心肺复苏指南解读.ppt
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- 复苏 指南 解读
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1、心肺复苏指南解读我国古代医家我国古代医家对心肺复苏发展历史对心肺复苏发展历史的的贡献贡献 一、开放气道技术 1、东汉张仲景(约145-208)所著金匮要略中“杂疗方”曰:“救自缢死徐徐抱解,不得截绳,上下安被卧之。一人以脚踏其两肩,手少挽其发,-手法手法开放气道?开放气道?2、晋葛洪(284-364)所著肘后方描述救卒自缢死方曰:塞两鼻孔,以芦管内其口中至咽,令人嘘之-口咽通气管?=气管插管?我国古代医家对心肺复苏我国古代医家对心肺复苏发展历史的贡献发展历史的贡献 二、口对口人工呼吸技术二、口对口人工呼吸技术 晋葛洪(284-364)所著肘后方描述救卒自缢死方曰:塞两鼻孔,以芦管内其口中至咽,
2、令人嘘之-口咽通气管口咽通气管+口对口口对口人工呼吸?人工呼吸?我国古代医家对心肺复苏我国古代医家对心肺复苏发展历史的贡献发展历史的贡献 三、心脏按压技术三、心脏按压技术 1、东汉张仲景(约145-208)所著金匮要略(约成书于三世纪初)中“杂疗方”曰:“救自缢死徐徐抱解,不得截绳,上下安被卧之。一人以手按据胸上,数动之。-胸外心脏按压?胸外心脏按压?现代心肺复苏三项技术:口对口人工呼吸 胸外心脏按压 电击除颤。并定期根据最新研究证据,不断更新。国际心肺复苏指南国际心肺复苏指南产生背景产生背景 1974年美国AHA开始制定心肺复苏指南,并与1980年1986年1992年多次修订。欧洲也在199
3、2年1996年1998年多次修订。2000年召开 世界首次CPR大会,确定首部全球心肺复苏指南。为及时吸收最新研究进展,此后每五年召集有关心血管疾病和急诊医学专家,甚至医学伦理学专家修订一次,使指南能与时俱进。每次指南修订,均召集数十个国家,几百名复苏专家通过亲临会议,或参加电话会议,在线讨论等形式,对每五年数以万计的文献资料,研究成果进行证据评估,分析和分类。还对可能的利益冲突进行严格的申报和管理,编写而成国际心肺复苏及心血管急救指南和建议。2015指南引用了146篇文献数据。尽管国际心肺复苏指南多次发布更新,仍存在许多悬而未决的问题,有较多需要改进的地方。如:1.胸外心脏按压质量不高;2.
4、院外心跳骤停抢救存活率较低;差异大。3.绝大多数院外心跳骤停患者,没有任何目击者予以现场心肺复苏等。4.指南建议推荐级别普遍较低。心肺复苏指南建议推荐级别普遍较低。心肺复苏指南建议推荐级别普遍较低。级很少,b级接近一半。原因:原因:由于伦理的制约,事件的紧迫性,救治时间窗窄,急救人员可选择性小,因而很难完成大样本随机多中心循证医学的研究,仅能做动物实验。而动物实验的证据力是较低的。级 强,获益风险 a级 中等,获益风险 b级 弱,获益风险 级 无益 获益=风险 2015 国际心肺复苏指南变化国际心肺复苏指南变化一、生存链变化 成人心肺复苏生存链一分为二:院外急救体系,不同点是快速识别启动一、生
5、存链变化 院内急救体系;强调监测和预防。二、充分利用现代信息社会优势 利用社会媒体、手机等现代化电子设备呼叫施救者,能够发挥重要作用。手机可以在不离开患者情况下进行呼救。通过通讯工具指导非医务人员抢救。三、强调公共场所除颤 建议在有心脏骤停风险 人群的社区执行公共场所,尤其是很可能有目击者 的公共场所,实施公共场所 除颤方案。公共场所包括:市政建筑、大型公共场所、机场、赌场和学校。有研究,警务人员作为第一反应人行CPR,可使存活率达4974。没有足够的证据支持或反对在家庭中设置自动体外除颤器。相比在公共场所发生心脏骤停的患者,在私人住宅中发生院外心脏骤停的患者获得胸外按压的机会要小很多。四、强
6、调持续培训的重要性 美国每年有 20 万例 院内心脏骤停发生。CPR 培训是基础的必会的课程。研究显示,这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握,并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。五、早期除颤五、早期除颤 强调在高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高存活率的关键。先除颤先除颤 or 先先CPR?有变化?有变化 目睹心跳骤停发作,应在CPR的基础上,尽快使用除颤。(没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。)对于有心电监护的院内突发心脏骤停患者,从心室颤动(VF)到给予电击的时间不应超过 3分钟,并且应在等待除颤器准备就绪的同时进行心
7、肺复苏。若目击者不是施救人员(不知道何时骤停),则可在开始心肺复苏的同时使用 AED或心电图检查患者心律并准备进行除颤。在上述情况下,一旦除颤准备就绪,立即除颤。不拘泥于按压1.53分钟后除颤。单次除颤比连续3次除颤更显著提高存活率。所以强调一次除颤不成功,立即重新开始CPR。CPR与除颤与除颤时间与存活率比较时间与存活率比较六、缩短首次按压开始时间 2010年改为CA-B 顺序大大缩短了首次开始按压的时间。2015年指南鼓励施救者同时进行几个步骤,建议同同时检查呼吸和脉搏时检查呼吸和脉搏,以进一步缩短开始首次按压的时间。提倡判断意识、大动脉搏动、呼吸判断后再一并呼救-三步变两步。鼓励团队抢救
8、 由多名施救者形成的综合小组,可同时完成多个步骤和评估(分别由施救者实施急救反应系统;胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回并设置好除颤器同时进行)。对于儿童和婴儿,窒息性心跳骤停更常见。人工呼吸在心肺复苏中似乎更为重要。ABC OR CAB顺序 2010年制定儿科医生时争义较大,但最终指南仍推荐CAB。如果单人复苏,CAB顺序,呼吸仅后延18秒。但如果双人复苏,呼吸后延更少。推荐儿童和婴儿仍采用CAB,但新生儿窒息除外。可以简化过程,又可使更多的旁观者参与施救。先心脏按压30次延后人工呼吸多长时间?按每分钟120次频率按压30次,耗时15秒,异味人工呼吸推迟15秒。若先开放气道,
9、人工呼吸,在心脏按压,则心脏按压推后时间很难预料。不会做?不熟练?不愿意做?都可能退后按压的时间。七、高质量的心肺复苏 足够的速率和按压幅度:按压速率由原来的100次 改改为为 100-120 次次/分钟;按压幅度由原来的 5 厘米,改为5-6 厘米;最新数据提示过度按压的速率与深度起到的急救效果更差,所以最新指南对心脏的按压深度、速率都进行了上限设定。七、高质量的心肺复苏 每次按压后胸廓充分回弹,施救者必须避免在按压间隙倚靠(指南用语lean on,不是leave,Dont contact)在患者胸壁上;减少按压中断:胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例应至少为 60%;单位时间内患者获得的按
10、压次数越多,存活率越高。复苏期间给予按压的总次数是决定病人存活与否的重要决定因素。次数又受按压的频率和按压与呼吸的比例及其他操作的影响。减少按压中断的意义减少按压中断的意义 2001年Berg等人对复苏按压比例进行研究,当时的标准比例是15:2,以每分钟100次频率,15次约需时9秒,给予潮气量1000ml人工呼吸2次需耗时5秒钟,而在这5秒钟,冠状动脉灌注压会下降50%,这种损失在下一次按压需5-10次才能恢复原来水平。这将大大影响复苏效果。减少按压中断的意义减少按压中断的意义 尽量减少按压中断,包括转运,用药,除颤等。按压放松时不能离开胸壁的意义:按压手掌防止移位。按压放松时不能倚靠胸壁的
11、意义:影响胸壁回弹,影响静脉回流。按压放松时不能依靠胸壁的意义:保证胸壁充分回弹,保证静脉血流回流胸腔充分。胸腔胸腔正压推正压推出血液出血液胸腔胸腔负压吸负压吸入血液入血液八、使用视听反馈装置实时优化心肺复苏效果 ZOLL公司推出的pocket CPR那样的装置或手机应用(有同款免费手机应用),这一类设备能够在按压时告知 施救者按压频率和深度是否已 经达标,并且有类似节拍器的 提示音和设定好的语音以告知 调整动作。虽说这种设备还没 被批准用于施救之类的用途,但已经可被允许用于成人心肺复苏培训。软件启动并被握持于手中,一侧会实时反馈此时按压的频率,另一侧的数值和侧面的深度条则会显示按压的深度,并
12、且在按压过程中会以语音和字幕的方式提示按压深度和频率是否已经符合标准和需要改进。九、延迟通气九、延迟通气 对于有目击者、有可电击心律的院外心脏骤停患者,基于优先权的多层急救系统可以借助 3个200次持续按压的按压周期,加被动给氧和辅助气道装置的策略,来延迟正压通气(PPV)。心脏骤停患者的神经功能良好的存活率有所增加胸外心脏按压的一些数据变化胸外心脏按压的一些数据变化一、按压频率变化:1、1960年-1980年:60-80次/分。基于按压导致心脏收缩理论。正常人心率为60-80次/分。2、1980年-2000年:80-100次/分。基于食管超声发现,无论按压或是放松,心脏所有瓣膜均处于开放状态
13、。推翻了心泵理论,提出胸泵理论,而靠胸泵机制推动的血液量很少,因此需增加频率。3、2005年:新指南规定心脏按压频率为100次/分。基于临床研究单位时间内获得的按压次数与存活率成正比。4、2010年:新指南规定心脏按压频率为100次/分。5、2015年:新指南规定心脏按压频率为100次/分,120次/分,设定了上限。复苏期间给予按压的总次数是决定病人存活与否的重要决定因素。次数又受按压的频率和按压与呼吸的比例及其他操作的影响。2007年Hostler一项临床实验,比较了3分钟内30:2与15:2的按压次数和因呼吸而中断的次数。结果为30:2组,3分钟内按压总次数为78次,因呼吸中断的次数为1.
14、8次。15:2组3分钟内按压总次数为53次,因呼吸中断次数为4.0次。二、按压与口对口呼吸比例变化 1960年:5:1,基于正常人呼吸与协调比例。2000年:15:2,基于:1、让病人单位时间内获得的更多的按压次数;2、减少呼吸占用的时间;3、维持正常通气/血流比例。4、避免过度通气。2005年:30:2,无论单人还是双人操作胸外心脏按压与人2010年与2015年:均维持 30:2。2002年Babb等人利用数学仿真学研究,从肺循环灌注及通气血流比例角度来看,在15:2的按压通气比例中,至少有一半的通气是不必要的。血液循环灌注的宝贵时间由于人工通气的中断而被耽搁。仿真研究证明最佳按压通气比例为
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