第二节心律失常课件.ppt

1、第二节第二节 心律失常心律失常 （ArrhythmiaArrhythmia）心脏传导系统由特殊的心肌细胞组心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网肯野纤维网心脏传导系统心脏传导系统 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易

2、出现心脏疾病者更易出现传导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供 传导系统受交感神经和迷走神经支配传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，窦房结由窦房结动脉供血，60%60%来源于右来源于右冠状动脉，冠状动脉，40%40%来源于左冠回旋支来源于左冠回旋支 房室结动脉房室结动脉80%80%来于右冠状动脉，来于右冠状动脉，20%20%来来源于左冠状动脉源于左冠状动脉二、心律失常发生机制二、心律失常发生机制 冲动形成异常冲动形成异常 1 1、自律性增高、自律性增高 2 2、触发活动、触发活动 冲动传导异常冲动传导异常 1 1、传导阻滞、传导阻滞 2 2、折返（、折返（reentr

3、yreentry）折返机制（折返机制（reentryreentry）发生折返的条件：发生折返的条件：存在折返环存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动的通道再次激动三、心律失常的分类三、心律失常的分类按照冲动的形成异常：按照冲动的形成异常：（一）窦房结心律失常窦性心动过速、（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律（二）异位心律 1.1.被动性异位心律：逸搏（房性、被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；交界区性、室性）；逸搏心律逸搏心律（

4、房性、交界区性、室性）（房性、交界区性、室性）2.2.主动性异位心律：期前收缩（房主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动动；心室扑动、颤动按照冲动传导异常：按照冲动传导异常：（一）生理性（一）生理性 干扰及房室分离干扰及房室分离 （二）病理性（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三

5、）房室间传导途径异常（三）房室间传导途径异常 预激综合预激综合征征 按发生时心率快慢分类按发生时心率快慢分类 快速心律失常快速心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类按心律失常发生原理分类 冲动形成异常冲动形成异常 冲动传导异常冲动传导异常快速性心律失常快速性心律失常 期前收缩期前收缩 心动过速心动过速 扑动扑动 颤动颤动期前收缩期前收缩（premature contractionpremature contraction）房性期前收缩房性期前收缩 交界性期前收缩交界性期前收缩 室性期前收缩室性期前收缩心动过速（心动过速（tachycardiatachycardia）窦性

6、心动过速窦性心动过速 房性心动过速房性心动过速 交界性心动过速（交界性心动过速（AVNRTAVNRT，AVRTAVRT）室性心动过速室性心动过速扑动与颤动扑动与颤动 心房扑动心房扑动 心房颤动心房颤动 心室扑动心室扑动 心室颤动心室颤动缓慢性心律失常缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏 传导阻滞：传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞及室内传导阻滞 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律四、心律失常的原因四、心律失常的原因 器

7、质性心脏病器质性心脏病 电解质紊乱电解质紊乱 药物中毒药物中毒 心脏以外的疾病心脏以外的疾病 自主神经异常自主神经异常五、心律失常的症状五、心律失常的症状主要取决于：主要取决于：心率心率 心律心律 基础心脏病基础心脏病 心律失常类型心律失常类型六、心律失常的诊断方法六、心律失常的诊断方法 病史病史 体格检查体格检查 心电图心电图 动态心电图动态心电图 食道心房调搏食道心房调搏 心内电生理检查心内电生理检查八、心律失常的治疗八、心律失常的治疗 病因、病理治疗病因、病理治疗 药物治疗药物治疗 电复律、除颤电复律、除颤 手术手术 RFCARFCA 起搏器起搏器抗心律失常药物（抗心律失常药物（1 1）

8、类：阻滞类：阻滞NaNa+通道通道 aa：奎尼丁（：奎尼丁（APDAPD）bb：利多卡因、慢心律（：利多卡因、慢心律（APDAPD）cc：心律平（：心律平（APDAPD）类：类：-B-B 类：类：K K+通道阻滞剂通道阻滞剂 类：类：CCBCCB其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物 洋地黄洋地黄 ATPATP MgSOMgSO4 4 KClKCl快速性心律失常快速性心律失常期前收缩（期前收缩（premature beatspremature beats）是最常见的心律失常，可以起源于窦是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界房结以外的任何部位。分为房性

9、、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适临床表现有心悸不适特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrial premature beats）特征：特征：1.1.提前出现的正常的提前出现的正常的QRSQRS波群波群,其前面有逆行其前面有逆行PP波波,P-R ,P-R 间期间期0.12100100次次/分分,多为多为1001001

10、80180次次/分分 一般针对原发病及诱因治疗一般针对原发病及诱因治疗特征：特征：窦性窦性P P波规律出现，波规律出现，频率为频率为101101160160次次/分分窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardiaatrial tachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性心动过速，可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心

11、动过速常见于洋地黄中自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒毒 心电图上心电图上P P波与窦性波与窦性P P波形态不同，心房率为波形态不同，心房率为150150200200次次/分，可伴有房室传导阻滞分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传房速的治疗房速的治疗 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用盐；应用受体阻滞剂及受体阻滞剂及IAIA、ICIC和和类抗心律失常药物类抗心律失常药物 非洋地黄中毒：洋地黄、非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞受体阻滞剂，

12、钙拮抗剂可控制心室率。抗心律剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗可选用导管射频消融治疗阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardiaparoxysmal supraventricular tachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为根据折返的部位分为4 4种，其中后二者占种，其中后二者占90%90%以上以上 窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动

13、过速心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT）房室折返性内心动过速（房室折返性内心动过速（AVRTAVRT）房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardiaAVN reentry tachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返路折返 多数患者无器质性心脏病多数患者无器质性心脏病房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返心脏电生理检查心脏电生理检查 存在跳跃现象，且随之发生心动过速存在跳跃现象，且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止

14、 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardiaAV reentry tachycardia）发生机制为房室旁路折返发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（分为顺向性房室折返性心动过速（90%90%）和逆向性房室折返性心动过速和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折

15、返示意图房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路预激综合征右侧显性旁路 程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止 显性旁路，窦性心律有预激图形显性旁路，窦性心律有预激图形 逆行心房激动顺序异常（偏心性）逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点电生理特点IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV室上性心动过速的治疗室上性心动过速的治疗1.1.兴奋迷走神经的手法兴奋迷走神经的手法2.2.药物：药物：ATPATP、心律平、异搏定、洋地黄、心律平、异搏定、洋地黄3.3.超速抑制超速抑制4.4.电复律电复律5

16、.5.药物预防发作药物预防发作6.6.治愈：治愈：RFCARFCA阵发性室上性心动过速的心电图阵发性室上性心动过速的心电图特征：特征：1.P1.P波不能明视波不能明视2.2.快速整齐的快速整齐的QRSQRS波群为室上性，频率波群为室上性，频率160160220220次次/分分房扑和房颤房扑和房颤病因病因 阵发性：可见于无器质性心脏病阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心脏手术心房扑动（心房扑动（atrial flu

17、tteratrial flutter）特征：特征：1.P1.P波消失波消失,代之以大小、间隔相等的代之以大小、间隔相等的F F波波(或称锯齿波或称锯齿波).).频率为频率为250250400400次次/分分2.2.房室比例为房室比例为2:12:14:14:1，心室律不整齐，心室律不整齐心房纤颤（心房纤颤（atrial fibrillationatrial fibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤（心房纤颤（atrial fibrillationatrial fibrillation）心房纤颤

18、伴室内传导差异心房纤颤伴室内传导差异特征：特征：1.P1.P波消失波消失,代之以大小不代之以大小不一、形态不同、间隔不等一、形态不同、间隔不等的的F F波，频率为波，频率为350350600600次次/分分2.R-R2.R-R间期绝对不等，心间期绝对不等，心室率快室率快3.3.部分短部分短R-RQRSR-RQRS有变形，有变形，无类代偿期无类代偿期心房扑动的治疗心房扑动的治疗 为右心房内大折返环所致为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类药物类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮预防：奎尼丁、

19、心律平、胺碘酮 治愈：治愈：RFCARFCA房颤的分类房颤的分类持续时间：持续时间：1.1.阵发性（阵发性（paroxysmalparoxysmal）（）（48h48h48h）3.3.永久性（永久性（permanentpermanent）（66个月）个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率心室率快慢：快速性房颤（心室率110110次次/分）分）房颤的发生机制房颤的发生机制 折返机制折返机制 主导环学说主导环学说 异位局灶自律性增高异位局灶自律性增高 预激合并房颤预激合并房颤房颤的治疗房颤

20、的治疗 病因治疗病因治疗 控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类类 预防复发预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 抗凝：预防栓塞抗凝：预防栓塞 治愈：治愈：RFCARFCA房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗 房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗凝治疗 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（际标准化比值（INRINR）维持在）维持在 2.02.03.03.0之之间间 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg300mg 警惕抗凝药物

21、的出血并发症警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤预激合并房颤 房颤经旁路前传房颤经旁路前传 容易出现室颤容易出现室颤 QRSQRS波形态多样波形态多样 禁用：洋地黄、禁用：洋地黄、类类 减慢心室率：心律平、胺碘酮减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律首选（终止）：电复律 治愈：治愈：RFCARFCA预激合并房颤预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受受体阻滞剂、异搏定等）体阻滞剂、异搏定等）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardiaventricular tachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室

22、自发的连续三个室性期前收缩称为室速速 分非持续室速（发作时间分非持续室速（发作时间3030秒）和秒）和持续性室速持续性室速 室速属恶性心律失常，常引起血液动室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理力学障碍或致死，需处理室速病因室速病因 各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病肌病 电解质紊乱、药物中毒、电解质紊乱、药物中毒、QTQT间期延长综合间期延长综合征征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者患者室速心电图特征室速心电图特征 连续三个以上的室早连续三个以上的室早 QRSQRS宽大畸形，常超过宽大畸形，

23、常超过0.120.12秒秒 心室率为心室率为100100250250次次/分，节律规分，节律规则则 P P波与波与QRSQRS无关系（室房分离）无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）速的重要依据）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardiaventricular tachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速室性心动过速（ventricular

24、tachycardiaventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗 补钾，补补钾，补MgSOMgSO4 4 利多卡因、胺碘酮、异搏定、利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B-B 电复律电复律 手术手术 RFCARFCA ICDICD室扑室颤室扑室颤（ventricular flutter and ventricular ventricular flutter and ventricular fibrillationfibrillation）为致命性心律失常为致命性心律失常 临床表现为突然意识丧失

25、，抽搐，临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音无心音 病因同室速病因同室速 除颤，除颤，ICDICD置入置入缓慢性心律失常缓慢性心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因 常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸减，阻塞性黄疸 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 药物因素：药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平胺碘酮及心律平特征：窦性

26、P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（sick sinus sick sinus syndrome,SSSsyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状症状SSS SSS 原因原因 冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其冠心病、心肌病及窦房结

27、退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症及炎症 迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物药物SSSSSS心电图特征心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（5050次次/分）分）窦性停搏、窦房阻滞窦性停搏、窦房阻滞 常同时合并房室传导阻滞常同时合并房室传导阻滞 心动过缓心动过缓心动过速综合征：慢心动过速综合征：慢快快综合征综合征SSS SSS 诊断诊断 典型心电图结合临床症状典型心电图结合临床症状 HolterHolter 阿托品试验（阿托品试验（2mg iv,15min902mg iv,15m

28、in2000msSNRT2000ms房室传导阻滞（房室传导阻滞（A-V blockA-V block）房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVBAVB）是指房室之间的传导）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支 按严重程度分：按严重程度分：度度AVBAVB：房室传导延缓但：房室传导延缓但无脱落；无脱落；度度AVB:AVB:有部分心房激动不能传入有部分心房激动不能传入心室；心室；度度AVB:AVB:又称完全性房室传导阻滞，又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室所有心房激动均不以传入心室房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMIAMI、严重

29、心肌缺血、心肌炎、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱紊乱特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒度度AVBAVB型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗 病因治疗病因治疗 药物治疗药物治疗 1.1.阿托品阿托品 2.2.异丙肾异丙肾 3.3.氨茶碱氨茶碱 4.4.糖皮质激素糖皮质激素 起搏器起搏器起搏器治疗指征起搏器治疗指征 SSSSSS 2 2度度2 2型以上型以上AVBAVB 长长RRRR间期间期 伴有血流动力学异常的表现伴有血流动力学异常的表现起搏器类型起搏器类型 临时起搏器临时起搏器 永久起搏器永久起搏器