心心衰的的讲义-课件.ppt

1、洋地黄洋地黄(1)(1)推荐用于改善由左心室收缩功能障碍推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂尿剂、ACEI ACEI 和和阻滞剂合用。阻滞剂合用。也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(阻滞剂对控制运动时的心室率更阻滞剂对控制运动时的心室率更佳佳)。洋地黄洋地黄(2)(2)根据血清浓度来决定地高辛剂量，其根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。合理性尚未被证实。地高辛能为多数心衰病人所耐受。地高辛能为多数心衰病人所耐受。长期使用目前常用的治疗剂量是否会长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利

2、的心血管作用，仍不清对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。楚。地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证-地高辛中毒地高辛中毒相对禁忌证相对禁忌证-高度房室传导阻滞（未安起博器）高度房室传导阻滞（未安起博器）-心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征（未安起博器）（未安起博器）-PVC PVC 和和 VTVT-显著的低血钾显著的低血钾-W-P-W W-P-W 综合征伴房颤综合征伴房颤拟交感胺拟交感胺儿茶酚胺儿茶酚胺-激动剂激动剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农氨力农 EnoximoneEnoximone米力农米力农PiroximonePiroximone非洋地黄类正性肌力药物非洋地

3、黄类正性肌力药物-受体激动剂的分类受体激动剂的分类 1 激动剂激动剂增加心肌收缩力增加心肌收缩力多巴酚丁胺多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopamine Prenalterol Tazolol 2 激动剂激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力PirbuterolCarbuterolRimiterolFenoterolTretoquinolSalbutamolTerbutalineSalmefamolSoterenolQuinterenol混合混合多巴胺多巴胺 多巴胺与多巴酚丁胺的作用多巴胺与多巴酚丁胺的作用受体受体 收缩性收缩性心率心率动脉血压动脉血压.

4、肾血灌注肾血灌注心律失常心律失常多巴胺多巴胺(g/Kg/min)多巴酚丁胺多巴酚丁胺 51+a a+1+非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率可能增加病死率小剂量较安全小剂量较安全仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物。静脉输注正性肌力药物。长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危

5、险。有些病人休息时心衰症状者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。值得的。静脉扩张作用动静脉均扩张动静脉均扩张 钙拮抗剂钙拮抗剂 a a-阻滞剂阻滞剂ACEIARB 钾通道激活剂钾通道激活剂硝普钠硝普钠静脉为主静脉为主硝酸酯硝酸酯吗导敏吗导敏动脉为主动脉为主敏乐定敏乐定肼苯达嗪肼苯达嗪血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类动脉扩张作用动脉扩张作用 1-扩张静脉扩张静脉 前负荷前负荷2-扩张冠状动脉扩张冠状动脉 心肌灌注心肌灌注3-扩张动脉扩张动脉 后负荷

6、后负荷4-其它其它肺充血肺充血心室大小心室大小室壁张力室壁张力MVO2硝酸酯的血流动力学作用硝酸酯的血流动力学作用 心输出量心输出量 血压血压 20 mg/8h4周周100200300400运动时间运动时间,秒秒5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 Jansen W et alMed Welt 1982;33:1756硝酸酯对心功能的影响硝酸酯对心功能的影响 治疗前治疗前首剂首剂267384392*n=24“长期给药过程中药物作用减小长期给药过程中药物作用减小硝酸酯的耐受性硝酸酯的耐受性 所有的硝酸酯均可产生耐受性所有的硝酸酯均可产生耐受性 呈剂量依赖性呈剂量依赖性 停药后停药后24小时内消失小时

7、内消失 避免耐受性产生的方法避免耐受性产生的方法 -使用最小的有效剂量使用最小的有效剂量 -建立不连续的血浆硝酸酯水平建立不连续的血浆硝酸酯水平 硝酸酯的禁忌证硝酸酯的禁忌证对硝酸酯有过敏史对硝酸酯有过敏史低血压低血压(80 mmHg)AMI 伴有心室充盈压减低伴有心室充盈压减低 妊娠早期妊娠早期慎用慎用:缩窄性心包炎缩窄性心包炎颅内高压颅内高压肥厚型心肌病肥厚型心肌病 硝酸酯的临床应用硝酸酯的临床应用肺充血肺充血呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水肿急性充血性心衰和肺水肿:NTG s.l.或或 i.v.血管紧

8、张素血管紧张素 II II 的作用的作用肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 II ACE其它途径其它途径血管收缩血管收缩增生作用增生作用血管扩张血管扩张 抗增生作用抗增生作用AT1 AT2AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂受体受体 血管收缩血管收缩血管扩张血管扩张 KininogenKallikrein灭活片段灭活片段血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I肾素肾素Kininase II抑制剂抑制剂醛固酮醛固酮交感神经交感神经血管加压素血管加压素 前列腺素前列腺素tPA血管紧张素血管紧张素 II缓激肽缓激肽ACEI的作用机理的作用机理A.C.E.硝酸

9、酯的禁忌证硝酸酯的禁忌证对硝酸酯有过敏史对硝酸酯有过敏史低血压低血压(80 mmHg)AMI 伴有心室充盈压减低伴有心室充盈压减低 妊娠早期妊娠早期慎用慎用:缩窄性心包炎缩窄性心包炎颅内高压颅内高压肥厚型心肌病肥厚型心肌病 ACEIACEI血流动力学作用血流动力学作用扩张动脉和静脉扩张动脉和静脉-PCWP 和和 LVEDP-外周血管阻力和血压外周血管阻力和血压-心输出量和运动能力心输出量和运动能力不改变心率不改变心率/心肌收缩力心肌收缩力MVO2肾、冠脉和脑血流肾、冠脉和脑血流钠利尿钠利尿 ACEIACEI对心衰治疗的对心衰治疗的益处益处 抑制心梗后的左室重构抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力

10、衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展-生存率生存率-住院率住院率-改善生活质量改善生活质量 与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素 的激活作用或反射性心动过速。的激活作用或反射性心动过速。无耐受性无耐受性 7595不需增加其不需增加其它治疗者的它治疗者的百分数百分数(%)Quinapril Heart Failure TrialJACC 1993;22:1557ACEIACEI改善症状（心功能）的作用改善症状（心功能）的作用继续继续 Quinapril治疗治疗n=114停止停止 Quinapril，改用安慰剂改用安慰剂n=110p0.001100908580周周N

11、YHA II-III1612621048182014 安慰剂安慰剂依那普利依那普利12111098765死亡概率死亡概率月月0.10.800.20.30.70.40.50.6p 0.001p 0.002CONSENSUSN Engl J Med 1987;316:1429ACEI 对生存率的影响对生存率的影响43210 50403020100月月0612p =0.30241830364248依那普利依那普利n=2111安慰剂安慰剂n=2117SOLVD(预防预防)N Engl J Med 1992;327:685%病死率病死率ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响n=4228无心衰症

12、状无心衰症状EF 35 50403020100月月0612p =0.0036%病死率病死率241830364248依那普利依那普利n=1285安慰剂安慰剂n=1284SOLVD(治疗治疗)N Engl J M 1991;325:293ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响n=2589CHF-NYHA II-III-EF 35 病死率病死率%4SAVEN Engl J Med 1992;327:669年年3020100123 安慰剂安慰剂 卡托普利卡托普利0n=1115n=1116p=0.019-19%ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响n=2231AMI 后后 3-16

13、天天EF 4012.5-150 mg /day心梗后无症状性心梗后无症状性左室功能不全左室功能不全ACEIACEI应用指征应用指征所有因左心室收缩功能不全所有因左心室收缩功能不全 (LVEFLVEF 35-40%)35-40%)而导致心力衰竭者均应而导致心力衰竭者均应服用服用ACE-IACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。除非有禁忌症或不能耐受。LVEFLVEF低而无心力衰竭症状者使用低而无心力衰竭症状者使用ACE-IACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。也能减少心力衰竭发生的危险。ACEI应用指征应用指征适用于慢性心衰的长期治疗适用于慢性心衰的长期治疗一般不用于急性心衰时使病情稳定的治一般不用

14、于急性心衰时使病情稳定的治疗疗(如收治于如收治于ICUICU中需静脉给予升压药的中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人顽固性心衰病人)虽然临床试验提示所有的虽然临床试验提示所有的ACEIACEI可能都对可能都对心力衰竭有好处，但建议使用那些经过心力衰竭有好处，但建议使用那些经过大规模临床试验考核的大规模临床试验考核的ACEIACEI及其目标剂及其目标剂量。量。应用应用ACEIACEI注意事项注意事项 副作用可出现于治疗早期，但通常副作用可出现于治疗早期，但通常 不影响不影响 ACEI ACEI 的长期使用。的长期使用。治疗数周（月）后才有症状改善。治疗数周（月）后才有症状改善。即使治疗后症状无明显

15、改善，但心即使治疗后症状无明显改善，但心衰发展的危险可减小。衰发展的危险可减小。ACEI：禁用或慎用禁用或慎用曾有致命性不良反应曾有致命性不良反应 血管性水肿血管性水肿 无尿性肾衰无尿性肾衰妊娠妊娠低血压低血压 (SBPSBP80mmHg)80mmHg)血肌酐水平明显升高血肌酐水平明显升高 (3 3mg/dL)mg/dL)双测肾动脉狭窄双测肾动脉狭窄高血钾（高血钾（5.55.5mmol/Lmmol/L）ACEI的的不良反应不良反应与其作用机理有关与其作用机理有关-低血压低血压-高血钾高血钾-血管神经性水肿血管神经性水肿与其化学结构有关与其化学结构有关-皮疹皮疹-中性粒细胞减少中性粒细胞减少 白

16、细胞减少白细胞减少-肠胃不适肠胃不适-干咳干咳-肾功能不全肾功能不全-味觉障碍味觉障碍-蛋白尿蛋白尿ACEI在心力衰竭中在心力衰竭中的应的应用用l所有收缩功能障碍的心衰病人均应用，除非耐药、禁忌所有收缩功能障碍的心衰病人均应用，除非耐药、禁忌l液体潴留病人应与利尿剂合用，左室收缩功能障碍无心衰症液体潴留病人应与利尿剂合用，左室收缩功能障碍无心衰症状者亦推状者亦推 荐用荐用l告知病人告知病人 治疗早期可能发生副作用，但不妨碍长期用药治疗早期可能发生副作用，但不妨碍长期用药 即刻不会见症状改善，除非已治疗几周、几月即刻不会见症状改善，除非已治疗几周、几月 ACEI会降低疾病进展危险，即使未见良好反

17、应会降低疾病进展危险，即使未见良好反应lACEI适于适于CHF的的长期治疗。长期治疗。l优先优先选选用用大规模研究中的大规模研究中的ACEI并并达靶剂量达靶剂量血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)ARB)对不能耐受对不能耐受ACEI(ACEI(如血管性水肿或顽如血管性水肿或顽固性咳嗽固性咳嗽)者，可选用者，可选用ARBARB。同同ACEIACEI一样，一样，ARBARB也能产生低血压、也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。肾功能恶化和高血钾。醛固酮醛固酮 Na+潴留潴留 H2O 潴留潴留 K+排出排出 Mg2+排出排出胶原堆积胶原堆积纤维化纤维化-心肌心肌-血管血管螺旋内酯螺旋内酯

18、 水肿水肿 心律失常心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂RALES研究 1999年公布，目的是估计在常规用ACEI抗心衰基础加用安体舒通，采用随机双盲多中心对照研究。1663例大于65岁的病人，NYHAIII-IV级，常规用ACEI、地高辛、利尿剂，EF35%，安体舒通25mg/日或安慰剂，研究2年，试验提前终止，因效果太好。死亡率死亡率 减少减少27%P0.002心源性死亡心源性死亡 31%P0.002心衰加住院心衰加住院 36%P 0.002醛固酮受体拮抗剂 螺内酯可能降低 IV 级心衰者病死率，重度心力

19、衰竭患者可考虑使用该药。醛固酮参与心肌细胞外基质的重塑，长期服ACEI心衰患者，常出现醛固酮逃逸现象（醛固酮不能保证持续稳定降低），用抗醛固酮药可能改善心衰预后。高血钾高血钾 重度肾功能不全重度肾功能不全 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 醛固酮抑制剂禁忌证醛固酮抑制剂禁忌证心血管肾上腺素能受体心血管肾上腺素能受体l 肾上腺素能受体调节心脏、肾上腺素能受体调节心脏、血管、支气管和胃肠道平滑肌血管、支气管和胃肠道平滑肌 张力。张力。l肾上腺素能受体肾上腺素能受体 1 1和和2 2l肾上腺素能受体肾上腺素能受体 1 1和和2 2心血管肾上腺素能受体心血管肾上腺素能受体n 刺激血管平滑肌刺激血管平滑肌1 1

20、受体受体血管收缩。血管收缩。n 刺激中枢神经系统刺激中枢神经系统2 2受体受体抑制蓝斑抑制蓝斑 反射弧反射弧外周血管扩张。外周血管扩张。n 刺激刺激1 1 受体受体心率增快心率增快,心肌收缩心肌收缩 力增强。力增强。n 刺激刺激2 2 受体受体血管扩张血管扩张,支气管、支气管、子宫和胃肠道平滑肌松弛，肾素释放。子宫和胃肠道平滑肌松弛，肾素释放。交感神经系统长期激活的不良作用交感神经系统长期激活的不良作用1.1.心肌细胞功能障碍和死亡心肌细胞功能障碍和死亡2.2.心肌缺血心肌缺血3.3.心律失常心律失常4.4.心率增快心率增快5.5.血浆去甲肾上腺素水平较高者，血浆去甲肾上腺素水平较高者，远期病

21、死率更高。远期病死率更高。-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用 1 受体的密度受体的密度 抑制儿茶酚胺的心脏毒性抑制儿茶酚胺的心脏毒性 神经激素的活性神经激素的活性 心率心率抗高血压和抗心绞痛作用抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗氧化作用抗氧化作用抗增生作用抗增生作用-受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 选择性阻断选择性阻断1 1受体：受体：美多心安美多心安 比索洛尔比索洛尔 非选择性阻断非选择性阻断1 1和和2 2受体受体 普萘洛尔普萘洛尔 bucindolol 阻断阻断1 1和和2 2受体和受体和1 1受体受体 卡维地洛卡维地洛 阻滞剂治疗心衰临床

22、试验阻滞剂治疗心衰临床试验对临床症状和心功能的作用对临床症状和心功能的作用卡维地洛，美多心安，比索洛尔，卡维地洛，美多心安，比索洛尔，bucindololbucindolol。安慰剂对照。安慰剂对照。常规治疗基础上加用常规治疗基础上加用阻滞剂阻滞剂,对患者症状和临对患者症状和临床状况产生有益的长期作用床状况产生有益的长期作用,左室射血分数提高左室射血分数提高。中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、NYHANYHA分级分级均有显著改善，运动耐量改善不显著。均有显著改善，运动耐量改善不显著。轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减

23、少 MDC 美多心安美多心安 383 1218月月 死亡或心脏移植的需要减少死亡或心脏移植的需要减少34 试验名称试验名称 药药 物物 病例数病例数 时间时间 结果结果 CIBIS II 比索洛尔比索洛尔 2647 16月月 死亡减少死亡减少34,心衰住院减少心衰住院减少32，试验提前终止。试验提前终止。RESOLVD 美多心安美多心安 426 24周周 死亡减少死亡减少54,对住院需求无影响对住院需求无影响CIBIS I 比索洛尔比索洛尔 641 23月月 死亡减少死亡减少20,心衰住院减少心衰住院减少34 MERIT-HF 美多心安美多心安 3991 620月月 死亡减少死亡减少35,试验

24、提前终止。试验提前终止。阻滞剂治疗心衰临床试验阻滞剂治疗心衰临床试验对病死率和住院需求的作用：美多心安和比索洛尔对病死率和住院需求的作用：美多心安和比索洛尔-阻滞剂对慢性心衰病人住院需求的影响 美国卡维地洛美国卡维地洛 366 7月月 心衰临床进展减少心衰临床进展减少48，心衰研究组心衰研究组 总死亡减少总死亡减少77 试验名称试验名称 病例数病例数 时间时间 结果结果 PRECISE 278 6.58月月 死亡或住院减少死亡或住院减少39,心血管原因住院减少心血管原因住院减少46，美澳大利亚美澳大利亚/新新 415 19月月 心衰临床进展减少心衰临床进展减少26，西兰试验西兰试验 住院需求减

25、少住院需求减少23。MOCHA 345 6.58月月 死亡或住院减少死亡或住院减少49,总死亡减少总死亡减少73 阻滞剂治疗心衰临床试验阻滞剂治疗心衰临床试验对病死率和心衰进展、住院需求的作用：卡维地洛对病死率和心衰进展、住院需求的作用：卡维地洛Cleland et al(1999)阻滞剂的应用指征阻滞剂的应用指征所有由左心室收缩功能不全所有由左心室收缩功能不全（LVEF 35 40%）所致的、所致的、病情稳定的病情稳定的 NYHA IINYHA II级或级或IIIIII级心力级心力衰竭病人均应服用一种衰竭病人均应服用一种阻滞剂，阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能除非存在禁忌证或对此类药物

26、不能耐受。耐受。阻滞剂适用于慢性心衰的长期治阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和疗。通常与利尿剂和 ACEI ACEI 合用。合用。阻滞剂的应用指征阻滞剂的应用指征有关有关阻滞剂对病情不稳定的心衰或阻滞剂对病情不稳定的心衰或NYHA IV NYHA IV 级病人的疗效，有待更多资级病人的疗效，有待更多资料的积累。料的积累。不用于急性心衰治疗不用于急性心衰治疗(如收于如收于ICUICU中需中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人静脉给予升压药的顽固性心衰病人)。阻滞剂阻滞剂:使用注意使用注意副作用可出现于治疗早期，但通常副作用可出现于治疗早期，但通常不影响不影响阻滞剂的长期使用。阻滞剂的长期

27、使用。可在治疗可在治疗2-32-3月后才有症状的改善。月后才有症状的改善。即使患者的症状在治疗后无明显改即使患者的症状在治疗后无明显改善，但心衰发展的危险可减小。善，但心衰发展的危险可减小。-阻滞剂的禁忌证阻滞剂的禁忌证低血压低血压:SBP 100 mmHg心动过缓心动过缓:HR 50 次次/分分临床病情不稳定临床病情不稳定慢支，支气管哮喘慢支，支气管哮喘重度慢性肾衰重度慢性肾衰起始剂量和维持剂量卡维地洛卡维地洛的剂量调整的剂量调整 阻滞剂作用的时间过程阻滞剂作用的时间过程0临床得益临床恶化123456789101112月阻滞剂在临床心衰中如何应用阻滞剂在临床心衰中如何应用1.治疗心衰中治疗心

28、衰中阻滞剂的作用阻滞剂的作用 所有左室收缩功能障碍稳定所有左室收缩功能障碍稳定级心衰，除非不耐受或禁忌，级心衰，除非不耐受或禁忌，2.用用阻滞剂病人选择：改善症状及临床状态稳定的阻滞剂病人选择：改善症状及临床状态稳定的级心衰级心衰 LVEF35-40%。支气管痉挛、心动过缓支气管痉挛、心动过缓(60次次/分分)或或AVB，不宜用。急性心衰失不宜用。急性心衰失代偿不宜起初用代偿不宜起初用阻滞剂。阻滞剂。亦不推荐用于近期或亦不推荐用于近期或级心衰、急性危重病人级心衰、急性危重病人 （住监护或需静脉治疗）（住监护或需静脉治疗）3.接受治疗者应告以接受治疗者应告以早期可能发生副作用但不妨碍长期应用，早

29、期可能发生副作用但不妨碍长期应用，早期可能不见症状改善，早期可能不见症状改善，23个月后症状改善，个月后症状改善，即使症状改善即使症状改善不明显，减少疾病进展的危险。不明显，减少疾病进展的危险。4.阻滞剂起始量和维持量阻滞剂起始量和维持量 小量开始小量开始(如如 Carvedilol 3.125mg Bid,Bisoprolol 1.25mg Q.D.或或 Metoprolol(缓释缓释)12.5mg Q.D.剂量逐渐增至最大耐受剂量。剂量逐渐增至最大耐受剂量。开始治疗前，心衰标准治疗（开始治疗前，心衰标准治疗（ACEI，利尿剂或加洋地黄）利尿剂或加洋地黄）剂量稳定剂量稳定2-4周。周。监测监

30、测BP、心率、液体潴留。心率、液体潴留。80-90病人可耐受达到靶剂量，病人可耐受达到靶剂量，不能耐受最大剂量者亦可小剂量维持。不能耐受最大剂量者亦可小剂量维持。CARVEDILOL 25mg Bid比比6.25mg Bid更有效，小量亦改善更有效，小量亦改善EF,死亡住院危险。死亡住院危险。达靶量维持不难。临床改善至少达靶量维持不难。临床改善至少2-3个月。长期治疗减少心个月。长期治疗减少心衰恶化，轻中度恶化尽量用利尿剂及衰恶化，轻中度恶化尽量用利尿剂及ACEI，突然停药，急剧恶化，突然停药，急剧恶化，应避免。应避免。阻滞剂在临床心衰中如何应用阻滞剂在临床心衰中如何应用（续）（续）5.阻滞剂

31、治疗的不良反应阻滞剂治疗的不良反应 低血压，尤其阻滞低血压，尤其阻滞1受体卡维地洛过量血管扩张常无症受体卡维地洛过量血管扩张常无症状状 心动过缓及传导阻滞增量时发生可达心动过缓及传导阻滞增量时发生可达5106.阻滞剂选择阻滞剂选择 选择性与非选择性临床试验都有益，阻滞程度对心脏、循选择性与非选择性临床试验都有益，阻滞程度对心脏、循环、交感神经影响不一。多个受体阻滞优于单个受体阻滞。环、交感神经影响不一。多个受体阻滞优于单个受体阻滞。阻滞剂预防及治疗有效而安全，但需选择病人，认识治阻滞剂预防及治疗有效而安全，但需选择病人，认识治疗益处，副作用及处理。起始量、维持量、递增到靶剂量都需疗益处，副作用

32、及处理。起始量、维持量、递增到靶剂量都需经验。经验。阻滞剂在临床心衰中如何应用阻滞剂在临床心衰中如何应用（续）（续）用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物利尿剂利尿剂 改善症状改善症状降低病死率降低病死率预防充血预防充血性心衰性心衰是是?血管扩张剂血管扩张剂是是?地高辛地高辛是是=很小很小正性肌力药正性肌力药是是 病死率病死率?阻滞剂阻滞剂是是是是是是ACEI是是是是是是神经激素控制神经激素控制否否是是否否否否是是是是 治疗治疗正常正常无症状性无症状性LV EF 40%症状性心衰症状性心衰NYHA II正性肌力药物正性肌力药物特殊治疗特殊治疗心脏移植心脏移植症状性心衰症状性心衰NYHA-

33、IV症状性心衰症状性心衰NYHA-III二级预防二级预防减少体力活动减少体力活动ACEI利尿剂利尿剂神经激素抑制剂神经激素抑制剂 地高辛地高辛?襻利尿剂襻利尿剂ACC/AHA/ESC（1999）心力衰竭治疗指南心力衰竭治疗指南1.全部患者，以及全部患者，以及NYHA I级无症状左心功能不全级无症状左心功能不全(LVEF35%-40%)患者，均需应用患者，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。2.ACE抑制剂需终生应用。抑制剂需终生应用。3.根据临床试验结果，根据临床试验结果，ACE抑制剂推荐剂量较大。从小量开始，抑制剂推荐剂量较大。从小量开始，逐步逐步

34、递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。4.所有有症状的心衰患者（即使无水肿），均应予利尿剂，并所有有症状的心衰患者（即使无水肿），均应予利尿剂，并与与ACE 抑制剂合用。一般亦需无限期应用，并宜应用能缓解症状的抑制剂合用。一般亦需无限期应用，并宜应用能缓解症状的最小剂最小剂 量，制剂则依病情和肾功能而定。量，制剂则依病情和肾功能而定。收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭ACC/AHA/ESC（1999）心力衰竭治疗指南心力衰竭治疗指南5.地高辛适用于心衰伴房颤患者。有症状的心衰伴窦性心率地高辛适用于心衰伴房颤患者。有症状的心衰伴窦性

35、心率患者亦可应用。患者亦可应用。DIG试验的结果表明，地高辛对死亡的影响为中性。试验的结果表明，地高辛对死亡的影响为中性。6.钙拮抗剂对收缩性心力衰竭并未证实有益，甚或有害，因此不主张钙拮抗剂对收缩性心力衰竭并未证实有益，甚或有害，因此不主张 应用。长效钙拮抗剂氨氯地平的作用尚需进一步研究（应用。长效钙拮抗剂氨氯地平的作用尚需进一步研究（PRAISE试试 验为中性）。验为中性）。7.-受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂仅限应用于终末期心衰和准备作受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂仅限应用于终末期心衰和准备作 心脏移植的患者。低剂量多巴酚丁胺或米力农静滴，可短期选用于心脏移植的患者。低剂量多巴酚丁胺或米力农

36、静滴，可短期选用于 难治性心衰患者。难治性心衰患者。收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭ACC/AHA/ESC（1999）心力衰竭治疗指南心力衰竭治疗指南8.所有所有NYHA 级、级、级病情稳定者必需应用级病情稳定者必需应用-阻滞剂，除阻滞剂，除非非 有禁忌症。应在有禁忌症。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用抑制剂和利尿剂基础上加用-阻滞剂。阻滞剂。必必 需强调的是，需强调的是，-阻滞剂应在心衰血液动力学稳定的基础上阻滞剂应在心衰血液动力学稳定的基础上开始开始 使用。症状改善常在治疗使用。症状改善常在治疗2-3月后出现。应注意必须从极小月后出现。应注意必须从极小量开量开 始，每始，每2-4周剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。周剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。9.心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。10.不常规应用抗凝治疗。仅适用于房颤患者、以往有栓塞不常规应用抗凝治疗。仅适用于房颤患者、以往有栓塞史者、射血分数极低患者或有心内血栓者。史者、射血分数极低患者或有心内血栓者。11.鼓励动态运动，以避免去适应症状。鼓励动态运动，以避免去适应症状。12.所有有瓣膜疾病的心衰患者，均需对手术治疗作出评价。所有有瓣膜疾病的心衰患者，均需对手术治疗作出评价。收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭