心律失常专业知识宣贯课件.ppt
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1、第一节心律失常概述11/13/20221心律失常专业知识宣贯心脏传导系统的解剖n心脏传导系统的组成n窦房结n结间束n房室结n希氏束n左、右束支n浦肯野纤维网11/13/20222心律失常专业知识宣贯心律失常的概念n心律失常(cardiac arrhythmia)心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度、激动次序及房室间传导途径等任一方面的异常。11/13/20223心律失常专业知识宣贯心律失常的临床分类 一、冲动形成异常(一)窦房结心律失常:1.窦性心动过速;2.窦性心动过缓;3.窦性心律不齐;4.窦性停搏。(二)异位心律 被动性异位心律:1.逸搏(房性、房室交界区性、室性);2.逸搏心律(房
2、性、房室交界区性、室性)。主动性异位心律:1.期前收缩(房性、房室交界区性、室性);2.阵发性心动过速(房性、房室交界区性、室性);3.心房扑动、心房颤动;4.心室扑动、心室颤动。11/13/20224心律失常专业知识宣贯心律失常的临床分类 二、冲动传导异常(一)生理性:干扰和房室分离。(二)病理性:1.窦房传导阻滞;2.房内传导阻滞;3.房室传导阻滞;4.室内传导阻滞(左、右束 支及左束支分支传导阻滞)。(三)房室间传导途径异常:预激综合征11/13/20225心律失常专业知识宣贯心律失常发生机制 一、冲动形成的异常 (一)自律性异常 (二)触发活动 二、冲动传导异常 激动折返产生的基本条件
3、1心脏内有两个或多个部位的传导性与不应性各不相同,并且相互连接形成一个闭合环;2其中一条通道有单向导阻滞;3另一条通道传导缓慢,是原先发生阻滞得通道有足够时间恢复兴奋性11/13/20226心律失常专业知识宣贯11/13/20227心律失常专业知识宣贯心律失常的诊断一 病史二 体格检查 内容包括:心律、心率、心音强度的变化及异常心音等。颈动脉窦按摩的意义:对某些心律失常的诊断和鉴别诊断。三、心电图 1 普通心电图 应同步记录12导联心电图,对P波清楚的导联记录长条心电图;2 长时间心电图(动态心电图Holter ECG monitoring),连续记录患者24或48小时甚至更长时间的心电图,能
4、了解心悸或晕厥等症状是否与心律失常有关,明确心律失常的发生与日常活动的关系以及昼夜分布特征等;3 运动心电图(运动试验);4 食道心电图.四、心内电生理检查 主要适应证 1.病态窦房结综合征;2.房室与室内传导阻滞;3.心动过速;4.不明原因晕厥。11/13/20228心律失常专业知识宣贯第二节 窦性心律失常 心电图诊断心电图诊断 临床意义临床意义 治疗治疗窦性心动过速窦性心动过速 窦性心率窦性心率100次次/分分 生理性生理性:治疗原发病治疗原发病 病理性:继发性病理性:继发性 去除诱因去除诱因 可用可用受体阻滞剂受体阻滞剂窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心率窦性心率60次次/分分 健康人健康
5、人 无症状不需治疗无症状不需治疗 伴有窦性心律不齐伴有窦性心律不齐 病理性病理性 有症状可用阿托有症状可用阿托 品、异丙肾上腺素品、异丙肾上腺素窦性停搏窦性停搏 P P波长时间消失,波长时间消失,PP PP 迷走神经张力增高迷走神经张力增高 参照窦缓参照窦缓 间期与基本窦性间期与基本窦性PP PP 颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏 间期无倍数关系间期无倍数关系 病理性、洋地黄等药物病理性、洋地黄等药物 参照窦房阻滞参照窦房阻滞窦房传导阻滞窦房传导阻滞 莫氏莫氏型(文氏阻滞)型(文氏阻滞)迷走神经张力增高迷走神经张力增高 PP间期进行性缩短,间期进行性缩短,颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏 直至出现一次长直至出
6、现一次长PP间期。间期。病理性:急性心梗死、病理性:急性心梗死、该长该长PP间期短于基本间期短于基本PP 心肌病,洋地黄等药物心肌病,洋地黄等药物 间期的两倍。间期的两倍。莫氏莫氏型:型:P波长时间波长时间 消失,消失,PP间期与基本窦间期与基本窦 性性PP间期成倍数关系。间期成倍数关系。交界性或室性异搏心律交界性或室性异搏心律11/13/20229心律失常专业知识宣贯一、窦性心动过速频率60100次/分11/13/202210心律失常专业知识宣贯 二、窦性心动过缓11/13/202211心律失常专业知识宣贯11/13/202212心律失常专业知识宣贯 三、窦房结功能紊乱-窦性停搏n窦房结发放
7、冲动障碍导致心房无去极化和周期性心室搏动停止窦房结发放冲动障碍导致心房无去极化和周期性心室搏动停止u频率频率=75 bpmuPR 间期间期=180 毫秒(毫秒(0.18 秒)秒)u2.8 秒停搏秒停搏11/13/202213心律失常专业知识宣贯11/13/202214心律失常专业知识宣贯四、窦房结功能紊乱-窦房阻滞n窦房结冲动的短暂阻滞窦房结冲动的短暂阻滞u频率频率=52 bpmuPR 间期间期=180 毫秒(毫秒(0.18 秒)秒)u2.1 秒间歇秒间歇11/13/202215心律失常专业知识宣贯病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS 简称病窦综合征)是由窦房结病变
8、导致功能减退,产生多种心律失常的临床综合症。1病因 :淀粉样变性、甲状腺功能减退、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变、某些感染(布氏杆菌病、伤寒等)、迷走神经张力过高、某些抗心律失常药物。2临床表现:眩晕、黑蒙、乏力、心悸、心绞痛,严重者发生晕厥。3心电图表现:1.持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下),排除药物作用;2.窦性停搏与窦房阻滞;3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在;4.心动过缓-心动过速综合征(bradycardia-tachycardia syndrome 慢-快综合征);5.心房颤动的心室率缓慢、或其发作前后有窦性心动过缓和/或IAVB;6.房室交界区性逸搏心律。4治疗:
9、1.单纯心动过缓而无相关症状,随访,不需治疗;2.有症状者,安置起搏器(双腔或单腔起搏器);3.慢快综合征患者,安置起搏器后,应用抗心律失常药物治疗心动过速。11/13/202216心律失常专业知识宣贯第三节 房性心律失常n房性心律失常主要包括 1.房性期前收缩(房早)2.房性心动过速(房速)3.心房扑动(房扑)4.心房颤动(房颤)其中房早一般不需要治疗。有症状者或者触发室上速时,给与治疗。常用药物:镇静剂、受体阻滞剂、洋地黄或钙通道阻滞剂。有明确诱因者,去除诱因。11/13/202217心律失常专业知识宣贯11/13/202218心律失常专业知识宣贯房性心动过速(atrial tachyca
10、rdia)房性心动过速的分类房性心动过速的分类 1.自律性房性心动过速(自律性房性心动过速(automatic atrial tachycardia)2.折返性房性心动过速(折返性房性心动过速(reentrant atrial tachycardia)3.紊乱性房性心动过速(紊乱性房性心动过速(chaotic atrial tachycardia)或多源)或多源性房性心动过速(性房性心动过速(multifocal atrial tachycardia)自律性与折返性房性心动过速常伴有房室传导阻滞,因此又称为自律性与折返性房性心动过速常伴有房室传导阻滞,因此又称为伴有房室阻滞的阵发性房性心动过速
11、(伴有房室阻滞的阵发性房性心动过速(paroxysmal atrial tachycardia with AV block,PAT with block)11/13/202219心律失常专业知识宣贯一、自律性房性心动过速一、自律性房性心动过速 1.病因:心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒、各种代谢障碍以及洋地黄中毒伴低血钾(甚至血钾正常时)。2.临床表现:呈短暂、间歇或持续性发作。当房室传导比率不恒定时体格检查可发现心律不齐,第一心音强度变化,颈静脉见到的 a波数目超过听诊心搏数目。3.心电图表现:房率常为150200次/分;P 波形态与窦性心律者不同,在II III aVF导联通常直立;常出现
12、二度I型或II型房室传导阻滞或呈2:1或3:1房室传导;刺激迷走神经不能终止心动过速,但可加重房室传导阻滞;P波之间存在等电位线;发作开始时心率逐渐加速而终止前心率逐渐减慢。11/13/202220心律失常专业知识宣贯 4.心电生理特征:心房刺激不能诱发或终止心动过速,但对心动过速有超速抑制作用,心动过速的发作不依赖于房内或房室结传导延缓;心房激动顺序与窦性不同;心动过速的第一个P波与随后的P波形态一致;刺激迷走神经和静脉注射腺苷不能终止心动过速;心动过速之初和终止之前有“加温”和“冷却”现象。5.治疗:一般心室率不太快,无明显血液动力学障碍者,不需紧急处理。洋地黄中毒引起者立即停用洋地黄;补
13、钾(口服或静脉);已有高血钾或不能应用氯化钾者,可选用利多卡因、普萘洛尔、苯妥英钠等;心室率不快者,仅需停用洋地黄。非洋地黄引起者洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂减慢心室率;加用IA、IC或III类抗心律失常药;射频消融治疗。11/13/202221心律失常专业知识宣贯二、折返性房性心动过速二、折返性房性心动过速 1.病因:手术疤痕、解剖缺陷的邻近部位。2.心电图:P波与窦性者形态不同,PR间期通常延长。3.心电生理特征:心房程序刺激能诱发与终止心动过速;心动过速开始前必先发生房内传导延迟;心房激动顺序与窦性者不同;刺激迷走神经或静脉注射腺苷可部分终止心动过速发作。11/13/202222心律
14、失常专业知识宣贯三、紊乱性房性心动过速 1.病因:常见于慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心力衰竭的老年人。亦见于洋地黄中毒与低血钾患者。2.心电图表现:有3种或3种以上形态各异的P波,PR间期各不相同;心房率100130次/分;大多数P波能下传心室,部分P波因过早发生而不能下传,心室率不规则。3.治疗:针对原发疾病。11/13/202223心律失常专业知识宣贯 心房扑动(atrial flutter)1.病因:持续性房扑通常发生于器质性心脏病,包括风心病、冠心病、高心病、病因:持续性房扑通常发生于器质性心脏病,包括风心病、冠心病、高心病、心肌病、肺拴塞、慢性充血性心力衰竭、心房扩大等。有时为甲亢、
15、酒精中心肌病、肺拴塞、慢性充血性心力衰竭、心房扩大等。有时为甲亢、酒精中毒、心包炎等。阵发性房扑可发生在无器质性心脏病者。毒、心包炎等。阵发性房扑可发生在无器质性心脏病者。2.临床表现:与基础心脏病、房扑时的心室率及房室传导比率有关。伴极快心临床表现:与基础心脏病、房扑时的心室率及房室传导比率有关。伴极快心室率者,可诱发心绞痛、心力衰竭等。体检可见快速的颈静脉扑动。房室传室率者,可诱发心绞痛、心力衰竭等。体检可见快速的颈静脉扑动。房室传导比率变化时,导比率变化时,S1强度亦有变化。强度亦有变化。3.心电图特点:心电图特点:P波消失代之以规则的锯齿状扑动波(波消失代之以规则的锯齿状扑动波(F波)
16、,扑动波之间的波),扑动波之间的等电位线消失,在等电位线消失,在II、III、aVF或或V1导联最为明显;典型房扑的导联最为明显;典型房扑的F波频率为波频率为250300次次/分;分;心室率规则或不规则,房室传导比率常见心室率规则或不规则,房室传导比率常见2:1与与4:1或或交替出现;交替出现;QRS波群形态一般正常,但亦可增宽形态异常。波群形态一般正常,但亦可增宽形态异常。11/13/202224心律失常专业知识宣贯11/13/202225心律失常专业知识宣贯11/13/202226心律失常专业知识宣贯4.治疗:治疗:治疗原发疾病;治疗原发疾病;针对房扑的治疗,目标是转复窦性心律或控针对房扑
17、的治疗,目标是转复窦性心律或控制心室率,稳定血液动力学。直流电复律,通常较低能量(制心室率,稳定血液动力学。直流电复律,通常较低能量(50J)即有效。)即有效。食道调搏或心房程序刺激复律。药物复律或预防复发:食道调搏或心房程序刺激复律。药物复律或预防复发:IA(如奎尼丁)、(如奎尼丁)、IC(如普罗帕酮)、(如普罗帕酮)、III类(胺碘酮及索他洛尔)。减慢心室率:维拉帕米、类(胺碘酮及索他洛尔)。减慢心室率:维拉帕米、地尔硫卓(静脉给药可使新发房扑转律)、地尔硫卓(静脉给药可使新发房扑转律)、受体阻滞剂、洋地黄制剂,单受体阻滞剂、洋地黄制剂,单独或联合应用。典型房扑可应用射频消融治疗,能够根治
18、,成功率达独或联合应用。典型房扑可应用射频消融治疗,能够根治,成功率达90%以上。抗凝治疗防止血栓形成及拴塞并发症。以上。抗凝治疗防止血栓形成及拴塞并发症。心房扑动(atrial flutter)11/13/202227心律失常专业知识宣贯心房颤动(atrial fibrillation)1.病因:流行病学显示,病因:流行病学显示,60岁以上人群中,房颤发生率为岁以上人群中,房颤发生率为1%,并随年龄而增,并随年龄而增加。多种心肺疾病及代谢紊乱均可导致房颤,常见的有:风心病、冠心病、加。多种心肺疾病及代谢紊乱均可导致房颤,常见的有:风心病、冠心病、高心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内
19、膜炎、心力衰竭、肺心高心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭、肺心病、急性缺氧、高碳酸血症、情绪激动、手术后、运动或酒精中毒时。亦有病、急性缺氧、高碳酸血症、情绪激动、手术后、运动或酒精中毒时。亦有在无明显心脏病基础上发生房颤,称之为孤立性房颤或特发性房颤。在无明显心脏病基础上发生房颤,称之为孤立性房颤或特发性房颤。2.临床表现:临床症状与基础心脏病和心室率快慢有关。一般可有心悸、心律临床表现:临床症状与基础心脏病和心室率快慢有关。一般可有心悸、心律不齐,可诱发心绞痛或心力衰竭。亦可有无明显症状者。房颤引起的不良后不齐,可诱发心绞痛或心力衰竭。亦可有无明显症状者。房颤引起的
20、不良后果是:果是:使心排血量下降达使心排血量下降达25%以上;以上;较高的体循环栓塞发生率,最常见较高的体循环栓塞发生率,最常见脑栓塞,可达无房颤者脑栓塞,可达无房颤者5-7倍。心脏听诊特点:倍。心脏听诊特点:S1强度绝对不等;心律极不强度绝对不等;心律极不规则;脉搏短绌。房颤患者心室律变规则时,可能为规则;脉搏短绌。房颤患者心室律变规则时,可能为恢复窦性心律;恢复窦性心律;房房性心动过速;性心动过速;房扑及固定的房室传导比率;房扑及固定的房室传导比率;房室交界区性心动过速或室房室交界区性心动过速或室性心动过速;性心动过速;心室律慢而规则(心室律慢而规则(30-60次次/分),可能出现完全性房
21、室传导分),可能出现完全性房室传导阻滞。阻滞。11/13/202228心律失常专业知识宣贯心房颤动(atrial fibrillation)3.心电图:心电图:P波消失,代之以小而不规则,形态与振波消失,代之以小而不规则,形态与振幅变化不定的幅变化不定的f波,频率约波,频率约350600次次/分;分;心室律心室律极不规则,常在极不规则,常在100160次次/分;分;QRS波群形态通波群形态通常正常,发生室内差异性传导时,增宽变形。常正常,发生室内差异性传导时,增宽变形。11/13/202229心律失常专业知识宣贯11/13/202230心律失常专业知识宣贯心房颤动(atrial fibrill
22、ation)4.房颤的临床分类房颤的临床分类 首次确诊的房颤:首次发作或首次确诊 阵发性房颤:持续时间7天(常48h)常自行转律 持续性房颤:持续时间7天,需心脏复律终止的房颤 长期持续性房颤:持续时间1年,患者有复律愿望 永久性房颤:医生患者接受11/13/202231心律失常专业知识宣贯心房颤动(atrial fibrillation)5.治疗:治疗:房颤的治疗目标是,争取转复和维持窦性心律,控房颤的治疗目标是,争取转复和维持窦性心律,控制心室率,预防血栓栓塞并发症。制心室率,预防血栓栓塞并发症。11/13/202232心律失常专业知识宣贯心房颤动(atrial fibrillation)
23、i i.急性房颤的治疗无明显症状者,可给与洋地黄、急性房颤的治疗无明显症状者,可给与洋地黄、受体阻滞剂、钙通受体阻滞剂、钙通道阻滞剂控制心室率道阻滞剂控制心室率安静时,在安静时,在60-80次次/分,轻微活动后小于分,轻微活动后小于100次次/分。分。不能转律者,应行药物或电转律。常用转律药物:不能转律者,应行药物或电转律。常用转律药物:IA(奎尼丁、普鲁卡因(奎尼丁、普鲁卡因胺)、胺)、IC(氟卡尼、普罗帕酮)、(氟卡尼、普罗帕酮)、III类(胺碘酮)。电转律:直流电。类(胺碘酮)。电转律:直流电。有明显血流动力学障碍者,宜紧急施行电复律。注意心力衰竭与低血压有明显血流动力学障碍者,宜紧急施
24、行电复律。注意心力衰竭与低血压者忌用者忌用受体阻滞剂与维拉帕米;预激综合征合并房颤者禁用洋地黄与受体阻滞剂与维拉帕米;预激综合征合并房颤者禁用洋地黄与维拉帕米;奎尼丁可诱发致命性室性心律失常,增加死亡率;维拉帕米;奎尼丁可诱发致命性室性心律失常,增加死亡率;IC类药类药亦可致室性心律失常,严重器质性心脏病者不宜使用;超过亦可致室性心律失常,严重器质性心脏病者不宜使用;超过2天的房颤天的房颤于复律前应先服于复律前应先服3周华法林,复律后继续治疗周华法林,复律后继续治疗34周。周。ii.慢性心房颤动慢性心房颤动 包括阵发性、持续性与永久性三类。对前两者争取转包括阵发性、持续性与永久性三类。对前两者
25、争取转复并维持窦性心律,后者的治疗主要是控制心室率和防止并发症。转律并复并维持窦性心律,后者的治疗主要是控制心室率和防止并发症。转律并预防复发的药物以胺碘酮为首选。预防复发的药物以胺碘酮为首选。11/13/202233心律失常专业知识宣贯iiiiii.其它治疗办法其它治疗办法 孤立性房颤患者,房颤发作频繁,药物疗孤立性房颤患者,房颤发作频繁,药物疗效差或不耐受者,可试用射频消融治疗;慢性房颤心室率快,效差或不耐受者,可试用射频消融治疗;慢性房颤心室率快,药物治疗无效者,可施行房室结改良或消融术,并安装起搏器;药物治疗无效者,可施行房室结改良或消融术,并安装起搏器;外科手术治疗(如迷宫手术)。外
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