心胸外科全面版课件.pptx

1、1心胸外科心胸外科第1页/共103页胸外应用解剖简介:1.胸部承上启下,内有心肺等重要脏器,类似一截顶的圆锥形.2.左右两侧十二根肋骨,前后分别与胸骨及相应胸椎相连,构成胸廓的骨性支架,外被肌肉,以更好的保护内部脏器.肋骨之间有肋间肌相连(起止不同,肋间外肌完成吸气,肋间内肌完成呼气),每一肋骨的下缘内侧有一肋沟,有血管,神经通过.第2页/共103页3胸膜:在胸廓的内表面和肺脏的外表面的一半透明浆膜,二者相互延续,构成封闭的腔隙-胸膜腔.有少量润滑液,减少摩擦.4.心脏.大血管.食管.大气管及淋巴管等组织构成纵隔将胸腔分为左右胸膜腔.由于心脏纵轴偏左,右侧容积大于左侧.5.膈肌构成基底,并有裂

2、孔存在,使相应脏器通过.其收缩,舒张完成呼吸运动.受膈神经支配.第3页/共103页第章：胸部外伤 第节:概论第4页/共103页依据是否伤及胸膜腔,造成胸膜腔与外界相通,而分为闭合性和开放性两类.分类:第5页/共103页临床表现:,有压痛.,浅快.由于疼痛/支气管堵塞/肺水肿,淤血,出血/软化胸壁,反常呼吸运动等因素影响了通气换气而出现症状.第6页/共103页3.痰中带血或血痰,考虑有肺或支气管的损伤.4肺爆震伤,多咯出泡摸样血痰.5休克表现,可因大量出血/缺氧/严重创伤等因素引起.第7页/共103页体检可见:胸壁挫裂伤,胸廓畸形,反常呼吸运动,压痛,骨摩擦音,纵隔移位.叩诊呈鼓音/浊音.听诊呼

3、吸音减低或消失.第8页/共103页诊断:根据病史,结合临床表现,可作出初步诊断.或行诊断性穿刺并及时处理危重病情.治疗:第9页/共103页剖胸探查指征:1.胸膜腔内进行性出血 2.经胸膜腔引流后,持续大量漏气 3.心脏损伤 4.胸腹联合伤 5.胸内异物存留第10页/共103页第节：肋骨骨折 1 损伤原因a直接暴力 b.间接暴力 c.病理性骨折第11页/共103页2.病理：1-3肋由于得到肌肉和肩胛骨的保护，不易骨折，若有骨折发生，说明受到的外力较大，对于内脏的损伤也较为严重。11，12肋是游离肋，对外力的作用有一定的缓冲，亦不易骨折。4-10肋自身较长且前后固定易发生骨折。第12页/共103页

4、3.病理生理:单根单处肋骨骨折,主要是骨折部位的疼痛.多根多处肋骨骨折,因为形成软化胸壁(连枷胸),而出现反常呼吸运动.若合并有气胸或血胸,表现为气短及休克.第13页/共103页第14页/共103页:有外伤史,胸痛,活动深呼吸咳嗽时加重.并有不同程度的呼吸困难.体检时,受伤部位会有肿胀,按之有压痛,可有骨摩擦感及骨摩擦音.即可判断肋骨骨折存在.这可与单纯软组织损伤鉴别.多根多处肋骨骨折时,软化胸壁(连枷胸)及有反常呼吸运动.伴有皮下气肿气胸血胸并发症时,有相应的体征.第15页/共103页.辅助检查主要通过x-ray透视照片CT扫描明确诊断,并判断有无血气胸存在.但肋软骨骨折x-ray不能显示.

5、第16页/共103页:A)闭合性单处肋骨骨折,骨折移位较少,多自行愈合.治疗重点是止痛固定防止并发症.胶布固定法:用一寸宽胶布,超越伤侧前后正中线,自下而上,叠瓦状(重叠1/3),呼气末屏气粘贴.第17页/共103页B)多根多处肋骨骨折,采用加压包扎.消除反常呼吸运动,协助咯痰,清除呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅,必要时行气管镜吸痰或气管切开,确保吸氧/吸痰/及辅助呼吸.第18页/共103页软化胸壁(连枷胸)的局部处理:a.加压包扎 b.牵引固定 c.内固定.C)开放性肋骨骨折的处理,着重清创/固定/预防感染.第19页/共103页第20页/共103页第节 气胸概念：胸膜腔内积气，称为气胸。其发生

6、率仅次于肋骨骨折，第21页/共103页气体的来源：肺组织/支气管破裂，胸壁开放伤口，气体进入胸膜腔，肺组织萎陷。分类：闭合性.开放性.张力性第22页/共103页多为肋骨骨折的并发症,小的裂口待肺组织萎陷不再漏气.对胸膜腔负压影响小.小量气胸,肺组织萎陷不足1/3,影响呼吸和循环功能小,多无明显症状.,表现出胸闷,胸痛,气短.查体呈气胸体征.x-ray显示肺组织萎陷和胸膜腔内积气,部分有积液.第23页/共103页治疗 :小量气胸可观察治疗,约在1-2周内吸收.大量气胸,行胸膜腔穿刺抽气,或放置胸腔闭式引流管排气,促使肺组织膨胀,并防治感染.第24页/共103页=.开放性气胸多为枪弹伤/刀刺伤至胸

7、壁伤口,使胸膜腔与外界相通,空气随呼吸出入胸膜腔,压迫肺组织萎陷.第25页/共103页病理生理:1)两侧胸膜腔压力不等,纵隔向健侧移位,影响其扩张.2)纵隔摆动.并影响血液回流,引起循环功能失调.3).摆动气,气管内的气体反复交换,造成缺氧/二氧化碳储留 第26页/共103页1 损伤原因2 小细胞癌：发病率较鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。有少量润滑液,减少摩擦.属病理性改变而不可修复。贲门痉挛/良性狭窄/良性肿瘤第102页/共103页1空洞型肺结核，壁厚大于3毫米/反复感染/内科治疗无效。支气管扩张是一种慢性化脓性疾病.2 喉返神经受侵，引起声带麻痹，声音嘶哑。1)两侧胸膜腔压力不等,纵隔

8、向健侧移位,影响其扩张.常为中央型，恶性程度高，生长快，较早广泛转移。直接扩散/淋巴转移（锁骨上/颈部；萎陷治疗：一次或分次行胸廓改形术在大体上，以肺段支气管为界，分为中央型和周围型。X-ray检查是重要方法。结核中毒症状。临床表现:气短.呼吸困难,紫绀,休克.伤口开放的,随呼吸听到空气出入胸膜腔的呼呼声.查体呈气胸体征.x-ray检查示肺组织萎陷和胸膜腔内积气,纵隔移位.第27页/共103页治疗:1)封堵开放伤口,转为闭合性.消除纵隔摆动.2)抽气/排气减压,促使肺膨胀.3)抗感染,抗休克4)疑有内脏损伤或进行性出血,需开胸探察.第28页/共103页.张力性气胸(高压性气胸)常见于肥大泡破裂

9、或大的肺裂伤及支气管破裂.裂口形成单向活瓣,随呼吸只漏气,反复渐进,压力升高,伤侧肺萎陷,纵隔移位,而影响健侧,使呼吸循环功能严重紊乱.气体溢出至皮下形成皮下气肿.第29页/共103页第30页/共103页临床表现:病情发展迅速,较前二者危重,极度呼吸困难,端坐呼吸,紫绀,烦躁不安,以至昏迷.体检呈明显气胸体征,伴皮下气肿.x-ray有同样表现.第31页/共103页诊断:根据临床表现,及胸膜腔穿刺有高压气溢出,且抽气后又加重,有助于诊断.处理:立即排气减压.放置引流管排气,必要时剖胸修补或行肺段/肺叶切除.应用抗生素,预防感染.第32页/共103页第33页/共103页第节 血胸胸部损伤引起胸膜腔

10、内积血,称为血胸.伴有气胸称为血气胸.第34页/共103页第35页/共103页失血原因:1)肺组织损伤出血,因压力低,可自行停止.2)肋间血管或胸廓内血管出血.量大需手术.3)心脏大血管破裂,量大而急,多在短期内死亡.积血压迫肺组织,不仅有失血征象,并影响呼吸循环功能.血液中营养丰富,易并发感染,形成脓胸.第36页/共103页临床表现:根据出血量/出血速度/患者体质而不同.小量出血(500毫升以下),无明显症状.x-ray示肋膈窦消失.中等量以上出血,有失血性休克表现.查体/x-ray示胸腔积液体征.诊断性穿刺抽出不凝血,可助诊.第37页/共103页进行性出血的判断:1)脉搏渐进增快,血压持续

11、下降.2)输血补液,血压难以维持正常水平.3)血红蛋白/红细胞记数/红细胞压积反复测定,持续下降.4)反复x-ray检查,积液阴影增大.5)闭式引流量持续3小时每小时超过200毫升./24小时超过1000毫升.血胸并发感染,出现感染中毒症状,积血的红/白细胞比100:1提示感染(正常为500:1).第38页/共103页治疗:1)非进行性血胸,小量出血可自行吸收.量多者,穿刺抽血,并预防感染.2)进行性血胸,给予输血补液抗休克,积极准备剖胸探察止血.3)凝固性血胸,尽早剖胸清除积血和,以防感染或机化.机化血块尽早剖胸清除和纤维组织剥除.4)并感染,按脓胸处理.第39页/共103页胸腔闭式引流术的

12、适应症：1 气胸/血胸/脓胸需要持续排气/排血/排脓；2 切开胸膜腔者第40页/共103页胸腔闭式引流术的方法：气体多向上积聚，液体处于低位，根据体征和x-ray检查，明确诊断，选定插管肋间隙；排气常选定锁中线第二肋间，排液一般在腋中线和腋后线的第6-8肋间。第41页/共103页 2.局麻 3.切开分离 5.缝合固定6.连接水封瓶第42页/共103页观察引流气液的量/颜色等情况，一般每24小时更换瓶内液。随具体情况而定。拔管指征：1呼吸音良好2水柱停止波动3无气液排出4X-ray示肺膨胀良好第43页/共103页*拔管时，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔管，同时用油纱紧盖伤口，或收紧缝线，并用胶布固定

13、。第44页/共103页第章 胸部感染 第45页/共103页第节 胸壁结核指胸部软组织/肋骨/肋软骨及胸骨发生的结核病变,多继发于肺或胸膜结核.以青少年和年老体弱者多见。近年来，发病率有上升趋势。第46页/共103页病因/病理：结核菌侵入途径：1淋巴途径，侵及肋间或胸骨旁淋巴结 2肺或胸膜结核直接侵入胸壁组织，3血液途径，引起结核性骨髓炎各种途径感染后，发生干酪样坏死/化脓/形成脓肿/破溃/窦道溃疡/骨质破坏第47页/共103页临床表现/诊断：结核中毒症状。寒性脓肿。经久不愈的窦道或溃疡。可见脓液，内含干酪样坏死物质。部分患者继发混合感染。根据有结核病史，慢性肿快，干酪样坏死物质，可明确诊断。第

14、48页/共103页治疗：抗痨治疗 穿刺抽液病灶清除，一定要彻底，以免复发。持续抗痨治疗一年左右。第49页/共103页第节 脓 胸胸膜腔感染，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内，称为脓胸。分为急性和慢性脓胸。依据范围分为全和包裹性脓胸.第50页/共103页病因/病理：脓胸主要是胸膜腔继发性感染。感染途径：1直接扩散2淋巴道扩散 3血行性拨散致病菌：金葡萄球菌为主，其他菌较少见。病理分期：1渗出期即急性期，组织炎性变，胸膜充血，水肿。渗出稀薄，澄清的浆液，细胞成分少。2纤维素化脓期，是过度阶段，渗液中大量中性粒细胞，纤维素沉积有粘连/局限倾向。3机化期。有纤维板形成。压迫肺组织。第51页/共103页.急

15、性脓胸临床表现/诊断：胸痛.心悸.呼吸困难.咳嗽及乏力.体检有胸腔积液体征.辅查:白细胞增高,中性粒细胞80/100以上,核左移,可见中毒颗粒.x-ray 示胸腔积液.或液气胸/包裹性积液.行诊断性穿刺并行细菌培养及药敏实验.治疗:原则:1控制感染2 充分排净脓液,促使肺膨胀 a 穿刺抽液冲洗 b 放置胸管引流c 开胸廓清术第52页/共103页=.慢性脓胸急性脓胸4-6周后脓腔未见消失,脓液稠厚并有大量沉积物,示已进入慢性期.病因:1急性阶段治疗不当 2感染原未清除 3 特异性感染临床表现/诊断：有急性病史,呈消耗体质.发热,消瘦,贫血和低蛋白血症,气短,咳嗽.体检胸壁下,胸廓活动弱,叩诊呈实

16、音,呼吸音减弱或消失.x-ray示胸膜肥厚,肋间隙变窄,纵隔向患侧移位.第53页/共103页治疗:原则:消除病因.闭合脓腔.1调整引流管2胸膜纤维板剥除术3胸膜内胸廓改良术,根据病情定是否保留病肺.第54页/共103页第节 支气管扩张的外科治疗支气管扩张是一种慢性化脓性疾病.长期反复呼吸道感染和支气管阻塞,引起支气管壁感染,管壁肌肉和弹力组织破坏，代以纤维结缔组织，致使支气管壁僵化管腔扩大。属病理性改变而不可修复。故切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法。第55页/共103页临床表现：反复肺部感染，发热，咳嗽，脓痰，咯血，可并发大咯血。诊断依据主要是支气管造影。分类：柱状/囊状/混合型

17、 第56页/共103页手术适应症：一般情况/体质良，重要脏器功能良。1单叶病变单叶切除 2 跨叶病变，双叶或叶加段切除 3 单侧全肺切除 4 双肺有病变，同期或分期肺叶切除 5 大咯血病人，药物治疗无效，若明确部位，行急诊肺叶切除术。第57页/共103页禁忌症：身体条件差，重要脏器功能不全。合并急性感染未有效控制。术前准备：控制感染。碘油造影。心肺功能评价及培养/锻炼。改善全身状况。第58页/共103页肺结核的外科治疗包括切除治疗和萎陷治疗 第59页/共103页切除治疗适应症；1空洞型肺结核，壁厚大于3毫米/反复感染/内科治疗无效。2合并支气管狭窄及支气管扩张。3结核球直径大于2厘米。4毁损肺

18、5反复大咯血6合并结核性脓胸7与肺癌并存，或形成瘢痕癌第60页/共103页禁忌症：结核活动期。合并其他脏器结核。身体条件差。并发症：1脓胸 2支气管胸膜瘘 3结核播散预防：1 术前有效抗痨治疗3-6个月，加强支持治疗。2 正确掌握手术适应症和手术时机。3 严格无菌操作和提高手术技术水平。4保证引流通畅，余肺膨胀良。5 术后加强抗感染和抗痨治疗。萎陷治疗：一次或分次行胸廓改形术 第61页/共103页肺包虫病好发于畜牧区的寄生虫病。多发于肝脏。临床表现：可有咳嗽，胸痛等非典型症状。囊肿破裂咯出粉皮样物质。可有过敏反应。合并感染出现中毒症状。第62页/共103页诊断：了解病史。X-ray检查是重要方

19、法。常见嗜酸性粒细胞增多。Casoni-test。*怀疑肺包虫时，禁忌胸部穿刺。治疗：手术是唯一方法1内囊摘除术 2肺叶或肺段切除第63页/共103页第章 肺 癌发生于各级支气管黏膜和腺体的上皮癌。近年，其发生率呈明显上升趋势。城市大于乡村/老人大于青年/男性大于女性，4-8：1。大多在40岁以上。第64页/共103页病因：不完全明确。1资料表明，长期吸烟是重要因素。其与鳞癌/小细胞癌有明显关联。2工作环境与有害物质接触（石棉/硌/镍/铜/砷），大气污染。3免疫状态，遗传因素，肺部慢性感染等因素第65页/共103页病理：癌瘤的生长速度和转移扩散与癌肿的组织学类型/分化程度等生物学特性有关。分布

20、情况：右肺多于左肺，上叶多于下叶。在大体上，以肺段支气管为界，分为中央型和周围型。第66页/共103页组织细胞分类：1鳞癌：最为常见，约占50%，男性占多数。常为中央型，生长速度较为缓慢，体积较大，中央易坏死形成空洞，对放疗和化疗较敏感。多经淋巴道转移。2小细胞癌：发病率较鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。常为中央型，恶性程度高，生长快，较早广泛转移。对放疗化疗敏感，但预后差。第67页/共103页3腺癌：女性多见，常为周围型，往往在体检中发现，早期可发生血行转移。细支气管肺泡癌是腺癌的一种。多位于肺野周围部分。分为结节型和弥漫型。4大细胞癌：少见，预后很差。5混合型肺癌：同时存在不同类型的癌肿

21、组织。转移途径：直接扩散/淋巴转移/血行转移，常见于肝，骨骼，脑，肾上腺等。第68页/共103页临床表现：1 刺激性咳嗽。2痰中带血。3继发感染或阻塞性肺炎，发热，胸痛，哮鸣，气短，脓痰量多。压迫临近器官/组织或转移，可以产生的征象：1膈神经受侵，引起膈肌麻痹。2喉返神经受侵，引起声带麻痹，声音嘶哑。3压迫上腔静脉，出现上腔静脉综合征4侵犯胸膜，引起胸膜腔积液，多为血性第69页/共103页5癌肿侵入纵膈，压迫食管。6上叶顶部肺癌，侵入和压迫胸廓上口的器官或组织。7颈交感神经，出现honors综合征。8肺癌的肺外表现，由于癌细胞产生内分泌物质，出现非转移性的全身症状；如骨关节病综合征，cushi

22、ng综合征，重症肌无力，男性乳腺增大，此些症状在肺癌切除后可能消失。第70页/共103页诊断：早期发现，早期诊断，早期治疗。宣传戒烟，防癌教育。对40岁以上的多年抽烟的男性，出现早期症状要密切关注。第71页/共103页诊断方法：x-ray检查是重要手段1中心型见肺门影增宽，阻塞性肺炎，阻塞性肺不张2边缘型见肺野出现块状影，其轮廓不规则，可见分叶，边缘毛糙，可见毛刺影。中心坏死，可见厚壁偏心性空洞。3弥漫型细支气管肺泡癌，呈浸润病变，轮廓模糊，类似肺炎。4CT可示薄层断面成像，避免病变与正常组织重叠，可发现早期病变，并为手术提供帮助。第72页/共103页痰细胞学检查:准确率在80%以上，应连续数

23、日重复检查。支气管镜检查：对中央型诊断的阳性率高，可在镜下直视癌瘤，取活检/刷涂片。纵隔镜检查:放射核素扫描:穿刺活检:转移病灶活检:胸水检查:剖胸探察:第73页/共103页T3N1M0T3N2M0T2N2M0T1N2M0第74页/共103页第75页/共103页第76页/共103页第77页/共103页第78页/共103页病情发展迅速,较前二者危重,极度呼吸困难,端坐呼吸,紫绀,烦躁不安,以至昏迷.观察引流气液的量/颜色等情况，一般C)开放性肋骨骨折的处理,对放疗化疗敏感，但预后差。4 大细胞癌：少见，预后很差。感染途径：1直接扩散2淋巴道扩散 3血行性拨散如骨关节病综合征，cushing综合征

24、，重症肌无力，男性乳腺增大，此些症状在肺癌切除后可能消失。发生于各级支气管黏膜和腺体的上皮癌。合 并急性感染未有效控制。膈肌构成基底,并有裂孔存在,使相应脏器通过.第79页/共103页鉴别诊断：1/弥漫型细支气管肺泡癌.肺门淋巴结核/中央型肺癌.*应注意癌与结核并存的可能.第80页/共103页2肺部炎症:支气管肺炎/阻塞性肺炎肺脓肿/癌性空洞3肺部良性肿瘤:支气管腺瘤4纵隔淋巴瘤第81页/共103页治疗：现在提倡以手术为主的综合治疗。手术疗法 目的是彻底切除病灶和局部转移淋巴结，尽可能保留健康肺组织。放疗:化疗:中药:免疫治疗:第82页/共103页第83页/共103页第84页/共103页第85

25、页/共103页第章 食管疾病 食管癌 第86页/共103页病因：不完全明确.与饮食习惯有关.亚硝胺。维生素/某些元素缺乏。病理：胸段食管分为上，中，下三段。中段癌发多见。近乎鳞癌。第87页/共103页病理分型1髓质型2缩窄型3麇伞型4溃疡型5腔内型转移扩散；直接扩散/淋巴转移（锁骨上/颈部；气管分叉处及胃左动脉旁）第88页/共103页分期 病变长度范围转移早期0无规定限于黏膜层-13侵入黏膜层-中期 23-5侵部分肌层-35侵透肌层或外侵局部淋巴结+晚期 45明显外侵远处转移第89页/共103页临床表现；梗噎感，胸骨后疼痛/烧灼感，异物感。典型症状是进行性吞咽困难。诊断：主要询问病史。上消化道

26、钡餐造影显示1黏膜皱襞增粗断裂2管壁僵硬3充盈缺损4龛影第90页/共103页带网气囊食管脱落细胞检查食管镜检查CT断层扫描鉴别诊断：食管炎/食管憩室/食管静脉曲张贲门痉挛/良性狭窄/良性肿瘤第91页/共103页治疗：以手术为主的综合治疗。行食管癌切除，胃或结肠代食管胸内/颈部吻合。食管胃转流吻合术。1放射治疗：与手术结合，术后3-4周2单纯放疗3药物治疗 第92页/共103页第章 纵隔肿瘤 第93页/共103页各部位好发肿瘤（前）上纵隔：胸骨后甲状腺肿/胸腺瘤/淋巴瘤前纵隔：畸胎瘤和皮样囊肿中纵隔：心包囊肿后纵隔：支气管囊肿/神经纤维瘤诊断：胸部xray检查是重要手段。超声扫描可协助。治疗：一

27、经诊断早期手术。第94页/共103页第95页/共103页辅助检查:X-线:透视胸片胸部CT扫描增强扫描治疗:早期发现早期手术治疗根据病理情况再决定放化疗第96页/共103页软化胸壁(连枷胸)的局部处理:a.加压包扎 b.牵引固定 c.内固定.C)开放性肋骨骨折的处理,着重清创/固定/预防感染.第97页/共103页第98页/共103页病因/病理：结核菌侵入途径：1淋巴途径，侵及肋间或胸骨旁淋巴结 2肺或胸膜结核直接侵入胸壁组织，3血液途径，引起结核性骨髓炎各种途径感染后，发生干酪样坏死/化脓/形成脓肿/破溃/窦道溃疡/骨质破坏第99页/共103页第章 肺 癌发生于各级支气管黏膜和腺体的上皮癌。近年，其发生率呈明显上升趋势。城市大于乡村/老人大于青年/男性大于女性，4-8：1。大多在40岁以上。第100页/共103页诊断：早期发现，早期诊断，早期治疗。宣传戒烟，防癌教育。对40岁以上的多年抽烟的男性，出现早期症状要密切关注。第101页/共103页痰细胞学检查:准确率在80%以上，应连续数日重复检查。支气管镜检查：对中央型诊断的阳性率高，可在镜下直视癌瘤，取活检/刷涂片。纵隔镜检查:放射核素扫描:穿刺活检:转移病灶活检:胸水检查:剖胸探察:第102页/共103页第103页/共103页