一 人是从事社会生活和社会活动的社会存在物 人是具有精神属性的社会存在物 人是文化存在物 人的意识是社会的产物 人的意识的本质是人脑的产物 病人是一个不可分割的完整的人，不病人是一个不可分割的完整的人，不等于躯体、精神、社会的简单相加。要了等于躯体、精神、社会的简单相加。要了解一个完整的人，必须了解他的完整背景解一个完整的人，必须了解他的完整背景和关系，了

2、解构成他的各个部分的性质和和关系，了解构成他的各个部分的性质和功能，最后应了解躯体、精神、社会之间功能，最后应了解躯体、精神、社会之间的相互联系、相互作用及其机制和结果。的相互联系、相互作用及其机制和结果。了解人的本质特性还在于了解人的生活目了解人的本质特性还在于了解人的生活目的、价值观念、生活依靠和人生计划。的、价值观念、生活依靠和人生计划。以病人为中心的临床方法包括：理解疾病，治疗疾病，预防疾病 -全科医生必须掌握的技能 理解病人，服务于病人，满足病人的需要。-是全科医生的灵魂！一、医学模式的转变是医生关注中心的转移一、医学模式的转变是医生关注中心的转移（一）医学模式的转变是历史的必然（一

3、）医学模式的转变是历史的必然1、医学模式是受人类科学技术及哲学思想整、医学模式是受人类科学技术及哲学思想整体水平影响的。体水平影响的。2、医学模式是以动态概念。、医学模式是以动态概念。3、医学模式的转变，预示着医学科学的飞跃、医学模式的转变，预示着医学科学的飞跃和发展。和发展。医生关注中心的转移过程：病人疾病病人了解你的病人是什么样了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了的人，比了解他们患了 什么病，要重要得多什么病，要重要得多 优 势 1.以生物医学为基2.础，具有客观性和3.科学性 2.理论和方法简单、直观，易于掌握 3.资料可以得到科学方法确认 4.结果有效缺 陷 1.成为过度医疗的因素

4、之一2.忽视病人需要 3.医患关系疏远、病人依从性降低 4.医师思维的局限和封闭5.忽视了预防作用生物-心里-社会医学模式对生物以医学模式的补充和发展生物-心里-社会医学模式要求关注病人 一位38岁的男性病人因“反复发作性头痛近1年，加重1天”而就诊。病人自述近1年来经常没有明显诱因感到头痛，疼痛为钝痛，位于双侧颞部，可持续数小时，休息后症状可以缓解。同时，他还经常感觉疲乏无力。虽然病人认为这不是很严重的疾病，但很影响它的工作。他从事销售员工作，与老板矛盾很大。他的妻子是一个工人，结婚18年夫妻关系一直不好。女儿15岁，正在上中学。他有20年的吸烟史，每天吸烟大约50只；喝酒，每日饮白酒1斤或

5、至少2瓶啤酒。心、肺、腹部即神经系统查体未发现异常。专科医生诊断：紧张性头痛全科医生诊断：紧张性头痛 吸烟者 酗酒者 工作压力承受者 夫妻关系紧张l一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。1.请用流行病学资料分析糖尿病的病因或危险因素。2.糖尿病的生物学诊断，治疗，并发症和预后？3.本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？l经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水

6、平后，也同意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医生商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。同一个的病人，同样的诊断，同样的处理共识；但不一样的处理方式，给病人的是不同的感受和不同的效果。（一）进入病人的世界 Ian Mc Whinney：“以病人为中心的方法之基本点，是医生

7、要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而传统的医生为中心的方法则是医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。”1.疾病、病人、疾患是三个不同的范畴2.专科医生（以疾病为中心的服务模式）关注的是疾病3.全科医生（以人为中心的健康服务模式）对疾病、病人、疾患同等对待，全方位的关注 患病体验(illness experience)是指病人经历某种疾患时的主观感受。生物医学“只关心疾病不关心人”。对医生来说，疾患可能只是一种疾病概念而已，而对病人来说，疾患只是一种深刻的体验。医生了解病人患病体验的途径只有两条，那就是用心去倾听和用心去感受。（1）

8、精神与躯体正在分离的体验（2）病人愤怒的投射（病人感觉到正与所生存的世界逐渐隔离）（3）恐惧和焦虑（4）对健康充满羡慕感（5）疾患可以损害理性的本能（6）容易被激惹（7）失去时间变化的感觉（8）拒绝接受症状，以致产生极度的紧张（1）痛苦是一种非常个体化的体验，它只是疾患的一个方面，而不是疾患本身。（2）痛苦常常包括肉体的痛苦、精神的痛苦和道德的痛苦三个方面，但这三个方面是很难划清界限的，痛苦是一种总体的感受，无法在量上进行分割。（3）医生常犯的错误是注重缓解病人肉体上的痛苦，而忽视了痛苦的其他方面。（4）痛苦的程度也依赖于病人对疾患意义的认知和评价。全科医生应当具有三种眼光：显微镜肉眼望眼镜病

9、人身后社会背景病人细胞病灶情境病患疾病立立体的体的、全、全方位方位的思的思维维 疾患对病人的意义首先决定于病人对疾患的理解，这与病人的生活背景、个性特征、健康信念模式、疾病因果观、占主导地位的需要层次和生活目的有关。一位38岁的男性病人因“反复发作性头痛近1年，加重1天”而就诊。病人自述近1年来经常没有明显诱因感到头痛，疼痛为钝痛，位于双侧颞部，可持续数小时，休息后症状可以缓解。同时，他还经常感觉疲乏无力。虽然病人认为这不是很严重的疾病，但很影响它的工作。他从事销售员工作，与老板矛盾很大。他的妻子是一个工人，结婚18年夫妻关系一直不好。女儿15岁，正在上中学。他有20年的吸烟史，每天吸烟大约5

10、0只；喝酒，每日饮白酒1斤或至少2瓶啤酒。心、肺、腹部即神经系统查体未发现异常。专科医生诊断：紧张性头痛全科医生诊断：紧张性头痛 吸烟者 酗酒者 工作压力承受者 夫妻关系紧张l一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。1.请用流行病学资料分析糖尿病的病因或危险因素。2.糖尿病的生物学诊断，治疗，并发症和预后？3.本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？一个经济状况很差的人患了绝症，这意味着病人要

11、在积极治疗和消极等死之间做出选择，而经济因素决定病人只能选择后者，往往表现为不愿意再接受任何治疗。一个经济状况好，享受公费医疗的中年知识分子得了绝症，这意味着病人宏伟的人生计划将被打断，病人希望在这有限的时间里最大限度地体现自己的人生价值，因而病人在积极配合治疗的同时，对工作表现出极大的欲望。一位中年男性脑肿瘤患者手术后6个月左右突然死于脑水肿，医生认真检查了自己的医嘱，认为术后的治疗是合理的，但病人却经常酗酒，服用大量安眠药，医生认为这个病人“不想活了”，但他没有去追究这个病人为什么“不想活了”。脑肿瘤不仅使病人丢掉了非常喜欢的工作，造成家庭经济困难，而且，因性功能障碍而导致夫妻关系破裂，妻

12、子带着女儿离他而去，不久前，他惟一可以作为感情依靠的亲人他的母亲又死于车祸，病人几乎一下子丧失了生活的全部内容。造成了经济拮据。正常的活动被限制。搅乱了生活规律。威胁机体的完整性。威胁个人的生命。导致一种关系的破裂，如恋爱关系、婚姻关系、工作关系等。导致生活意义的丢失。打断了正在执行的重要计划。了解疾患对病人的生活所产生的影响 理解疾患对病人的意义 理解病人对疾患做出的反应 一、以人为中心应诊中的四项任务根据生命周期对健康根据生命周期对健康进行全方位连续管理进行全方位连续管理显示以人为中心和以显示以人为中心和以病为中心模式的区别病为中心模式的区别 （一）确认处理现患问题诊断假说就诊原因现患问题

13、的性质现患问题的性质问题对病人的影响问题对病人的影响病人的看法、顾虑和期望病人的看法、顾虑和期望生物层面生物层面心理层面心理层面社会层面社会层面制定处理计划1.与病人充分交流，达成问题的共识2.与病人讨论处理计划细节3.鼓励病人承担实施计划的责任从生物、心理、社会三位的层面，动员个人、家庭和社区的资源。解决病人目前存在的问题。（1）慢病是否得到了规范管理、是否得到有效控制；（2）处理暂时性问题时应充分考虑与慢病的双向影响。1.慢性疾病的早期阶段照顾（保健）对病人的健康教育，高危因素的干预，制定计划。2.管理中的慢性病保健 提高病人的依从性3.对晚期慢性病人的照顾 承担建议者、教育者、必要照顾的

14、协调者的角色。这是全科医生在日常工作中以实际行动体现“预防为主”的卫生工作方针。也是发展全科医学的主要目的。病人就诊是提供临床预防服务的最佳时机。机会性预防周期性的预防性就诊1.改善病人的就医行为 教育病人：适当利用 医疗服务2.改善病人的遵医行为 提高对医生的依从性2 2、导致其病情持续发展的因素有哪些、导致其病情持续发展的因素有哪些?心肺检查无明显异常。甲状腺检查无异常。心肺检查无明显异常。甲状腺检查无异常。血糖：血糖：230mg230mg ；BUN:57 BUN:57；眼底：动脉硬化；眼底：动脉硬化尿糖：；尿蛋白（）尿糖：；尿蛋白（）8 8年前曾因年前曾因“三多一少三多一少”症状到大医院

15、就诊，诊断症状到大医院就诊，诊断为为IIII型糖尿病。经控制饮食并口服降糖药物，血糖下降，型糖尿病。经控制饮食并口服降糖药物，血糖下降，一月后症状消失。自认为糖尿病已痊愈。一月后症状消失。自认为糖尿病已痊愈。8 8年来未进行年来未进行规律随访，无饮食控制，服药时断时续。丈夫原为搬运规律随访，无饮食控制，服药时断时续。丈夫原为搬运工，收入少。几年来经营公司有方，生活大改善。关心工，收入少。几年来经营公司有方，生活大改善。关心妻子健康。有子女各二人皆孝顺。喜食甜食、厚腻，嗜妻子健康。有子女各二人皆孝顺。喜食甜食、厚腻，嗜好烟酒。性格：高度自尊自主健康观念：以好烟酒。性格：高度自尊自主健康观念：以“

16、吃好喝吃好喝好，活得痛快好，活得痛快”为宗旨，认为自己一生受苦，现在有钱为宗旨，认为自己一生受苦，现在有钱了，应了，应“不忌嘴不忌嘴”。对家人劝说不理睬，认为。对家人劝说不理睬，认为“没有三没有三多多一少就不是糖尿病一少就不是糖尿病”。舍不得自费就医，认为自己除了。舍不得自费就医，认为自己除了“妇科有问题、体弱妇科有问题、体弱”外，不需要看病，多吃营养品外，不需要看病，多吃营养品/保保健品即可。健品即可。（一）对病人充分的理解和认识1.认识病人的尊严2.理解病人的需要3.了解病人角色（二）对病人就医背景的了解就医行为：主动就医，被动就医，强制就医 行为就医行为产生的原因身心原因社会原因：为满足

17、社会需要而产生的求医行为。无病性接触 影响就医行为的因素病人对疾病及疾病原因的解释 病人对疾病症状的认识和判断 不同年龄的影响 社会经济地位对求医行为的影响 文化教育程度的影响 医疗服务方面的因素 2.病人的就医背景 病人的就医背景包括病人为什么在这特定的时刻带着特定的问题来就诊、病人的需要和期望、疾病因果观、健康信念模式、患病体验、疾患对病人的意义和病患行为等。问诊是指通过提问和交谈来收集诊断疾病、鉴定问题所需要的各种临床资料的过程和方法，同时也是一个医患交往和沟通、建立积极的医患关系、开展医患合作的过程。全科医生不仅要问病，还要问人、问背景、问关系、问影响，因此，全科医生必须掌握不同于传统

18、问诊的技巧。结构结构问诊开始问诊开始收集信息收集信息建立关系建立关系说明于确说明于确 定方案定方案问诊结束问诊结束框架框架问诊开始问诊开始收集信息收集信息建立关系建立关系说明于确定方案说明于确定方案问诊结束问诊结束p建立最初的友好关系建立最初的友好关系p明确患者求诊的原因明确患者求诊的原因p问询问询p了解患者的看法了解患者的看法p提供咨询服务提供咨询服务p发展友好关系发展友好关系p患者参与患者参与p提供正确数量和类型的信息提供正确数量和类型的信息p帮助患者准确地回忆和理解帮助患者准确地回忆和理解p达成共识：结合患者的看法达成共识：结合患者的看法p确定方案：共同做出的决定确定方案：共同做出的决定

19、 是Stuart和Lieberman于1986年推出的一种新的全科医疗问诊方式，即BATHEBATHE及SOAP to BATHESOAP to BATHE 的问诊和记录格式。通过这种简明、系统的问诊方式，可以迅速达到病人心理、社会问题的核心。BBackground（背景）“最近你家里有什么事吗？”“从你觉得不舒服前到现在生活有什么变化吗？”A Affect（情感）“你对那件事的感受如何？”“你的心情怎样？”TTrouble（烦恼）“你最担心的是什么？”“你认为这对你意味着什么？”HHandling（处理）“你是如何处理那件事的？”“家人、同事给了你什么支持？”EEmpathy（移情）“是的，

20、那的确很难。”“你可真不容易啊！”BATHEBATHE问诊方式B Dr.你的血压有点高，你的体重也有所增加，你控制饮食了吗？P.实话告诉你，我刚吃过很多点心，我知道我最近没有注意控制饮食。Dr.那么你生活中发生了什么事，才导致你这样？你过去不是这样的啊！P.有许多烦心事。我儿子正考虑搬到首都去，那边已经同意给他一个好职位。这对他事业很重要呢！A Dr.你对这是怎么看？P.我想，我会非常想他。你知道另外两个孩子很久以前已经搬到外地去了，这是惟一留在我身边的孩子，我觉得他是我的靠山。TDr.这件事会给你造成什么最烦恼的问题？P.孤独！过去虽也孤独，但我打电话给他，他会在半小时内出现在我面前，以后就

21、不行了 HDr.你打算怎么应付这件事呢？P.我会尽量让他走。我是一个热心的人，我要让他知道我为他骄傲，他对自己的事业也应该这样选择。这就是我的处理办法。EDr.处理这样问题是很不容易呀！分离总是一件让人难以承受的事情，你真是有点进退两难。一方面你知道儿子的事业取得了很大的成功，可同时又明白你自己将为此付出代价，我能看得出带给你焦虑，还有由此带来的其他问题。让我们一起来对付吧！现在我要听听你的心率，再验一下尿，然后我们再谈谈。也许能找到什么方法，使你在处理这个问题时容易一些。P.好吧，谢谢您！p S-supportS-support：支持，把问题正常化、普通化pO-objectivityO-ob

22、jectivity：客观性，保持适度的职业界限和自控，鼓励病人辨清问题的现实性，了解他们的担忧，并给予希望。p A-acceptanceA-acceptance：接受，鼓励病人对自身、家人的乐观态度。pP-present focusP-present focus：关注现在，走好眼前的每一步，不要一味悲叹过去，担心将来。综合医院的专科医生可能会说：我没有时间听你说那么多无关的话，就告诉我你那里不舒服。全科医生有充足的时间听病人诉说，万一现在没有时间，还可以另约时间。耐心倾听是全科医生应该掌握的基本的沟通技巧。各种沟通技巧的重要性：读：17%说：16%倾听：53%53%写：14%倾听在人际沟通倾听

23、在人际沟通中是最重要的技中是最重要的技巧，善于倾听别巧，善于倾听别人意见的人最容人意见的人最容易得到别人的喜易得到别人的喜欢。欢。倾听才能建立良好的关系 倾听才能真正了解对方 倾听是缓解紧张气氛的润滑剂倾听就是治疗 用心听 听清楚，听完整 不要随意打断对方 认真记录 要有语言反馈 注意自己的身体语言 倾听时，相互观察，倾听时，相互观察，75%利用视觉，利用视觉，13%利用听觉，利用听觉，6%利用触觉，利用触觉，3%利用味利用味觉，觉，3%利用嗅觉。视线的利用嗅觉。视线的接触是最重要的非语言信接触是最重要的非语言信息沟通，通常占交往时间息沟通，通常占交往时间的的30%60%，超过，超过60%，表

24、示感兴趣；低于表示感兴趣；低于30%，表示没有兴趣；视线接触表示没有兴趣；视线接触的时间除比较亲密的人外，的时间除比较亲密的人外，一般连续注视对方的时间一般连续注视对方的时间在在12秒。秒。坐立不安；东张西望；不住地打哈欠；坐立不安；东张西望；不住地打哈欠；跷起二郎腿，不停地抖动；双手交叉地放跷起二郎腿，不停地抖动；双手交叉地放在胸前；死鱼一样盯着对方；凝视远方；在胸前；死鱼一样盯着对方；凝视远方；不知不觉地玩弄手上的笔；不由自主地看不知不觉地玩弄手上的笔；不由自主地看表；像懒汉一样瘫坐在椅子上；听到批评表；像懒汉一样瘫坐在椅子上；听到批评的信息时忍不住皱眉头，表现出不愉快。的信息时忍不住皱眉

25、头，表现出不愉快。开放式的引导常常涉及以下几个方面：问题发生的自然过程。医生可能会问：“请你告诉我问题是怎么发生的？”问题所涉及的范围。医生可能会问：“你认为问题与哪些因素有关？”病人的疾病因果观和健康信念模式。医生可能会问：“你认为问题是怎么回事？”“你觉得问题严重吗？”病人对医生的期望和病人的需要。医生可能会问：“你希望医生为你做些什么？”“你最希望解决的问题是什么？”表表5-2 封闭式问诊与开放式问诊的比较封闭式问诊与开放式问诊的比较封封 闭闭 式式 开开 放放 式式D：你有什么不舒服？：你有什么不舒服？D：你有什么问题？：你有什么问题？P：头昏，乏力，吃不下饭，最近明显瘦了。：头昏，乏

26、力，吃不下饭，最近明显瘦了。P：头昏，乏力，吃不下饭，：头昏，乏力，吃不下饭，最近明显瘦了。最近明显瘦了。D：多长时间了？：多长时间了？D：多长时间了？：多长时间了？P：2个星期左右。个星期左右。P：2个星期左右。个星期左右。D：还有其他症状吗？：还有其他症状吗？D：还有其他问题吗？：还有其他问题吗？P：月经不太好，白带多，变黄，有时还有血丝：月经不太好，白带多，变黄，有时还有血丝 P：月经不太好，白带多变黄，有时还有血丝。：月经不太好，白带多变黄，有时还有血丝。D：发热吗？：发热吗？D：那你觉得这是怎么回事？：那你觉得这是怎么回事？P：没有。：没有。P：我怕得了子宫颈癌。：我怕得了子宫颈癌。

27、D：为什么？：为什么？D：让我替你检查一下：让我替你检查一下(全面体检没有阳性发现全面体检没有阳性发现)。P：前几天，我的一个邻居体检时发现得了子宫颈癌，她的：前几天，我的一个邻居体检时发现得了子宫颈癌，她的 年龄和我差不多，我的有些感觉和她很像。年龄和我差不多，我的有些感觉和她很像。D：去做一些化验：去做一些化验 (病人拿回来一堆正常的化验报告病人拿回来一堆正常的化验报告)。D：让我替你检查一下：让我替你检查一下(宫颈涂片阴性宫颈涂片阴性)。D：没有什么啊？：没有什么啊？D：没有发现子宫颈癌，过一段时间再来复查。：没有发现子宫颈癌，过一段时间再来复查。P：医生，我会不会得子宫颈癌？：医生，我

28、会不会得子宫颈癌？P：那就太谢谢你了。：那就太谢谢你了。D：为什么？：为什么？P：前几天，我的一个邻居体检时发现得了：前几天，我的一个邻居体检时发现得了子宫颈癌，她的年龄和我差不多，我的有子宫颈癌，她的年龄和我差不多，我的有些感觉和她很像。些感觉和她很像。D：让我替你检查一下：让我替你检查一下(宫颈涂片阴性宫颈涂片阴性)。D：没有发现子宫颈癌。：没有发现子宫颈癌。P：那就太谢谢你了。：那就太谢谢你了。鼓励患者讲述更完整的经历避免封闭式问题无的放矢的做法给医生留有倾听和思考的时间和空间医生无须总要想出下一个问题有利于更有效地进行诊断分析有组病患框架的探讨为医疗咨询建立一个参与模式五、建立以人为中

29、心的医患模型患者描述不适收集信息两个框架平行探讨鉴别诊断已患者能够理解和接受的语言进行说明和确定方案疾病框架医生的议程；症状、迹象、调查潜在的病理学病人框架想法、关注点、期望调查、感觉、思想、影响综合以患者能够理解和接受的语言进行说明和确定方案以人为中心的医患模型一、案例分析病案1：P44病案2：P42二、以病人为中心与以疾病为中心健康服务的区别（一）人格化的环境设施讨论！1.不要忽略“客套”2.在交流中保持目光接触3.要善于倾听4.不要看起来很急尊重病人权利包括尊重病人权利包括1.让病人参与到医疗实践中来2.做符合病人利益的决策3.用诚实和守信来维护医生的尊严病人的权利病人的权利1平等的医疗

30、权 2疾病认知权 3知情同意和知情选择权4维护隐私权 5监督医疗过程权 6医疗赔偿权 7免除一定社会责任权1.了解具有个性化倾向的病人在完整的背景上了解病人了解就医背景及健康信念2.确认就诊的原因（五）关注病人的需求与患病感受（六）关注病患与家庭间的相互影响1.与病人对问题的看法达成一致2.为病人提供多种选择方案3.选择双方均同意的可行的方案4.测试病人的知识5.尽量简化治疗方案并将治疗计划用书面的形式记录下来6.取得家庭的支持7.鼓励病人取得的进步案例案例 一一5 5岁患儿因岁患儿因“哮喘哮喘”急诊就医。家长诉该急诊就医。家长诉该患儿已患哮喘几年，这次又严重发作，故急患儿已患哮喘几年，这次又

31、严重发作，故急诊就医。医生仔细检查后认为是气管异物，诊就医。医生仔细检查后认为是气管异物，患儿生命危在旦夕，需行急诊手术取出，否患儿生命危在旦夕，需行急诊手术取出，否则后果不堪设想。但家长坚决否认异物吸入则后果不堪设想。但家长坚决否认异物吸入史，坚持认为是哮喘，不同意手术。情急之史，坚持认为是哮喘，不同意手术。情急之下，医生自作主张，为患儿做了急诊手术，下，医生自作主张，为患儿做了急诊手术，取出了异物（瓜籽），挽救了患儿生命。取出了异物（瓜籽），挽救了患儿生命。问题：问题：医生的做法对吗？你会如何做？医生的做法对吗？你会如何做？如果患儿在手术中死亡，有什么后果？如果患儿在手术中死亡，有什么后果？最重要的内容最先提供重要的内容必须强调23遍每次给予的内容尽量少些，便于记忆较复杂的内容应有记录，或让病人复述，以保证其正确理解病人对疾病的看法及对治疗的主观愿望 疾病种类、症状及病人的就医方式 病人对医生的满意程度 病人对医嘱内容的理解、记忆程度 治疗方式的复杂程度