急性心肌梗死课件-2-2.ppt

1、 急性心肌梗死急性心肌梗死2当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时坏死证据时,应被称为应被称为“心肌梗死心肌梗死”满足以下五项中满足以下五项中任何一项标准任何一项标准均可诊断均可诊断为心肌梗死：为心肌梗死：心肌梗死定义心肌梗死定义3心脏生化标志物（心脏生化标志物（cTncTn最佳最佳 ）水平升高和）水平升高和 (或或)降低超过参考降低超过参考值上限（值上限（URLURL）9999百分位值百分位值,同时同时至少伴有下述心肌缺血证据之至少伴有下述心肌缺血证据之一一:1 1、缺血症状、缺血症状2 2、提示新发缺血性改变新法改变、提示新发缺血性改变新法改变 新发

2、新发ST-TST-T左束支传导阻滞左束支传导阻滞(LBBB)(LBBB)3 3、ECGECG提示病理性提示病理性Q Q波形成波形成4 4、影响学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失、影响学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失4 突发心源性死亡突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏),),通常伴有心肌缺血的症通常伴有心肌缺血的症状状,伴随新发伴随新发STST段抬高或新发段抬高或新发LBBB,LBBB,和和(或或)经冠脉造影或尸检证经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。升高之前。基线基线c

3、TncTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)(PCI)后后，如心脏如心脏标志物水平升高超过标志物水平升高超过URL99URL99百分位值百分位值,则提示围手术期心肌坏死则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过心脏标志物水平超过URL99 URL99 百分位值的百分位值的3 3倍被定义为与倍被定义为与PCIPCI相关相关的心肌梗死。的心肌梗死。5 基线基线cTncTn水平正常者接受冠脉搭桥术水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)(CABG)后后,如心脏标志物水如心脏标志物水平升高超过平升高超过URL99URL99百分位值百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与则提

4、示围手术期心肌坏死。与CABGCABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99URL99百分位值的百分位值的5 5倍倍，同时合并下述一项同时合并下述一项:新发病理性新发病理性Q Q波波;新发新发LBBBLBBB；冠脉造影冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞证实新发桥血管或冠状动脉闭塞；新出现的存活心肌丢失的影新出现的存活心肌丢失的影像学证据。像学证据。病理发现急性心肌梗死。病理发现急性心肌梗死。6基本概念基本概念 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 (acute coronary syndrome ACS)是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝

5、物质是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。7不稳定心绞痛ST段抬高无ST段抬高急性冠脉综合征急性冠脉综合征非Q波心梗 Q波心梗8纤维帽薄纤维帽薄脂核大脂核大炎症反应活跃（巨噬细胞，炎症反应活跃（巨噬细胞，T淋巴细胞）淋巴细胞）管腔狭窄相对较轻管腔狭窄相对较轻纤维帽厚纤维帽厚脂核小脂核小管腔狭窄相对较重

6、管腔狭窄相对较重管腔管腔管腔管腔肩部肩部脂核脂核Media不稳定不稳定斑块斑块稳定斑块稳定斑块脂核脂核纤维帽纤维帽不稳定斑块与稳定斑块不稳定斑块与稳定斑块AMIAMI紧急处置紧急处置持续心电、血压监测持续心电、血压监测卧床卧床建立静脉通道建立静脉通道充分镇痛、镇静充分镇痛、镇静吸氧吸氧阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调10AMIAMI药物治疗药物治疗挽救濒死心肌挽救濒死心肌 再灌注治疗再灌注治疗防止再梗死防止再梗死 抗栓治疗抗栓治疗降低心脏负荷降低心脏负荷 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂减少心肌氧耗减少心肌氧耗 -受体阻滞剂

7、受体阻滞剂预防心肌重构预防心肌重构 ACEI&ARB 调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物他汀类药物 再灌注治疗再灌注治疗溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证I I类适应证类适应证 两个或以上相邻导联两个或以上相邻导联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mV0.2mV，肢体导联，肢体导联 0.1mV0.1mV），或提示），或提示AMIAMI病史伴左束支病史伴左束支 传导阻滞，起病时间传导阻滞，起病时间12h12h，年龄，年龄757575岁。岁。IIbIIb类适应证类适应证 a.a.STST段抬高，发病时间段抬高，发病时间1224h1224h，有进行性胸

8、痛和广泛，有进行性胸痛和广泛STST段抬高段抬高 b.b.高危心肌梗死，就诊时收缩压高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHgIIIIII类适应证类适应证 ST ST段抬高，起病时间段抬高，起病时间24h24h，缺血性胸痛已消失或仅有，缺血性胸痛已消失或仅有STST断压低者不主张溶栓断压低者不主张溶栓 2001年年ACC/AHA修订的修订的AMI治疗指南治疗指南131.1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.2.颅内肿瘤；颅内肿

9、瘤；3.3.近期（近期（2424周）活动性内脏出血（月经除外）；周）活动性内脏出血（月经除外）；4.4.可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；5.5.入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）;6.6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR23INR23）,已知的出血倾向；已知的出血倾向；7.7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10min10min）的心肺复苏）的心肺复苏7.7.近期外科大手术；近期外科大手术；8.8.近期在不能压迫部位的大血

10、管穿刺；近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.10.妊娠；妊娠；11.11.活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡溶栓治疗禁忌症溶栓治疗禁忌症14第一代第一代 链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶 (SK)(SK)尿激酶尿激酶 (UK)(UK)第二代第二代 单链尿激酶单链尿激酶(SCU-PA(SCU-PA）组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（t tPAPA）重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtrtPAPA）尿激酶原（尿激酶原（PRO-UKPRO-UK）第三代第三

11、代 重组纤溶酶原激活剂（重组纤溶酶原激活剂（r-PAr-PA）-瑞替普酶瑞替普酶 组织型纤溶酶原激活剂突变体（组织型纤溶酶原激活剂突变体（TNK-TNK-tPAtPA）-替萘普酶替萘普酶 葡萄球菌激酶（葡萄球菌激酶（SAKSAK）溶栓药物溶栓药物第一代溶栓药第一代溶栓药具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用，在溶纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶系统激活。解血栓的同时，导致全身纤溶系统

12、激活。第二代溶栓药第二代溶栓药共同特点是高度选择性溶栓共同特点是高度选择性溶栓,不影响全身性纤溶不影响全身性纤溶,作用时间长作用时间长,纤维蛋白原纤维蛋白原消耗量少消耗量少,冠脉再通率高。冠脉再通率高。第三代溶栓药第三代溶栓药均为均为t-PAt-PA的衍生制剂，为的衍生制剂，为t-PAt-PA的突变体或变异体，其血药半衰期长，可以的突变体或变异体，其血药半衰期长，可以静脉注射，不必静脉点滴，溶栓作用强，出血副作用小。静脉注射，不必静脉点滴，溶栓作用强，出血副作用小。溶栓药用药原则溶栓药用药原则 1.1.力争尽早用药，防止组织坏死。血栓溶解程度与血栓形成的时间有关力争尽早用药，防止组织坏死。血栓

13、溶解程度与血栓形成的时间有关，AMI AMI应在症状出现应在症状出现6 6小时内进行。小时内进行。2.2.首次负荷剂量中和抗体和抗纤溶物质。首次负荷剂量中和抗体和抗纤溶物质。3.3.与抗栓药联合应用与抗栓药联合应用 溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性1 1溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为75759595，TIMI 3TIMI 3级只有级只有30-5530-552 2自静脉给药到血管开通需要一定时间自静脉给药到血管开通需要一定时间3535分钟分钟3 3临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影4 4严重出血并

14、发症为严重出血并发症为0.5-1%0.5-1%，并且不可预测，并且不可预测5 5有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓6.6.残留冠脉狭窄，妨碍存活心肌的恢复残留冠脉狭窄，妨碍存活心肌的恢复7.7.晚期再缺血、再梗死发生率高晚期再缺血、再梗死发生率高8.8.高危病人效果不理想高危病人效果不理想18 冠状动脉狭窄程度分级（包括冠心病冠脉造影TIMI分级）：冠状动脉狭窄程度分级，冠状动脉狭窄以管腔面积的缩小分为4级。级病变：管腔面积缩小1%25%；级病变：管腔面积缩小26%50%；级病变：管腔面积缩小51%75%；级病变：管腔面积缩小76%100%。1支或1支以上主要冠状

15、动脉（指左冠状动脉主干，前降支，回旋支，右冠状动脉）狭窄程度达到级，诊断为冠心病。TIMI试验提出的分级指标评价冠状动脉狭窄程度：0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流。级，部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈。级，冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢。级，冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同。19介入治疗介入治疗20 STEMI STEMI 患者应在患者应在90 min90 min内尽早进行直接内尽早进行直接PCIPCI治疗治疗 对于对于9090分钟内无法进行直接分钟内无法进行直接PCIPCI的患者应在的患者应在30min30min内进行溶栓治疗内

16、进行溶栓治疗STEMI 修订指南修订指南2007 STEMI focused update recommendation21AMIAMI药物治疗药物治疗挽救濒死心肌挽救濒死心肌 再灌注治疗再灌注治疗防止再梗死防止再梗死 抗栓治疗抗栓治疗降低心脏负荷降低心脏负荷 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂减少心肌氧耗减少心肌氧耗 -受体阻滞剂受体阻滞剂预防心肌重构预防心肌重构 ACEI&ARB 调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物他汀类药物抗栓药物抗栓药物 抗血小板药抗血小板药 抗凝血药抗凝血药 抗血小板药抗血小板药阿阿司司匹林匹林氯吡格雷氯吡格雷 GPb/a拮抗剂拮抗剂抗血小板药物

17、作用环节抗血小板药物作用环节25阿阿司司匹林匹林 乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物 作用：镇痛，消炎，抗栓作用：镇痛，消炎，抗栓 半寿期半寿期：520min520min 峰值时间峰值时间：35h35h 剂量剂量（1 1）抑制血小板抑制血小板 ：75150mg/75150mg/日日 （2 2）止痛退热止痛退热：600mg/600mg/日日 （3 3）抗风湿抗风湿 ：6000mg/6000mg/日日 抑制机制抑制机制 ：ASAASA使使COX-1COX-1多肽链多肽链529529位丝氨酸残基乙酰化使酶失活位丝氨酸残基乙酰化使酶失活；阻断花生四烯酸（阻断花生四烯酸（AAAA）

18、转变为血栓素转变为血栓素A2A2（TXATXA2 2）26氯吡格雷氯吡格雷 ADP受体（受体（P2Y12）拮抗剂）拮抗剂一、一、对血小板功能抑制作用对血小板功能抑制作用（1）抑制血小板聚集抑制血小板聚集（75mg/日）（2）作用时间：作用时间：起效：起效：2小时小时 （39.0 17.0%）稳定期：稳定期：37天天 停药后：停药后：710天天二、二、抑聚机制抑聚机制选择性抑制选择性抑制ADP诱导的血小板聚集及随后的放诱导的血小板聚集及随后的放 大反应，拮抗血小板大反应，拮抗血小板ADP受体（受体（P2Y12受体），受体），抑制腺苷酸环化酶下调，酪氨酸残基蛋白磷酸化，抑制腺苷酸环化酶下调，酪氨酸

19、残基蛋白磷酸化，抑制抑制GPIIb/IIIa活化，阻断活化，阻断GPIIb/IIIa与与Fg结合结合三、三、对血小板功能其他抑制作用对血小板功能其他抑制作用（1）降低降低TF促凝活性促凝活性 （2）抑制血小板抑制血小板-单核细胞聚集体形成单核细胞聚集体形成（3）抑制抑制P-选择素生成选择素生成 （4）抑制活化的抑制活化的GPb/IIIa与纤维蛋白原结合与纤维蛋白原结合27用法：口服用法：口服，肠道吸收快，不受食物影响，故无需考虑饭前或饭后。肠道吸收快，不受食物影响，故无需考虑饭前或饭后。剂量：剂量：75mg75mg，每日一次每日一次副作用副作用：（1 1）出血轻出血轻 （2 2）引起中性粒细胞

20、减少和血小板减少与引起中性粒细胞减少和血小板减少与ASAASA近似近似CREDOCREDO研究：氯吡格雷研究：氯吡格雷300mg300mg负荷剂量给予越早获益越大负荷剂量给予越早获益越大GPGPb b/a a拮抗剂拮抗剂1 1、单抗、单抗 AbciximabAbciximab（ReoProReoPro）-阿昔单抗阿昔单抗2 2、短肽、短肽 EptifibatideEptifibatide（IntegrelinIntegrelin）-埃替巴肽埃替巴肽3 3、非肽、非肽 TirofibanTirofiban（MK-383,Aggrastat-TMMK-383,Aggrastat-TM）-替罗非斑替

21、罗非斑 LamifibanLamifiban 不管是否接受再灌注治疗，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷不管是否接受再灌注治疗，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷75 mg（class I，level A）,氯吡格雷的治疗时间至少为氯吡格雷的治疗时间至少为14天天（level B）考虑侵入性治疗考虑侵入性治疗/PCI/PCI的患者，应该使用的患者，应该使用600mg600mg负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制（class IIa，level B）年龄年龄 90%;90%;4 4 使用方便使用方便 ,可在院外皮下注射可在院外皮下注射 ,根据体重调整剂量根据体

22、重调整剂量 ,无需实验室监测无需实验室监测 ;5 5 生物半衰期长生物半衰期长 ,每日皮下注射每日皮下注射 1 1 2 2次即可次即可33AMIAMI药物治疗药物治疗挽救濒死心肌挽救濒死心肌 再灌注治疗再灌注治疗防止再梗死防止再梗死 抗栓治疗抗栓治疗降低心脏负荷降低心脏负荷 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂减少心肌氧耗减少心肌氧耗 -受体阻滞剂受体阻滞剂预防心肌重构预防心肌重构 ACEI&ARB 调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物他汀类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物l硝酸甘油硝酸甘油（NitroglycerinNitroglycerin，NTGNTG）l二硝酸异山梨醇酯（

23、消心痛）二硝酸异山梨醇酯（消心痛）（Isosorbide DinitrateIsosorbide Dinitrate，ISDNISDN）l单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MNIsosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）1 1、小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。2 2、中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环。循环。3 3、大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减

24、轻心脏后负荷。大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。4 4、抗血小板作用。抗血小板作用。5 5、当冠状动脉狭窄当冠状动脉狭窄90%90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。时，通过扩张侧支增加缺血区血流。6 6、抑制血管平滑肌的增生肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。抑制血管平滑肌的增生肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。硝酸酯类药物的药理作用硝酸酯类药物的药理作用36硝酸酯类药物禁忌症硝酸酯类药物禁忌症 硝酸酯类药物过敏硝酸酯类药物过敏 休克休克 严重低血压严重低血压 伴低血压的急性心力衰竭伴低血压的急性心力衰竭 急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞

25、）急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）心包填塞及缩窄性心包炎心包填塞及缩窄性心包炎 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 青光眼青光眼37AMIAMI药物治疗药物治疗挽救濒死心肌挽救濒死心肌 再灌注治疗再灌注治疗防止再梗死防止再梗死 抗栓治疗抗栓治疗降低心脏负荷降低心脏负荷 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂减少心肌氧耗减少心肌氧耗 -受体阻滞剂受体阻滞剂预防心肌重构预防心肌重构 ACEI&ARB 调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物他汀类药物AMIAMI时的某些病理生理改变时的某些病理生理改变 不同不同-阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制40治疗机制治疗机制

26、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 改善缺血区的氧供需失衡改善缺血区的氧供需失衡 改善心脏舒张功能改善心脏舒张功能 缩小心肌梗死面积缩小心肌梗死面积 防止恶性心律失常防止恶性心律失常 防止防止RAS系统过度激活系统过度激活41治疗治疗剂量剂量-阻滞剂禁忌症阻滞剂禁忌症 心率心率60次次/min 动脉收缩压动脉收缩压0.24s 严重阻塞性肺部疾病或哮喘严重阻塞性肺部疾病或哮喘 末梢循环不良末梢循环不良43应在应在STEMI发生后的第一个发生后的第一个24小时内开始口服小时内开始口服受体阻滞剂（受体阻滞剂（class I，level B），对于合并高血压的患者应在就诊时即开始应用），对于合并高血压的患者

27、应在就诊时即开始应用受体阻滞剂的静脉受体阻滞剂的静脉制剂（制剂（class IIa，level B）应用禁忌症应用禁忌症:心力衰竭的征象，低心排状态的证据，心源性休克的心力衰竭的征象，低心排状态的证据，心源性休克的风险增加；应用风险增加；应用受体阻滞剂的其他相对禁忌证（受体阻滞剂的其他相对禁忌证（PR间期间期 0.24秒，秒，II度度或或III度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）44AMIAMI药物治疗药物治疗挽救濒死心肌挽救濒死心肌 再灌注治疗再灌注治疗防止再梗死防止再梗死 抗栓治疗抗栓治疗降低心脏负荷降低心脏负荷 硝酸酯类、硝酸酯类、-受

28、体阻滞剂受体阻滞剂减少心肌氧耗减少心肌氧耗 -受体阻滞剂受体阻滞剂预防心肌重构预防心肌重构 ACEI&ARB 调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物他汀类药物ACEIACEI的益处的益处扩张血管扩张血管逆转左心室肥厚，改善舒张功能，减少心内膜下胶原含量逆转左心室肥厚，改善舒张功能，减少心内膜下胶原含量增加动脉顺应性，改善骨骼肌血管扩张增加动脉顺应性，改善骨骼肌血管扩张肾脏保护作用，减少尿蛋白，减缓肾动脉硬化肾脏保护作用，减少尿蛋白，减缓肾动脉硬化抗抗LDLsLDLs的氧化，有抗动脉粥样硬化的作用的氧化，有抗动脉粥样硬化的作用改善内皮功能，增加缓激肽和改善内皮功能，增加缓激肽和NONO

29、的释放，抑制血管平滑肌增殖的释放，抑制血管平滑肌增殖抑制血小板功能，增强纤溶活性抑制血小板功能，增强纤溶活性46ACEIACEI应用时需注意的问题应用时需注意的问题剂量从小量开始逐渐增加，不论症状改善与否，增加至足量（临床研究证实剂量从小量开始逐渐增加，不论症状改善与否，增加至足量（临床研究证实的有益剂量）为止，美国推荐剂量的有益剂量）为止，美国推荐剂量captopril 150mg/day,enalapril captopril 150mg/day,enalapril 20mg/day20mg/day。注意电解质平衡，最好不与贮钾利尿剂联用，也尽量不与非甾体类抗炎药合注意电解质平衡，最好不与

30、贮钾利尿剂联用，也尽量不与非甾体类抗炎药合用。用。血压过低（收缩压血压过低（收缩压90 mmHg90 mmHg）、低血钠、血肌酐严重升高及梗阻性瓣膜病、）、低血钠、血肌酐严重升高及梗阻性瓣膜病、肾动脉狭窄者应慎用或不用。肾动脉狭窄者应慎用或不用。47ARBARB血管紧张素血管紧张素IIII受体有两个亚型：受体有两个亚型：ATAT1 1和和ATAT2 2，血管紧张素受体拮抗剂选择性阻，血管紧张素受体拮抗剂选择性阻 断断ATAT1 1受体。受体。ATAT2 2受体的生物学作用在许多方面与受体的生物学作用在许多方面与ATAT1 1相反。相反。分三类：分三类：二苯咪唑类：二苯咪唑类：LosartanL

31、osartan氯沙坦，科素亚氯沙坦，科素亚非二苯唑类：非二苯唑类：EprosartanEprosartan伊贝沙坦，安搏维伊贝沙坦，安搏维非杂环类：非杂环类：ValsartanValsartan缬沙坦，代文缬沙坦，代文48ARBARB与与ACEIACEI相比的优越性相比的优越性ARBARB可以阻断可以阻断ATAT1 1受体所介导的各种功能，作用完全，不引起缓激肽和受体所介导的各种功能，作用完全，不引起缓激肽和P P物质的物质的蓄积，干咳副作用明显减少。蓄积，干咳副作用明显减少。氯沙坦尚有其它作用：促进尿酸外排，适用于痛风；有潜在的抗心律失常作氯沙坦尚有其它作用：促进尿酸外排，适用于痛风；有潜在

32、的抗心律失常作用；可抑制血栓素用；可抑制血栓素A A2 2。49 除非具有禁忌证除非具有禁忌证,所有左室射血分数所有左室射血分数(LVEF)40%、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的的STEMI患者应开始并持续应用患者应开始并持续应用ACEI (class level A)除非具有禁忌证除非具有禁忌证,非低危非低危(低危定义为低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建运重建)患者应开始并持续应用患者应开始并持续应用ACEI (class level B)低危患者可考虑应用低危患者可考虑应用ACEI (c

33、lassa level B)ARB的应用的应用:LVEF40%的心梗患者或心衰患者不能耐受的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时应使用时应使用ARB (class level A)高血压患者不能耐受高血压患者不能耐受ACEI时使用时使用ARB可获益可获益(class level B)收缩障碍性心衰可考虑联合应用收缩障碍性心衰可考虑联合应用ACEI和和ARB(classb level B)50AMIAMI药物治疗药物治疗挽救濒死心肌挽救濒死心肌 再灌注治疗再灌注治疗防止再梗死防止再梗死 抗栓治疗抗栓治疗降低心脏负荷降低心脏负荷 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂减少心肌氧耗减少心肌氧耗

34、-受体阻滞剂受体阻滞剂预防心肌重构预防心肌重构 ACEI&ARB 调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物他汀类药物洛伐他汀洛伐他汀(lovastatin)血脂康血脂康10-80mg/d，每晚顿服每晚顿服辛伐他汀辛伐他汀(simvastatin)舒降之舒降之5-80mg/d，每晚顿服每晚顿服普伐他汀普伐他汀(pravastatin)普拉固普拉固美百乐镇美百乐镇10-40mg/d，每晚顿服每晚顿服氟伐他汀氟伐他汀(fluvastatin)来适可来适可20-80mg/d，每晚顿服每晚顿服阿托伐他汀阿托伐他汀(atorvastatin)立普妥立普妥10-80mg/d，每日一次每日一次他汀类药物调脂以外的作用他汀类药物调脂以外的作用独特的稳定斑块作用独特的稳定斑块作用不抑制平滑肌细胞增生，加强不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂斑块帽，抑制斑块破裂对中心脂质的消耗和稳定作用对中心脂质的消耗和稳定作用抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等独特的抗血小板血栓独特的抗血小板血栓形成作用形成作用抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积降低纤维蛋白原、血粘度和降低纤维蛋白原、血粘度和PAI-1减少炎症反应减少炎症反应恢复内皮功能恢复内皮功能改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张改善血管反应改善血管反应53谢谢聆听谢谢聆听54