中医护理文书书写内容要求学习培训课件.ppt

1、中医护理文书书写内容要求中医护理文书书写内容要求一、护理文书书写的总要求一、护理文书书写的总要求二、体温单二、体温单三、医嘱单三、医嘱单四、护理记录单四、护理记录单五、手术记录单五、手术记录单六、护理工作交班记录本六、护理工作交班记录本七、整体护理病历七、整体护理病历一、护理文书书写的总要求一、护理文书书写的总要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文书书写应文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。3.日间、夜间均用蓝（黑）墨水钢笔或蓝（黑）签字笔书写护理记录。4.护理文书书写应使用中文和医学（中医）术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等

2、可以使用外文。一、护理文书书写的总要求一、护理文书书写的总要求 5.书写过程中出现错字时，用原来的笔色划双斜线在错字上，可以不用签名；上级修改用红笔划双斜线在错字上，将正确的字写在侧面或上面，签全名、日期（如修改地方过窄，可拉至左或右侧空白处，保持原记录清楚、可辨）不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一、护理文书书写的总要求一、护理文书书写的总要求 6.护理文书应按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理人员签名。实习生和未取得执业资格的护理人员书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法护士资格并注册的护理人员审阅并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认

3、定后书写护理病历。一、护理文书书写的总要求一、护理文书书写的总要求 7.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任，用红笔在右下角签全名并注明日期。8.因抢救急危重患者，未能及时书写护理文书，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9.相关病情和治疗原则应与医师一致，发现疑问应与医师沟通后记录。二、体温单二、体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄物、皮试、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，是病历的组成部分。体温单为表格式。用蓝、黑、红色签字笔填写。二、体温单二、体温单 1.楣栏（用蓝、黑笔填写）年龄：要填写具体岁数，不足1岁者填写月数，并在数字后面

4、注明岁或月。男、女性别：在相应项目上打“”表示。科别：应填全称，如“内一区”入院日期：格式为年-月-日，如2003-01-13 住院号二、体温单二、体温单 2.日期 每页第1日填写格式为-年-月-日（例如：2002-08-28），其余6天，只填写日期；如遇新的月份，应填-月-日；遇到新的年度，填写-年-月-日。住院日数从入院当天开始填写。二、体温单二、体温单 3.术后日数 手术当日用红笔在相应的时间内填写0（不写时间），手术次日开始记数，连续填写10天（例0、1、2、）如在10天内又做手术，则停写第1次手术日数，改写为-0、1、2。第3次-0、1、2。连续填写10天止。二、体温单二、体温单 4

5、.时间 体温单绘制一般4小时为一间隔。如3-7-11-3-7-11.5.40横线以上的填写内容（用红笔填写）在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、请假、死亡，除手术、请假、自行离院、出院不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分。填写死亡时间要与医师一致。二、体温单二、体温单 5.患者请假或因故离院须经医师批准，并由当班护士履行相应手续，护士方可在体温单上注明“请假”，体温、脉搏前后不连线。患者无故未经批准自行离院者，护士应在体温单上注明“自行离院”，并在护理记录上注明。二、体温单二、体温单二、体温单二、体温单 5.转科（或转床）：在楣栏病区后加箭号“”并写上转至的病

6、区。例如病人从消化内科转入胃肠外科，病区：消化内科胃肠外科。5.入院时间和手术时间在同一时间段（即重叠），应先写入院时间后一格写手术时间。二、体温单二、体温单 6.体温画法 体温每小格0.2。体温用蓝（黑）签字笔填写，蓝（黑）圆点表示口温，蓝（黑）叉表示腋温，蓝（黑）圆圈表示肛温。相邻两次体温之间用蓝（黑）线相连，若体温在粗线上不必连接。二、体温单二、体温单 6.物理降温30分钟测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录的限制，需将体温变化情况记录在护理记录中。发热病人物理降温后

7、体温不降反而升高，以向上吊红灯笼形式表示，物理降温后（30分钟）体温无升降，无须标记，在护理记录单内反映。二、体温单二、体温单 体温不升者，在35 横线下相应的时间格内用红笔纵行写“体温不升”字样，不升前后的体温不连线。7.脉搏画法 脉搏每小格为4次。红圆点表示脉搏，红圆圈表示心率，脉搏间或心率间用红线相连。二、体温单二、体温单脉搏画法 体温与脉搏重叠时，在蓝（黑）叉外画红圆圈表示。脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，脉率与心率两曲线之间不用红线填满，当脉率与心率一致后，则不划心率，继续绘制脉率曲线。二、体温单二、体温单 8.呼吸 呼吸用数字

8、表示，用蓝（黑）笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先下后上。人工辅助呼吸的病人用蓝（黑）在35 以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。9.体温、脉搏、呼吸、血压应当同步测量并记录。二、体温单其他填写内容二、体温单其他填写内容 1.下栏包括：大便次数、尿量（次.ml）、总入量（ml）、总出量（ml）、血压（mm-Hg）、体重（kg）、皮试。2.下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+），其余项用蓝（黑）笔填写，已注明单位，只填数字即可。3.空白栏可根据医嘱要求填写，如身高、腹围、各种引流量等。二、体温单其他填写内容二、体温单其他填写内容 4.大便次数每24小时记录一次，填写

9、在相应格内。新入院从第2日开始填写，以后每日填写1次。1/E表示灌肠后排便1次；0/E表示灌肠1次，无大便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。“”记号：表示大便失禁或人工肛。“/E”:表示清洁灌肠后大便多次。二、体温单其他填写内容二、体温单其他填写内容 若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量（g）。5.出入量应当按医嘱记录24小时出入量，并填写在相应格内。总入量：由下夜班护士在早晨7：00将24小时各入量项目综合的总入量统计后填写在总入量栏目相应日期格内；总出量：由下夜班护士在早晨7：00将24小时各出量项目综合的总出量统计后填写在总出

10、量栏目相应日期格内（即以在班24小时内计算日期，如：27日早上7AM统计，应写在26日出入量相应格内）。二、体温单其他填写内容二、体温单其他填写内容 6.医嘱开出记24小时尿量，由下夜护士在7AM将尿量统计后填写在相应格内；停留尿管，不需记录尿量者，则在体温单尿量（次）栏用蓝（黑）笔画“”表示，若需同时记录尿量者，则用（-尿量）表示（如：-1500）；并在护理记录上反映，小便失禁时用“”表示。7.血压、体重应当按护理常规或医嘱测量并记录，每周至少1次。血压采用分子式的记录方式填写在相应栏内；医嘱每日测血压超过2次以上，在体温单上、下栏各填写1次，其作血压填写在生命体征动态监测单（表13-2）或

11、危二、体温单其他填写内容二、体温单其他填写内容 重患者护理记录单上。病人之病情变化，按护理记录频次要求，在护理记录单内体现。入院当天应有血压、体重的记录，入院时或住院期间因病情不能测量体重者，用“平车”或“卧床”表示。8.皮试栏：记录此次住院所做皮试阳性结果，用红笔写“+”。9.住院周数：用蓝（黑）笔填写（阿拉伯数字）。三、医嘱单 医嘱单是医师拟订治疗计划的实施手段，是护士完成治疗计划查核的依据。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单两种，是住院病历的主要治疗记录组成部分。医嘱单规格、内容和要求 医嘱单分长期医嘱单（以黑字线印制）和临时医嘱单（以红字线印制）。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

12、三、医嘱单医嘱单规格、内容和要求 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。长期医嘱（有效期24小时以上），当医师注明停止时间后即失效，长期医嘱转抄或电脑打印的执行单（服药单、治疗单、注射单），护士必须在医嘱单和执行单上签名。三、医嘱单医嘱单规格、内容和要求 凡已注明有效期限的长期医嘱，到期自动停止，护士在抄录医嘱时应注明停止日期时间。临时医嘱（有效时间在24小时以内）应在短时间内执行或立即执行，临时备用医嘱（SOS）应于执

13、行后签名，注明执行日期时间。新开的医嘱：如在同一日期同一时间有数条医嘱，只需在第一行和最后一行写明日期、时间，护士在头尾行签名，中间用“”表示，停止医嘱的方法与新开医嘱的方法相同，临时医嘱时间按医嘱时间分段签名，同一时间头尾签名，中间用“”表示。三、医嘱单医嘱单规格、内容和要求 停止医嘱：应在相应执行单上注销，并在停止时间栏后签名。长期医嘱单和临时医嘱单随病历长期保存。各医嘱执行单（包括服药单、治疗单、注射单）电脑执行单每次执行后护士签全名，由科室负责保存在各病房中，按月装订，注明年、月、日，保存1年。四、护理记录单（一般）一般患者护理记录单和危重患者护理记录单共用一种护理记录单。一般患者护理

14、记录：一般患者护理记录是指根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一般患者护理记录包括新收护理记录、病程护理记录、手术前后护理记录、出院护理记录。1.按护理文书书写的基本规则和要求书写。四、护理记录单（一般）1.1新收护理记录，即新入院患者护理记录，由责任护士完成；责任护士不在班时由值班护士书写。1.2病程护理记录应当反映护理工作的连续性，护士应按照护理程序的思路，根据相应专科疾病护理特点确定病情观察重点内容，并将观察到的客观病情变化及时依时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施及效果。四、护理记录单（一般）1.3根据患者情况决定记录频次：1.3.1病情稳定的患者至少3天记录1次

15、。1.3.2手术当天要有术后护理情况的记录，术后前3天（不包括当天手术记录），每天至少记录一次。1.3.3病情变化时随时记录；病人病情加重时根据医嘱和病情及时书写危重患者护理记录。1.3.4日间、夜间均用蓝笔或黑笔记录（每班之间书写不能空行）1.3.5护士记录后及时签全名。四、护理记录单（一般）1.2楣栏记录项目包括：患者姓名、科室（病区）、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间（年-月-日）。1.3记录内容 1.3.1新收护理记录：病人入院后首次护理记录的内容包括病人入院时间（年月日时分），入院方式（步行、搀扶、轮椅或平车），急诊或平诊入院，简短病史（就诊的主要症状及持续时间），到达病房时

16、的状况（入院时生命体征及其他重要临床表现），入院后特殊检查、治疗和护理处置情况，疾病护理常规、护理级别、治疗饮食，需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗重点等。四、护理记录单（一般）1.3.2病程护理记录 记录医嘱执行情况，护士观察到的客观病情变化，采取的护理措施和效果，执行护理程序过程中向患者交待的注意事项及其他有关内容：如健康教育项目（内容）、时间、效果等。1.3.3转科护理记录：病人转科需对病人现病情作护理小结记录，方可转交他科，转入护理记录按新收护理记录书写。四、护理记录单（一般）1.3.4手术前后护理记录 1.3.4.1术前护理记录：手术前护理由责任护士或当班护士执行并记录。术前一天

17、应了解病人诊断及手术指征，观察并记录病情和心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿管等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）及向病人交待的注意事项、术前用药和特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。四、护理记录单（一般）1.3.4.2术后护理记录单：术后首次护理记录由责任护士或值班护士完成，重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、伤口情况、术后体位、引流情况（含排尿或尿液引流情况）、术后医嘱执行情况等，之后应动态的观察和记录术后病情变化（排气时间、禁食及进食时间、拔引流管时间等）、病人思想和情绪变化对护理的需求等。四、护理

18、记录单（一般）1.3.5术中护理记录：见手术护理记录。1.3.6出院护理记录：书写时简明扼要概括病人现在的情况，是否遵医嘱做好病后康复指导，写明出院日期。1.3.7其他抢救记录、死亡护理记录等：重点记录病情演变、病情观察、治疗、抢救经过、死亡原因等，记录时间应具体到分钟。四、护理记录单（一般）1.3.8当病人病情危重，医师发出书面病危通知或特级护理的病人，护理记录：“患者因病情需要医嘱开告病危或特级护理，转写危重患者护理记录(以下空白)”危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录对象为医师开危重病护理、特级护理患者。四、护理记录单（危重、特级）1.按护理病

19、历书写的基本规则和要求书写。1.1危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。1.2护理记录应是观察病情获得的第一手资料，必须真实、客观、准确、及时和完整，具有动态和连续反映病情的特点。责任护士或当班护士应通过参与医师查访查阅病历资料、汇报病情等方式及时与医师沟通。四、护理记录单（危重、特级）1.3根据患者情况决定记录的频次；危重抢救患者每班记录，病情有变化时随时记录。当病情好转，医嘱停“告病重”或“特级护理”，此时应在护理记录单上记录“病情好转遵医嘱停告病重或特级护理”，此后按一般护理记录书写格式书写。1.4日间与夜间护士交班前小结日间出入量，在项目栏中写：“日间小结”，小结由白班负责；

20、夜 班护士早晨7：00将24小时出入量总结于护理记录单上，并记录在体温单上。四、护理记录单（危重、特级）1.5记录时间应具体到分钟。1.6护士记录后签全名。2.楣栏记录内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床位号、记录日期（年-月-日）、页码。3.记录内容包括：3.1详细记录出入液量每餐饮食量（流质ml、半流质、固体食物g）记在入量的项目栏内，食物含水量、鼻饲量和每次饮水量应及时准确记录实入量。四、护理记录单（危重、特级）3.1输液及输血：准确记录相应时间内液体输入量；出量：包括尿、呕吐物、大便、各种引流液等，除记量（ml）外还需将其颜色、性质记录于护理措施、效果及签名栏内；日间出入量由白班小

21、结1次，在白班最后1次记录的下方划一条蓝线，同时将日间总入量和总出量分别记录在相应栏内；24小时出入量由夜班总结，在最后一次记录的下方划一条红橫线，于橫线下用蓝黑笔写“24小时总出入量”字样，并将总入量和总出量分别记录在相应栏内四、护理记录单（危重、特级）3.2详细记录生命体征：遵医嘱或根据病情测量和记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟。3.3护理措施、效果及签名栏内记录内容根据医嘱和病情需要，客观记录患者24小时内病情变化、用药、治疗、检查以及护理措施和效果。五、手术护理记录（单）手术护理记录单应另立专页，记录手术中护理情况。手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所有器械、敷料

22、的记录，应当在手术结束后即时完成。5.1用蓝（黑）笔填写，字迹清楚、整齐、项目完整不漏项。5.2手术护理记录内容应包括：一般情况及术中护理情况：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床位号、日期、住院病历号、术前诊断、药物过敏史、手术日期、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。五、手术护理记录（单）手术所有植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单的背面。物品清点：手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写；手术中追加的器械、敷料应及时记录在其他栏内。手术中确有必要需交接班时

23、，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况。五、手术护理记录（单）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对 无误，并由巡回护士如实记录在“关前核对”栏，告之医师。清点时，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。五、手术护理记录（单）5.3护理情况“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中、术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签名。5.4器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。5.5术毕，巡回护士将手术护理记录放于患

24、者病历内，一同送回病房。六、护理工作交班记录本 护理工作交班记录本格式可用厚病案报告样式，记录以提纲（索引式）由值班护士将本班病区动态写出书面报告，交班记录本由病区护士长保存3年。6.1书写内容与要求：护理工作交班记录，统一用蓝钢笔填写，由值班护士将本班的病人动态填写在报告栏，每日只需填写第1页。如该项为0，应填“0”，不能用“/”代表。六、护理工作交班记录本 病区病人情况以动态提纲式（索引式）写出书面报告。书写完毕，各班在页末签全名。页数：以每日的累计数填写。6.2交班记录主要内容：简明扼要报告患者每日动态。报告出院、转出新入、危重、手术以及病情有变化的患者。报告出院、转出患者：左侧首栏：床号姓名；右侧栏：注明患者今天出院。转出患者应写明转往何处，中间不空行；六、护理工作交班记录本 报告新入、转入、危重、手术以及病情有变化的患者：左侧栏：填写床号、姓名、诊断；右侧栏：新入或转入患者应注明患者今天入院或转入。七、整体护理病历 每个病区每个月完成规定的中医整体护理病历书写份数，每月按时上交医院护理部质控，并统一保管。