真假心源性胸痛的评估与鉴别课件.ppt
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1、李逵对李鬼:真假心源性胸痛的评估与鉴别中国医学科学院 阜外心血管病医院唐熠达真假心源性胸痛的评估与鉴别1急诊科中的胸痛患者美国每年至急诊科就诊的患者人次为1亿6百万因胸痛就诊放回家 2百万漏诊ACS 24,000 收入院/观察4百万怀疑或诊断ACS136万患者非心源性90万患者为心绞痛91万非缺血性心脏病83万患者为心肌梗死真假心源性胸痛的评估与鉴别2心内科的难题:不能明确诊断的胸痛 心电图正常或无诊断的价值 没有证据表明有危险生命的疾病(肺动脉栓塞、主动脉夹层、气胸等)临床病史不能证实为不稳定心绞痛 没有证据表明有非心源性胸痛的证据(如胸壁触痛、腹部压痛)To Be and Not To B
2、e?真假心源性胸痛的评估与鉴别3胸痛的评估Mission Impossible!真假心源性胸痛的评估与鉴别4胸痛的病因 胸壁:皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润 呼吸系统:胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎癌 纵隔:炎症、脓肿、肿瘤 心血管系统:心绞痛、心梗、肺栓塞、主动脉夹层、心肌病?其他:食管病变、返流性食道炎真假心源性胸痛的评估与鉴别5发病机制(1)各种刺激因素(缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死等理化因子)可刺激胸部的感觉神经纤维,产生痛觉冲动,并传入大脑皮层的痛觉中枢产生胸痛。真假心源性胸痛的评估与鉴别6发病机制(2)胸部感觉神经纤维:肋间神经感觉纤维 交感神经纤维 迷走神经纤维 膈神经感觉
3、纤维真假心源性胸痛的评估与鉴别7放射痛 病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段,在后角发生联系。来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原,引起相应的体表区域产生痛感。真假心源性胸痛的评估与鉴别8疼痛部位 带状分布带状疱疹 点状分布肋骨软骨炎 胸部正中偏上食道、纵隔 心前区、前胸心绞痛 胸部两侧胸膜真假心源性胸痛的评估与鉴别9胸痛的性质 刀割样疼痛 烧灼样疼痛 缩窄样(压榨样)疼痛 针扎样刺痛 闷痛 撕裂样疼痛真假心源性胸痛的评估与鉴别10伴随症状 咳嗽、咳痰、发热 呼吸困难:肺炎、气胸、胸膜炎、过敏反应 咯血:肺栓塞、肺癌 休克:肺栓塞、急性心肌梗死 吞咽困难:返流性食道炎真假心源性
4、胸痛的评估与鉴别11问诊要点 发病年龄、起病缓急、诱因、加重及缓解方式;疼痛部位、性质、程度、持续时间 有无放射痛 伴随症状真假心源性胸痛的评估与鉴别12胸痛病因解析真假心源性胸痛的评估与鉴别13不同疾病的典型胸痛症状诊断持续时持续时间间性质性质诱发诱发缓解缓解部位部位意义意义劳力性心绞痛劳力性心绞痛5-15minsVisceralEffort/motion Rest/GTNSubsternal/radiatesFirst episode vivid静息性心绞痛静息性心绞痛5-15minsVisceralSpontaneousGTNSubsternal/radiatesOften noctur
5、nal二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂几分至几分至几小时几小时Superficial-(rarely visceral)Spontaneous(no pattern)TimeLeft anteriorNo pattern/variable character食道返流食道返流10-60minsVisceralRecumbency/lack of foodFood/AntacidSubsternal/epigastricRarely radiates食道痉挛食道痉挛5-60minsVisceralSpontaneous/cold/liquids/exerciseGTNSubsternal/radiatesMi
6、mics Angina真假心源性胸痛的评估与鉴别14首先要除外主动脉夹层 所有胸痛患者均需询问下列三个问题胸痛是呈撕裂样吗?在发作时即达到最大强度吗?向后背、腹部和腿部放射吗 询问这3个问题,可以避免漏诊90%的主动脉夹层真假心源性胸痛的评估与鉴别15心绞痛的胸痛特点心绞痛的胸痛特点均由劳力因素(运动、负重或用力)而诱发;均由劳力因素(运动、负重或用力)而诱发;心绞痛症状心绞痛症状 多样多样,但呈但呈 一过性一过性。轻:轻:“一过性一过性”胸闷不适,或胃部不适感;胸闷不适,或胃部不适感;中:中:“一过性一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重:重:心前区疼痛,压迫感
7、,并向左上肢尺侧放射,心前区疼痛,压迫感,并向左上肢尺侧放射,一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白(一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白(AMIAMI)。)。真假心源性胸痛的评估与鉴别16非心绞痛胸痛特点非心绞痛胸痛特点 短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛 胸痛部位不是一片,而是一点胸痛部位不是一片,而是一点 疼痛多在劳力后出现,而不是在劳力当时疼痛多在劳力后出现,而不是在劳力当时 胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关 胸痛症状可被其他因素所转移胸痛症状可被其他因素所转移 口含硝酸甘油在口含硝酸甘油在10
8、分钟以后才见缓解的发作分钟以后才见缓解的发作真假心源性胸痛的评估与鉴别17食道疾病源性胸痛 胸骨后压榨性疼痛和烧灼样疼痛;可向颈部、下颌、及后背部放射,部分病人可与进食、体位变动(卧位、弯腰)有关;多发生于夜间,因为食道返流多发生于夜间 硝酸酯类药物和钙拮抗剂都能缓解 可有烧心、吞咽困难、进食疼痛、哽噎感,进食刺激性食物可诱发真假心源性胸痛的评估与鉴别18提示骨骼-肌肉源性的胸痛 疼痛隐匿 近期有异常的躯体/肢体的活动 可以局限或弥漫 与位置有关 持续较长时间 与劳力无关真假心源性胸痛的评估与鉴别19下列概念正确吗?几乎所有心肌梗死患者都有胸痛症状 没有症状的心肌梗死患者很少 大多数心肌梗死患
9、者有典型的胸痛症状 心肌梗死患者很少有心电图正常的情况 CK-MB和/或肌钙蛋白在69小时预测心肌梗死的准确性接近100%这些概念都不准确!真假心源性胸痛的评估与鉴别20需注意的问题 女性患者的症状多不典型 (Erdhart et al.2002)糖尿病患者的病史不典型 (Lars 2000)老年患者的症状不典型真假心源性胸痛的评估与鉴别21病史:无胸痛的ACS患者 20,881例ACS患者 1,763(8.4%)仅有不典型或无症状 23.8%的患者在就诊时没有考虑有ACS,这些患者的住院死亡率高(13%),有胸痛症状者4.3%晕厥前状态、晕厥、恶性呕吐、呼吸困难、无痛性UAP和STEMI患者
10、死亡的风险高Chest 2004;126;461-469真假心源性胸痛的评估与鉴别22病史:怀疑ACS的老年人 10,126就诊于急诊科需要除外ACS的患者 1157例(8.3%)65岁 老年人ACS的发生率增加(14.5%vs.7.4%)但是胸痛较少 左上肢放射痛较少 典型胸痛较少Acad Emerg Med 2007真假心源性胸痛的评估与鉴别23病史:老年不典型症状 777例AMI患者,年龄65-100岁 仅66%有胸痛症状 随年龄增加,胸痛的发生率下降年龄70岁为75%80岁为50%年龄85为38%警惕不典型的主诉 J AM Geriatr Soc 1986真假心源性胸痛的评估与鉴别24
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