心室颤动和多形性室速-消融触发灶-课件.ppt

1、自旋波自旋波Wu et al.Circulation 2002;100:1859-1866快速快速,电恢复曲线电恢复曲线1(APD/DI)快速快速,电恢复曲线电恢复曲线1 曾有曾有SCD发作者发作者 50%曾有曾有VT发作者发作者 20-50%EF降低降低 13-19%有有SCD家族史家族史 50%有心梗病史有心梗病史 75%冠心病冠心病 20-50%肥厚性心肌病肥厚性心肌病 15%心肌增厚心肌增厚 19%长长Q-T综合征综合征 60%心肌缺血情况下室性早搏心肌缺血情况下室性早搏 6-25%扩张性心肌病并心衰扩张性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室发育不全致心律失常性右心室发育不全 29%

2、不明原因晕厥不明原因晕厥 心脏性猝死的病理生理心脏性猝死的病理生理 结构结构 功能功能心肌梗死心肌梗死 冠状动脉血流暂时性改变冠状动脉血流暂时性改变 -缺血缺血 -急性暂性缺血急性暂性缺血 -坏死坏死 -缺血后再灌注缺血后再灌注 -纤维化纤维化 全身性因素全身性因素 -室壁瘤室壁瘤 -血流动力学异常血流动力学异常心肌肥厚心肌肥厚 -低氧血症低氧血症 -心肌细胞肥大心肌细胞肥大 -酸碱平衡失调酸碱平衡失调 -心肌细胞排列异常心肌细胞排列异常 室速室速/室颤室颤 -细胞内外电解质紊乱细胞内外电解质紊乱 -心肌重构心肌重构 电电-机械分离机械分离 -血小板聚集异常血小板聚集异常心肌病变心肌病变 心搏

3、停止心搏停止 -极度体力活动极度体力活动 -扩张扩张 神经生理性作用神经生理性作用 -纤维化纤维化 -传递介质传递介质 -浸润浸润 心脏性猝死心脏性猝死 -受体受体 -炎症炎症 -中枢神经影响中枢神经影响 结构性心电异常结构性心电异常 （精神压力、卒中等）（精神压力、卒中等）-WPW综合征综合征 -自主神经系统功能紊乱自主神经系统功能紊乱 -特殊传导系统病变特殊传导系统病变 毒性作用毒性作用 -QT延长综合征延长综合征 -药物的致心律失常作用药物的致心律失常作用 -Brugada综合征综合征 -心脏毒性反应心脏毒性反应 缺血缺血后心肌细胞后心肌细胞 静静息膜息膜电位改变电位改变 更负更负,自律

4、性自律性 动作电位动作电位 传导性传导性 不应期改变不应期改变 心肌细胞间电学不均一性心肌细胞间电学不均一性 QT 离散度离散度 缺血区域与正常、临界区传导和不应期差异缺血区域与正常、临界区传导和不应期差异 诱发因素诱发因素 电解质紊乱电解质紊乱 自主神经功能失衡自主神经功能失衡 早期早期early phase Ia,Ib 迟发期迟发期(delayed phase)恢复期恢复期(chronic phase)不同期主导机制不同不同期主导机制不同双曲线（双曲线（Ia期，期，Ib期）期）（Bimodal distribution）Ia期期 2-10 min，5 min高峰高峰 缺血，传导速度，缺血，

5、传导速度，50cm/s 至至30cm/s 不应期离散不应期离散 正常心肌正常心肌ERP ，缺血心肌缺血心肌 易易出现单向阻滞，出现单向阻滞，Reentry 末期，机械张力、收缩功能下降，损伤电流末期，机械张力、收缩功能下降，损伤电流等导致等导致DAD，Triggered activity Ia期后期后暂平息，因局部儿暂平息，因局部儿 茶酚胺释放，传导改善茶酚胺释放，传导改善 Ib期期 10-30 min，15-20 min高峰高峰 细胞内酸中毒，细胞内酸中毒，K+升高，外流升高，外流 儿茶酚胺释放增多，儿茶酚胺释放增多，B blocker 减少发生减少发生 钙超载，钙超载，致致Triggere

6、d activity 末期，传导速度再度降低，末期，传导速度再度降低，Reentry 3-6 h,3d 细胞连接失偶联，心肌拉伸细胞连接失偶联，心肌拉伸 纤维化纤维化 导致导致Reentry折返机制折返机制PFVCopyright 2003 American Heart AssociationHaissaguerre,M.et al.Circulation 2003;108:925-928Haissaguerre,M.et al.Circulation 2003;108:925-9281.1.Purkinje-triggeredPurkinje-triggered VF VF A,Twelve

7、-lead ECG showing LQTS(7th QRST complex)and polymorphic ventricular tachycardia demonstrated to be of Purkinje origin,as shown in the right panel(arrows).B,Endocardial mapping in LQTS demonstrating Purkinje triggers of multiple morphology.Each QRS complex is morphologically different but preceded by

8、 a Purkinje potential(arrow)with a varying conduction time.The same activity is also present during sinus rhythm with a short conduction time.Haissaguerre,M.et al.Circulation 2003;108:925-928Haissaguerre,M.et al.Circulation 2003;108:925-9282.RVOT-triggered2.RVOT-triggered VF VFA,Holter demonstrates

9、LQTS and polymorphic ventricular tachycardia,minutes later followed by VF requiring resuscitation(not shown because of tracing artifact).B,Defibrillator interrogation demonstrates isolated monomorphic premature beats that subsequently initiate VF in Brugada syndrome.C,Twelve-lead ECG demonstrating f

10、eatures of Brugada syndrome and characteristic RVOT premature beat,subsequently inducing an arrhythmic storm requiring 11 shocks.其他：低血钾所致其他：低血钾所致VF54岁女性岁女性,腹泻腹泻3天天,晕厥晕厥1次次 消融触发消融触发VF的的PVC27例例 随访随访2428个月，个月，24例（例（89%）无无VF 常见触发灶常见触发灶 85%Purkinje fiber 15%RVOT Haissaguerre Circulation,2002 郭成军（中华心律失常学杂

11、志，郭成军（中华心律失常学杂志，2002）.4例特发例特发VF，消融触发消融触发VF的的PVC,随访随访11个月个月3年无晕厥发作年无晕厥发作 长长QT的的PVC 2929例缺血性心肌病并例缺血性心肌病并VFVF（ICDICD植入且有记植入且有记录结果），录结果），2121例经例经AADAAD和抗心衰治疗控制和抗心衰治疗控制VFVF风风暴。暴。8 8例行例行CarfoCarfo标测和标测和RFCARFCA 5 5例频发例频发PVCsPVCs诱发诱发VFVF，标测到激动部位位标测到激动部位位于心梗疤痕区，于心梗疤痕区，PVCsPVCs前有浦氏电位（前有浦氏电位（PLPPLP）。）。另另3 3例偶

12、发室早，未标测到例偶发室早，未标测到PLPPLP，沿疤痕区消融。沿疤痕区消融。8 8例即时成功例即时成功 随访随访10106 6个月，个月，1 1例单次例单次VFVF发作，另发作，另1 1例出例出现持续单形性现持续单形性VTVT。无。无VFVF风暴出现风暴出现Marrouche NF,et al.JACC.2004;43:1715-20ECG记录记录Carto Mapping and RFCAMapping and Ablation of PolymorphicVentricular Tachycardia After Myocardial Infarction Szumowski L,.Ha

13、issagurre M.JACC2004;44:1700-6 5例例MI后后PVT行行RFCA,PVCs时，时，PLP提前于提前于QRS波波20-160ms.RFCA全部成功全部成功Carto Mapping and RFCA靶点靶点PFs电位电位(PLP)领先于领先于V波波(SR or VT)21岁女性岁女性 心悸心悸10余年余年,反复晕厥，近反复晕厥，近一年半每一年半每2-3月晕厥月晕厥1次次Holter：27176 VE,207 nonsustained VT,425 run,1597 bigeminyEcho：LVED 55 LVES 37 LVEF 57%Lian yulu2007-

14、6-11 一月后复查一月后复查 症状消失症状消失 室早室早 0/24小时小时 6.6.Ablation Recommendations Class IIb 1.对于由相同室性早搏触发的室性心律失常对于由相同室性早搏触发的室性心律失常风暴的病人，可考虑行浦氏纤维电位消融。风暴的病人，可考虑行浦氏纤维电位消融。(LoE:C)2.对无症状的室性早搏，如室性早搏非常频对无症状的室性早搏，如室性早搏非常频繁，为避免或治疗心动过速介导的心肌病，繁，为避免或治疗心动过速介导的心肌病，可考虑行消融治疗。可考虑行消融治疗。(LoE:C)2006年年AHA/ACC/HRS 室性心律失常室性心律失常处理指南处理指南1.室颤发生机制复杂室颤发生机制复杂2.Purkinje 纤维和纤维和RVOT心肌在室颤触发心肌在室颤触发和维持中作用和维持中作用3.消融触发灶是治疗消融触发灶是治疗VF和和PVT的有效方法的有效方法4.ICD仍是仍是VF治疗的有效方法治疗的有效方法5.与结构性心脏病或心电异常相关的与结构性心脏病或心电异常相关的VF 消除消除Trigger有效性？有效性？谢谢！谢谢！