八章心电图监测课件.pptx

1、 第八章 心 电 图 监 测 ECGECG是麻醉、手术期间及ICU中常用的监测项目可以监测HR、心律发现和诊断心律失常、心肌缺血评估心脏起搏器的功能和药物治疗效果本章重点介绍心电图监测的应用范围、监测仪器和方法以及监测意义。第一节 心电图监测的方法一、心电图监测仪器二、心电导联及其选择 一 心电图监测仪器（一）仪器分类1、心电监测系统和心电图检测仪2、动态心电图监测仪（24小时Holter)3、遥控心电图监测仪 心电监测系统和心电图监测仪心电监测系统常用于ICU手术室及其他科室一般使用床边心电监测仪心电监测系统:一台中心监测仪 多台床旁心电监测仪 ECG监测仪的功能显示、打印、记录ECG波形和

2、HR数值HR报警 要设好报警限值图像冻结,以供分析趋向显示和记录高级ECG监测仪进行诊断也常与除颤仪组合在一起，以便同步复律和迅速除颤 动态心电图监测仪由记录及分析两部分组成1、随身携带的小型ECG磁带记录仪,记录24小时心电图2、分析仪:人工与微处理机结合分析主要用于冠心病和心律失常的诊断、监测起搏器的功能、评估抗心律失常药物的治疗效果。遥控心电图监测仪不用导线连接遥控半径30m同时可监测多例患者为神经外科患者进行脑血管造影及CT检查带来方便 心电监测仪心电监测仪心电监测系统心电监测系统 （二）心电监测使用注意事项1、正确使用2、分析造成ECG伪差的原因3、消除伪差和防止干扰 1 正确使用:

3、熟悉操作方法 电极片让出心前区以备除颤 手术室心电监测主要诊断心律失常 使用时一般先插上电源、开机预热、贴好电极、连接导线,调整图像、音量、设置报警限值 患者麻醉前或进入ICU时记录ECG,以供保存和对照。2 造成伪差的原因肌电干扰最常见呃逆或呼吸失血造成QRS波波幅降低电极安放部位不适 导线连接松动或断裂；交流电电灼器干扰,是手术室ECG监测最麻烦的问题；其他电器设备；金属物体 3、消除伪差和防止干扰n应采取以下各项措施应采取以下各项措施:n一次性使用电极,可按需用电极膏或酒精；n接紧各种接头，使传导良好；n暂时拔除各种电器插头；n接好ECG监测仪的地线。若采取以上措施仍有干扰,则详细检查原

4、因，排外空间电磁场、内部故障、插头插座接触临床简便监测方法:将三根导线互相连接，然后开启导线开关，如仍有干扰而基线不稳，说明干扰来自磁场。二、心电导联及其选择手术室及ICU使用的ECG电极连接方式有三种:3、4、5支电极目前电极颜色及导联名称分别采用美国或欧洲标准,此外还有特殊的食管和心内ECG探头 监测的导联分类1、标准肢体导联2、加压单极肢体导联3、胸前导联4、改良胸前导联5、CB5导联6、食管心电图导联7、气管心电图导联8、心内心电图导联9、希氏束心电图 心电图导联及选择3支:左臂 右臂 左腿4支：3支+右腿,接地用5支：4支+胸前 （一）标准肢体导联 I导联为左上肢（）导联为左上肢（）

5、右上肢（右上肢（）；）；导联为左下肢（）导联为左下肢（）右上肢（一）；右上肢（一）；导联为左下肢（）导联为左下肢（）左上肢（一）。左上肢（一）。II导联因轴线与P波向量平行,极易辨认P波，是ECG监测的常用导联之一，可监测心律失常，而且能发现左心室下壁心肌缺血。（二）加压单极肢体导联aVL 左上肢aVR 右上肢aVF 左下肢 最易监测心室下壁的心肌缺血 （三）胸前导联有有6个胸前导联个胸前导联nV1-3 代表右心室电压nV4-6 代表左心室壁的电压nV1 显示 p波 QRS波,可较好监测和诊断心律失常nV4-6 监测左前降支及回旋支冠状动脉分布区的心肌，提示有无缺血。(四)改良胸前导联（CM）

6、为双极导联,正极放V5导联，负极放在胸骨上缘或右锁2骨附近，第三支导联为无关电极。CM5导联:选到I导联，左上肢导联置V5处，右上肢导联置胸骨上缘或右锁骨。CM导联不影响腹部手术消毒CM1常用于识别心律失常，CM5、6是监测左室壁心肌缺血的最好导联。（五）CB 5 导联正极放在V5,负极位于右侧肩胛部可显示较大P波，易发现心律失常QRS波和ST段与V5相似，有助于诊断左室侧壁心肌缺血。(六）食管心电图导联利用装有单极或双极ECG导联和食管听诊器导管,插入食道内，电极位于食管内。记录心房综合波和诊断心律失常显示较大P波，监测左室后面和房室交界心律优点:复杂心律失常确诊率高，有利于诊断室上性和室性

7、心律失常；波形清晰，外界干扰少；简易方便缺点：对判断ST段的意义较小，食管牵拉和胃液抽吸可一过性干扰。（七）气管心电图导联气管导管气囊装有一薄片状的ECG导联,气管导管插入气管。作用电极置于左臂上部，正极在心脏左上方，气管内电极为负极，心脏右上方。因此，P.QRS.T波主波向上，PT波振幅较大，对电解质紊乱、风湿性心脏病、冠心病、心包炎及二尖瓣狭窄等诊断价值高抗干扰性强，特别用于昏迷、谵妄不合作及复苏患者的监测和抢救。（八）心内心电图导联用较长的中心静脉导管插入心腔内,导管有V导联探头用于诊断和治疗特殊的心律失常 （九）希氏束心电图用中心静脉导管电极,经特殊的希氏束心电图仪测量希氏束图用于诊断

8、和治疗复杂的心律失常，并阐明其发病机制判断室性和室上性心律失常，精确定位传导阻滞和观察药物对心脏传导的影响、以及预激综合症的电生理分型。第二节 电图监测的临床应用 一 应用范围（一）术前ECG检查（二）术中（三）术后恢复期及ICU监测（四）心肺复苏期间 术前ECG检查1、心率和心律2、心肌缺血或心肌梗死3、心脏扩大4、心脏传导阻滞和起搏器工作状态5、电解质紊乱和药物影响6、心包疾病必要时进一步检查。术中ECG监测有重要意义有重要意义,为基本监测为基本监测一旦心电图变化如下，立即查明原因并处理一旦心电图变化如下，立即查明原因并处理1、室上性心动过速，大于、室上性心动过速，大于160次次/分分2、

9、心动过缓小于、心动过缓小于50次次/3分分3、多发性或多源性早搏或室速。、多发性或多源性早搏或室速。4、ST段、段、T波和波和U波突然变化波突然变化5、Q-T间期显著延长间期显著延长6、传导阻滞、传导阻滞术后恢复期和ICU中ECG监测手术室至麻醉恢复室或手术室至麻醉恢复室或ICU途中应监测途中应监测疼痛、失血易致血压异常、心动过速、心肌梗死疼痛、失血易致血压异常、心动过速、心肌梗死下列患者连续动态监测下列患者连续动态监测1、术前有心血管系统疾病的患者、术前有心血管系统疾病的患者2、术前有明显心电图改变的患者、术前有明显心电图改变的患者3、高龄患者、高龄患者4、危重患者、危重患者5、重大手术后患

10、者、重大手术后患者6、术中大量输血输液患者、术中大量输血输液患者7、术中发生心血管系统意外的患者、术中发生心血管系统意外的患者8、术后用心血管药物的患者、术后用心血管药物的患者 二、正常心电图心电图记录纸是一种心电图记录纸是一种1mm1mm的方格坐标纸。的方格坐标纸。常规常规25mm/s走纸走纸速度速度,每每小横格为小横格为1mm，表示，表示0.04s，每小格高，每小格高1mm，表示，表示0.1mV。正常心电图波形特点P P波波反映左右两心房去极过程电位和时间的变化。反映左右两心房去极过程电位和时间的变化。电刺激由窦房结电刺激由窦房结产生产生,经由经由节间传导通路而扩散至节间传导通路而扩散至左

11、右心房。左右心房。直立向上而顶端钝圆平滑，但直立向上而顶端钝圆平滑，但AVRAVR导联中的导联中的P P波是波是倒置的。倒置的。正常时节为正常时节为0.06-0.120.06-0.12秒秒.电压小于电压小于0.220.220.25mv.0.25mv.P-RP-R间期间期指以指以P P波起点到波起点到QRSQRS波群起点的时间间隔。波群起点的时间间隔。代表心房开始去极至心室开始去极的时间。代表心房开始去极至心室开始去极的时间。正常时间为正常时间为0.120.120.20.2秒。秒。QRSQRS波群波群反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。在在QRSQ

12、RS波群第一个向下的波形就是波群第一个向下的波形就是Q Q波波,正常正常时间时间小于小于0.040.04秒。秒。R R波是一个高尖向上的波形。波是一个高尖向上的波形。S S波是在波是在r r波以后的向下的波形。波以后的向下的波形。正常正常QRSQRS波群时间为波群时间为0.06-0.10.06-0.1秒。秒。S-TS-T段段从从QRSQRS波群终点到波群终点到T T波起点的间波起点的间段段,反映反映心室复极心室复极早期的电位和时间变化。早期的电位和时间变化。正常的正常的STST段应该在水平基线，在任何导联其向段应该在水平基线，在任何导联其向下偏移不超过下偏移不超过0.05mv,0.05mv,向

13、上偏移不超过向上偏移不超过0.1mv.0.1mv.T T波波反映心室复极后期的电位变化。反映心室复极后期的电位变化。正常时间为正常时间为0.1-0.250.1-0.25秒秒,电压电压为为0.1-0.8mv.0.1-0.8mv.Q-TQ-T间期间期指从指从QRSQRS波群起点到波群起点到T T波终点的波终点的时间时间,反映反映心室去极心室去极与心室复极的总时间。与心室复极的总时间。正常一般在正常一般在0.36-0.440.36-0.44秒之间。秒之间。U U波波代表心室肌的激后电位代表心室肌的激后电位.在在T T波之后波之后0.02-0.040.02-0.04秒秒出现出现,方向方向与与T T波一

14、致。波一致。三 心电图监测的意义p持续显示心电活动p持续监测心率变化p持续监测心律、及时诊断心律失常p持续观察ST段、U波,诊断心肌损害、缺血、电解质紊乱p监测药物对心脏的影响，作为用药剂量的参考和依据p判断心脏起搏器的功能 心电图监测的局限不能提供心脏血流动力学参数可出现心电图与患者全身情况不符的情况仅为辅助检查,不能代替体格检查 如何看心电图？p心率是多少？p心律是否规律？p每一个P波后是否跟随QRS综合波？pP-R间期是多少？pQ-T间期和QRS综合波正常吗？p心律失常是室上性还是室性？p有无ST段和T波改变及U波？p对血流动力学有何影响？是否需要治疗？特殊人群的心电图特点 小儿心电图特点随年龄增长,心电图从右室占优势变为左室占优势心率较成人快，至10岁以后接近成人水平；小儿P波时限短（小于0.09s），P波电压于新生儿高，以后较成人为低；P-R间期段，7岁以后趋于恒定（0.10-0.17s）；3个月以内婴儿QRS初始向量向左，缺乏Q波；新生儿心电图主要呈悬垂型，心电轴+90度；T波变异大，新生儿期，肢导及左胸前导联常出现T波低平及倒置。老年人心电图特点异常心电图多,达年轻人3倍，正常不足1/5-2/5多见心律失常、早搏、房颤、束支及分支传导阻滞动态心电图更需要，检出率高多见ST-T改变，左室高电压，左室肥厚，右室肥大心肌梗死发生率较年轻人高，注意监测，及时处理。