心律失常-教学课件.ppt

1、心律失常心律失常河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院心内科心内科(心律失常概述心律失常概述)心律失常：心律失常：心脏冲动的心脏冲动的形成形成或或传导传导异常异常心心脏激动的脏激动的速率、节律、传导速度速率、节律、传导速度与顺序与顺序改变。改变。(心律失常发生原理心律失常发生原理)自律性异常自律性异常触发活动触发活动折返折返v冲动形成异常冲动形成异常v冲动传导异常冲动传导异常心律失常分类心律失常分类 一一.冲动形成异常冲动形成异常 窦性心律失常窦性心律失常 1.窦性过速窦性过速 2.窦性过缓窦性过缓 3.窦性停搏窦性停搏 4.窦性心律不齐窦性心律不齐v异位心律异位心律 1.主动性主动

2、性a.早搏早搏b.阵发性心动过速阵发性心动过速 c.扑动或颤动扑动或颤动 2.被动性被动性 a.逸搏逸搏 b.逸搏性心律逸搏性心律 一一.冲动形成异常冲动形成异常 窦性心律失常窦性心律失常 1.窦性过速窦性过速 2.窦性过缓窦性过缓 3.窦性停搏窦性停搏 4.窦性心律不齐窦性心律不齐v异位心律异位心律 1.主动性主动性a.早搏早搏b.阵发性心动过速阵发性心动过速 c.扑动或颤动扑动或颤动 2.被动性被动性 a.逸搏逸搏 b.逸搏性心律逸搏性心律 二二.冲动传导异常冲动传导异常(一一)传导阻滞传导阻滞 1.窦房窦房 2.房内房内 3.房室房室 4.室内室内(束支及分支束支及分支)(二二)折返折返

3、:1.预激综合征预激综合征 2.房室结双径路房室结双径路 3.房扑房扑（心律失常对血流动力学的影响）（心律失常对血流动力学的影响）v速率速率:160180次次/分分 HR 40次次/分时，分时，CO。v节律节律:节律不规整可影响心室充盈。节律不规整可影响心室充盈。v收缩顺序收缩顺序:房、室收缩不同步，舒张末期心室容量减房、室收缩不同步，舒张末期心室容量减少少15%。左、右心室收缩不同步，心排量下降约左、右心室收缩不同步，心排量下降约5%（心律失常病因）（心律失常病因）器质性心脏病：器质性心脏病：冠心、高心、冠心、高心、风心、肺心、心肌病等风心、肺心、心肌病等 心脏外因素心脏外因素：药物、电解质

4、药物、电解质紊乱、感染、缺氧、颅内病变、植紊乱、感染、缺氧、颅内病变、植物神经与内分泌机能失调、疲劳、物神经与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、饱餐等吸烟、饱餐等（心律失常的诊断）（心律失常的诊断）一一.症状（病史）症状（病史）心慌、黑朦、晕厥心慌、黑朦、晕厥 二二.体征体征 心率、节律、心音心率、节律、心音 三三.心电图心电图 四四.动态心电图动态心电图 五五.信号平均心电图信号平均心电图 六六.运动试验运动试验 七七.经食管心房调搏经食管心房调搏 八八.心脏电生理检查心脏电生理检查(心律失常治疗心律失常治疗)去除病因去除病因调整心律调整心律一、一、物理治疗物理治疗 （兴奋迷走神经）（兴奋迷走神经

5、）(一一).刺激咽喉刺激咽喉 (二二).屏气屏气 (三三).压迫眼球压迫眼球 (四四).颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩二、药物治疗二、药物治疗 适应证适应证剂量剂量用法用法副作用副作用注意事项：注意事项：抗心律失常药的致心律失常作用抗心律失常药的致心律失常作用(一一).).抗快速心律失常药抗快速心律失常药vI类：类：膜稳定剂膜稳定剂vII类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂 vIII类：类：动作电位延长剂动作电位延长剂vIV类：类：钙阻滞剂钙阻滞剂抗快速心律失常药抗快速心律失常药I类：膜稳定剂类：膜稳定剂 Ia类类:延长动作电位时间延长动作电位时间 奎尼丁奎尼丁 适应证：适应证：AF&AFL的转复及防止复

6、发的转复及防止复发 用法及剂量：用法及剂量：口服口服 副反应：副反应：金鸡纳反应、奎尼丁晕金鸡纳反应、奎尼丁晕 厥厥 注意事项：注意事项：抗快速心律失常药抗快速心律失常药I类：膜稳定剂类：膜稳定剂Ib类类:缩短动作电位时间缩短动作电位时间利多卡因利多卡因适应证：适应证：AMI、心脏术后或洋地黄毒心脏术后或洋地黄毒 性所致室性心律失常性所致室性心律失常用法与剂量：用法与剂量：静脉静脉副作用：副作用：中枢兴奋与抑制中枢兴奋与抑制 抗快速心律失常药抗快速心律失常药I类：膜稳定剂类：膜稳定剂Ic类类:不改变动作电位时间不改变动作电位时间 普罗帕酮普罗帕酮 适应证：适应证：正常心脏的心律失常正常心脏的心

7、律失常 用法：用法：口服、静脉口服、静脉 副作用：副作用：负性肌力，负性频率，负性肌力，负性频率，负性传导。负性传导。抗快速心律失常药抗快速心律失常药II类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂v普奈洛尔普奈洛尔 适应证：适应证：窦速、窦速、SVT、AF&AFL。用法：用法：口服、静脉口服、静脉 副作用：副作用：负性肌力、负性频率与传导、负性肌力、负性频率与传导、诱发哮喘诱发哮喘v阿替洛尔阿替洛尔v美托洛尔美托洛尔抗快速心律失常药抗快速心律失常药III类：动作电位延长剂类：动作电位延长剂延长动作电位时程及有效不应期延长动作电位时程及有效不应期胺碘酮胺碘酮适应证：适应证：恶性室性心律失常及房颤。恶性室性心

8、律失常及房颤。药代动力学：药代动力学：口服起效慢、半衰期长（三室模型）口服起效慢、半衰期长（三室模型）用法：用法：静脉、静脉、口服口服 副作用：副作用：甲状腺功能障碍，窦缓，甲状腺功能障碍，窦缓，AVB，TDP，肺纤维化肺纤维化索他洛尔索他洛尔抗快速心律失常药抗快速心律失常药IV类：钙阻滞剂类：钙阻滞剂:维拉帕米维拉帕米 适应证：适应证：SVTSVT、特发性室速、特发性室速 用法：用法：5 5mg/10mg/10分钟，分钟，IVIV.无效无效1515min min 后可重复一次后可重复一次 副作用：副作用：负性肌力和传导、低血压负性肌力和传导、低血压 地尔硫唑地尔硫唑(二二).).抗缓慢性心律

9、失常药抗缓慢性心律失常药（增加自律性与传导性药物）（增加自律性与传导性药物）v抗胆碱药抗胆碱药 阿托品阿托品v 受体兴奋剂受体兴奋剂 异丙肾异丙肾v乳酸钠克分子溶液乳酸钠克分子溶液三三.电学治疗电学治疗(一一).心脏电复律心脏电复律(二二).人工心脏起搏人工心脏起搏电学治疗电学治疗(一一).心脏电复律心脏电复律 v以瞬间高压电流终止快速异位节律以瞬间高压电流终止快速异位节律 1.非同步非同步:室颤、室扑室颤、室扑 2.同步同步:房颤、房扑、室速等房颤、房扑、室速等v心内低能量电复律心内低能量电复律v埋藏式自动心脏除颤器埋藏式自动心脏除颤器v心脏起搏转复除颤器心脏起搏转复除颤器Clinical

10、Syndromes Addressed byICD ImplantationvSudden cardiac death survivorsvVT not hemodynamically well-toleratedvIdiopathic cardiomyopathy/syncope or VTvHypertrophic cardiomyopathy/syncope or VTvRV dysplasiavLong QT syndrome电学治疗电学治疗 (二二).人工心脏起搏人工心脏起搏v单单心腔起搏器心腔起搏器v双双及及多心腔多心腔起搏器起搏器v频率应答起搏器频率应答起搏器v抗心动过速起搏器抗

11、心动过速起搏器 单心腔起搏器单心腔起搏器双心腔双心腔起搏器起搏器四四.消融治疗消融治疗(Ablation)Ablation)经经导管导管应用物理或化学方应用物理或化学方法以毁损心律失常相关组织。法以毁损心律失常相关组织。导管射频消融：导管射频消融：采用采用500KHz的的射频电流，仅有加热射频电流，仅有加热作用，故损伤小，无痛苦，并发作用，故损伤小，无痛苦，并发症少，可根治多种快速性心律失症少，可根治多种快速性心律失常。常。射频消融治疗适应症射频消融治疗适应症v阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：AVRT、AVNRT、AT、AF v阵发性室性心动过速：阵发性室性心动过速：特发性、器质性v

12、房颤：房颤：局灶性、永久性v顽固性室性早搏：顽固性室性早搏：RVOT、LV五外科治疗五外科治疗 （一）手术切断旁道传导束治一）手术切断旁道传导束治疗预激综合征。疗预激综合征。（二）手术切除室壁瘤治疗室（二）手术切除室壁瘤治疗室性心律失常性心律失常（三）心房迷宫术治疗房颤。（三）心房迷宫术治疗房颤。(常见心律失常常见心律失常)一一.窦性心律失常窦性心律失常正常窦性心律心电图特点：正常窦性心律心电图特点：v窦性窦性P波波(I、II和和avF直立直立,avR倒倒置置)vP-R间期间期 0.12svP波频率波频率60100次次/分分vP-P间期相差间期相差0.12s窦性心动过速窦性心动过速 定义：定义

13、：成人窦性频率成人窦性频率 100次次/分分 临床意义临床意义:生理：烟、酒、体力、情绪生理：烟、酒、体力、情绪。病理：病理：发热、甲亢、贫血、缺氧、心肌缺血、发热、甲亢、贫血、缺氧、心肌缺血、心衰。心衰。药物：氨茶碱、阿托品、麻黄素等药物：氨茶碱、阿托品、麻黄素等 处理处理:祛除病因祛除病因.酌情选用镇静剂，酌情选用镇静剂，阻滞剂等阻滞剂等.窦性心动过缓窦性心动过缓 定义定义：窦性频率窦性频率60次次/分分.临床意义临床意义:青年人青年人,运动员与睡眠状态。运动员与睡眠状态。颅内疾患颅内疾患,缺氧缺氧,甲低甲低,黄疸。黄疸。拟副交感药拟副交感药,抗心律失常药抗心律失常药。窦房结病变窦房结病变

14、,急性下壁心梗。急性下壁心梗。处理处理:无症状者无须治疗。无症状者无须治疗。病窦综合征病窦综合征(sick sinus sick sinus syndrome):syndrome):窦房结及其周围组织的器质性窦房结及其周围组织的器质性病变病变起搏及传导障碍起搏及传导障碍各种临床各种临床表现表现.窦性停搏窦性停搏(sinus arrest):窦房及房室传导阻滞窦房及房室传导阻滞:窦性心动过缓窦性心动过缓:房颤房颤:窦性停搏窦性停搏(常见心律失常常见心律失常)二二.过早搏动过早搏动病因：病因：生理：生理：吸烟、喝酒、咖啡、失眠、吸烟、喝酒、咖啡、失眠、疲劳。疲劳。机械刺激：机械刺激：心脏导管、手术

15、。心脏导管、手术。药物：药物：洋地黄洋地黄 病理：病理：低钾、缺氧、肝胆疾病等。低钾、缺氧、肝胆疾病等。心脏病：心脏病：分类分类房性早搏房性早搏结性早搏结性早搏室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏三三.阵发性心动过速阵发性心动过速 室上性心动过速室上性心动过速 室性心动过速室性心动过速室上性心动过速室上性心动过速 常见心律失常，95%为希氏束以上组织折返激动所致。按折返环部位分为四类：房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRT）；）；房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRT）；）；窦房折返性心动过速（窦房折返性心动过速（SART）；）；房内折返性心动过速（房内折返性心动过速（I

16、ART）。）。室性心动过速室性心动过速 自发连续自发连续3个以上或刺激诱发连续个以上或刺激诱发连续6个以上快速和畸形个以上快速和畸形QRS波群，频率波群，频率120180次次/分，节律不很规整，窦性分，节律不很规整，窦性P波与波与QRS波群无关，可见心室夺获或波群无关，可见心室夺获或/和融合波。和融合波。30秒为秒为非持续非持续性；性；30秒或秒或30秒意识丧失为秒意识丧失为持续性持续性VT。按。按QRS分单形和分单形和多形多形VT（伴伴Q-T延长为延长为TdP）。）。四四.扑动与颤动扑动与颤动房扑与房颤房扑与房颤:病因病因:二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄,高心高心,冠心冠心,甲亢甲亢,肺心肺心,心肌病

17、心肌病,病窦病窦,预激预激.临床意义临床意义:诱发和加重心衰及心绞诱发和加重心衰及心绞痛痛,可引起动脉栓塞和中风可引起动脉栓塞和中风.治疗治疗:控制心室率控制心室率-洋地黄等洋地黄等 复律复律:药物药物-奎尼丁奎尼丁 直流电直流电 抗凝：抗凝：室扑与室颤室扑与室颤:病因病因:AMI,主动脉瓣病变主动脉瓣病变,心肌心肌病病,缺钾缺钾,Q-T延长综合征等延长综合征等 临床表现临床表现:意识丧失意识丧失,心音消失心音消失,血压脉搏测不出血压脉搏测不出 处理处理:心脏按压心脏按压,人工呼吸人工呼吸,直直流电复律流电复律五五.传导阻滞传导阻滞窦房传导阻滞窦房传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞室

18、内传导阻滞窦房传导阻滞窦房传导阻滞:窦房结冲动传入心房时受阻窦房结冲动传入心房时受阻.I度度:窦房传导时间延长窦房传导时间延长 II度度:部分窦房结冲动不能传入部分窦房结冲动不能传入心房心房.III度度:全部窦房结冲动不能传入全部窦房结冲动不能传入心房心房.房室传导阻滞房室传导阻滞(AVB)心房冲动传导至心室的时间延长、心房冲动传导至心室的时间延长、（部分或全部）受阻。（部分或全部）受阻。阻滞部位可在心阻滞部位可在心房、房室结、希氏束及房、房室结、希氏束及/或束支。或束支。I度度AVB:P-R延长延长 II度度AVB:Mobitz I&II型型 III度度AVB:室房分离室房分离 治疗：治疗：

19、I度或度或Mobitz I 型型-去因去因 Mobitz II 型及型及III度：起搏器度：起搏器 II度度I型型AVB II度度II型型AVBIII度度AVB与与VVI起搏器起搏器室内传导阻滞室内传导阻滞:阻滞发生于希氏束以下的传导系统阻滞发生于希氏束以下的传导系统.病因病因:冠心病冠心病,风心病风心病,心肌病心肌病,束支系统束支系统纤维性变纤维性变,高心病高心病,先心病等先心病等.1.右束支传导阻滞右束支传导阻滞:细长细长,易于阻滞易于阻滞.2.左束支传导阻滞左束支传导阻滞:粗粗,分支早分支早.病理意病理意义较大义较大.3.双束支阻滞双束支阻滞:逸搏点低逸搏点低,慢而不稳慢而不稳.右束支传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞频率依赖性左束支传导阻滞频率依赖性左束支传导阻滞