第五章重症监护-第节-第节课件.ppt

1、重重 症症 监监 护护第五章第五章重症监护病房重症监护病房第一节第一节重症监护病房（重症监护病房（ICU）重症监护病房又称加强医疗病房（intensive care unit，ICU），是急救医疗服务体系的重要组成部分。ICU是应用现代医学理论，先进的诊断方法和监测技术，集中优良的技术设备和精干的医护人员，对危重症病人进行连续监测、诊断、强化治疗、护理的专业科室。ICU是危重病医学的临床基地。第一节 ICU设置ICUICU设置设置1ICUICU的基本功能及收治对象的基本功能及收治对象2ICUICU的管理的管理3一、ICU的设置（一）（一）ICU的布局的布局 1整体布局 2地理位置 3防污染要求

2、 4辅助间的设置 床位设置床位设置 500500张床以下的综合性医院应设综合性张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU ICUICU床位占总床位的床位占总床位的1%1%2%2%，发达国家达，发达国家达5 510%10%一个一个ICU8ICU81212张床张床 每张床占地不小于每张床占地不小于2020平米，以平米，以2525平米为宜平米为宜 床位间隔大于床位间隔大于1.5cm1.5cm。床头留床头留60cm60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有输液及围帐天轨。每张床的天花板上设有输液及围帐天轨。温度温度24241.51.5，相对湿度，相对湿度5

3、0506060。（二）（二）ICU的分类的分类 1.综合性综合性ICU(general ICU)2.专科专科ICU CCU 冠心病冠心病ICU RCU 呼吸系统疾病呼吸系统疾病ICU CPICU 心肺重症监护治疗病房心肺重症监护治疗病房 CSICU 心脏外科重症监护治疗病房心脏外科重症监护治疗病房 NSICU 神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房 UICU 危重肾病重症监护治疗病房危重肾病重症监护治疗病房 IICU 婴幼儿重症监护治疗病房婴幼儿重症监护治疗病房（二）（二）ICU的分类的分类 3.部分综合性部分综合性ICU ECU 急诊急诊ICU PICU 儿科儿科ICU SICU

4、外科外科ICU(surgical ICU)（三）（三）ICU的设备的设备 1.基本设备 2.监测设备 3.治疗设备 4.其他辅助设备 5.急救药品 中心ICU病房 监测设备监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，官功能参数分门排列，左列显示功能参数，左列显示功能参数，右列为治疗参数右列为治疗参数。监护仪监护仪 心功能监测系统心电图机心电图机便携式血气电解质肾功检验仪便携式血气电解质肾功检验仪治疗设备治疗设备 呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血

5、液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。呼吸机呼呼 吸吸 机机除颤器除颤器 新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”自体自体2000型血液回收系统型血液回收系统制氧机制氧机 血氧饱和仪血氧饱和仪二、ICU的基本功能及收治对象（一）（一）ICU的基本功能的基本功能 1.心肺复苏能力。2.呼吸道管理及氧疗能力。3.持续生命体征监测能力和有创血流动力学监测能力。4.紧急心脏临时起搏能力。5.对各脏器功能长时间支持的能力。6.进行全肠道外静脉营养支持的能力。7.对各种检验结果做出快速反应的能力。8.病人转送过程中有生命支持的能力。9.能够熟练地掌握各种监测技术及操作

6、技术。（二）（二）ICU的收治对象的收治对象 1.严重创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭（multiple organ failure）的病人。2.有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、急性心力衰竭和不稳定性心绞痛病人。3.严重的多发性复合伤病人。4.急性物理、化学因素所致危急病症，如中毒、溺水、触电、虫蛇咬伤、中暑等病人。5.心肺脑复苏后需要较长时间功能支持的病人。（二）（二）ICU的收治对象的收治对象 6.各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官衰竭的病人。7.严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的病人。8.严重的代谢性疾病如甲状腺、胰腺、肾上腺、垂体等内分泌功能障碍的危重病人。

7、9.术后重症病人或年龄较大，术后易发生意外的高危病人。10.器官移植术后监测及其他需要加强护理的病人。三、ICU的管理三、三、ICU的管理的管理（一）ICU护士的管理 （二）ICU设备的管理（三）ICU药品的管理（四）ICU建立危重症护理常规（五）ICU感染的管理 1.ICU护士的编制 ICUICU人员结构人员结构 ICUICU主任主任 ICUICU主治医师主治医师1 12 2名名 ICUICU住院医师住院医师2 24 4名名 ICUICU医生与病人之比为医生与病人之比为1 12:12:1。ICUICU护士长护士长1 12 2名名 ICUICU护士与床位为护士与床位为3 34:14:1，ICU

8、ICU护士与病人为护士与病人为2 23:l3:l。2.ICU护士的素质要求护士的素质要求 ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。ICU护士应具备下列能力有效地获取知识的能力有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅运用仪器设备、视、触、听、嗅)突出应变能力突出应变能力非语言交流能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力ICUICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切

9、宽慰、安全舒适。亲切宽慰、安全舒适。3.ICU护理人员的工作职责护理人员的工作职责（1）护士长的工作职责：负责制定ICU护理工作计划并组织实施，参加病人的急救与护理，督促与检查护士执行各项规章制度、操作技术规程。严防差错事故的发生。（2）护士的工作职责：严格执行工作程序与各项规章制度，熟练掌握各种监护仪的使用，严密监测病人各系统的病情变化，以及水、电解质、酸碱平衡，准确记录出入量，积极参加抢救，认真交接出入ICU的每名病人，做好心理护理。（3）卫生员的工作职责：严格执行ICU的清洁与消毒隔离制度，负责ICU环境与病人的痰杯、便器、卫生用品的清洁和消毒，清除污物和垃圾，完成外送工作。（二）（二）

10、ICU设备的管理设备的管理 制定各种仪器设备的使用和管理制度。如呼吸机的消毒与保养、输液泵的使用程序及保养、监护仪的操作程序及保养、除颤仪的使用及保养。建立仪器设备专人负责管理的制度。（三）（三）ICU药品的管理药品的管理 ICU内应建立药品的分类与数量配备标准及药品领取、使用与专人保管制度。药品应放置在可取之处，以免延误抢救时间。（四）（四）ICU建立危重症护理常规建立危重症护理常规 如心肺脑复苏常规、常见危重症监护常规、各种引流护理常规、监测技术操作常规及基础护理常规等。护士应严格执行以上护理常规。（五）（五）ICU感染的管理感染的管理 1.ICU感染的常见原因（1）易感人群密集。）易感人

11、群密集。ICU集中了危重病人及严重感染的病人。集中了危重病人及严重感染的病人。（2）有创检查和治疗较多。）有创检查和治疗较多。（3）免疫力低下。血容量减少致网状内皮系统功能抑制，）免疫力低下。血容量减少致网状内皮系统功能抑制，（4）抗生素应用不合理、滥用，致病菌产生耐药性。）抗生素应用不合理、滥用，致病菌产生耐药性。（5）交叉感染。医疗仪器消毒与灭菌不彻底，室内环境污染，无）交叉感染。医疗仪器消毒与灭菌不彻底，室内环境污染，无菌技术操作不严格。菌技术操作不严格。2ICU感染的预防 （1）ICU工作人员守则：工作人员守则：（2）ICU感染的预防感染的预防 控制内源性感染控制内源性感染1.1.避免

12、扰乱和破坏正常防避免扰乱和破坏正常防御机制。御机制。2.2.合理使用抗菌药。合理使用抗菌药。3.3.治疗潜伏病灶。治疗潜伏病灶。4.4.对感染危险大者，保护对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。性隔离和选择性去污。控制外源性感染控制外源性感染1.1.布局设计合理。布局设计合理。2.2.加强病人管理。加强病人管理。3.3.强化消毒隔离措施。强化消毒隔离措施。4.4.严格人员管理：禁止和严格人员管理：禁止和限制进入。限制进入。5.5.加强感染监测。空气加强感染监测。空气200cfu/m200cfu/m3,3,物体表面物体表面5cfu/m5cfu/m2 2ICU感染的预防ICU器官功能支持第三节第

13、三节第三节第三节 ICU器官功能支持器官功能支持呼吸机的使用及人工气道护理呼吸机的使用及人工气道护理1血液净化护理血液净化护理38呼吸机治疗的目的呼吸机治疗的目的改善通气改善通气改善换气改善换气有利于恢复有利于恢复 操作流程操作流程 自身准备自身准备 备齐用物备齐用物 操作流程操作流程 正确连接正确连接 呼吸机呼吸机 管路管路操作流程操作流程 设置设置 呼吸机呼吸机 参数参数操作流程操作流程 将呼吸机与患者将呼吸机与患者紧密连接紧密连接 观察患者生命体观察患者生命体征及呼吸征及呼吸操作流程操作流程 登记记录登记记录 清理用物清理用物气道管理气道管理 病人体位病人体位颈部伸展位颈部伸展位 妥善固

14、定妥善固定气道管理气道管理 合理正确吸痰合理正确吸痰 加强观察加强观察气道管理气道管理 胸部物理治疗胸部物理治疗 预防感染预防感染 观察并发症观察并发症血液净化的概念血液净化的概念 对急性肾功能衰竭的治疗对急性肾功能衰竭的治疗19431943年年血液透析（血液透析（IHDIHD）19461946年年腹膜透析（腹膜透析（PDPD）19601960年年连续性肾脏连续性肾脏 替代治疗（替代治疗（CRRTCRRT）19771977年年连续性血液连续性血液 滤过（滤过（CBPCBP）血液净化的概念血液净化的概念 血液净化技术的应用血液净化技术的应用从血液透析到血液滤过、灌流、置换从间歇性血液净化到连续性

15、血液净化从单纯的肾脏替代治疗到对危重症患者和MODS的重要支持疗法血液净化的概念血液净化的概念 血液净化的分类血液净化的分类间断性血液净化 血液透析（血液透析（HDHD）血液滤过（血液滤过（HFHF）血液透析滤过（血液透析滤过（HDFHDF）血液灌流（血液灌流（HPHP）血浆置换（血浆置换（PEPE）血液净化的概念血液净化的概念 血液净化的分类血液净化的分类连续性血液净化（连续性血液净化（CBPCBP）又称床旁连续性肾脏替代疗法（又称床旁连续性肾脏替代疗法（CRRTCRRT）连续性静连续性静-静脉血液透析（静脉血液透析（CVVHDCVVHD）连续性静连续性静-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVV

16、HCVVH）连续性静连续性静-静脉血液透析滤过（静脉血液透析滤过（CVVHDFCVVHDF）血液滤过的原理血液滤过的原理模拟肾小球的滤过功能，通过滤器滤出大量水分和溶质，再以置换液模拟肾小球的滤过功能，通过滤器滤出大量水分和溶质，再以置换液补充正常的水分和电解质，从而排除体内废物和过多水分。补充正常的水分和电解质，从而排除体内废物和过多水分。CBP的原理的原理 连续性静连续性静-静脉血液滤过静脉血液滤过（CVVHCVVH）入：动脉端静脉血（红）出：超滤液（黄）入：置换液（紫）出：静脉端静脉血（蓝）连续性静连续性静-静脉血液透析静脉血液透析（CVVHDCVVHD）连续性静连续性静-静脉血液透析滤

17、过静脉血液透析滤过（CVVHDFCVVHDF）CBP的实施的实施 建立血管通路建立血管通路导管：单针双腔（或三腔）静脉插管部位：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 血泵应用血泵应用 血液滤过器血液滤过器CBP的实施的实施 置换液置换液 生理盐水 2000ml 5%葡萄糖 500ml 5%碳酸氢钠 125ml 25%硫酸镁 1ml 10%葡萄糖酸钙 10ml 15%氯化钾 5ml碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀CBP的实施的实施置换液置换液 前稀释法在滤器前的动脉管道中输入在滤器前的动脉管道中输入可降低血液粘滞度，不易凝血可降低血液粘滞度，不易凝血 后稀释法在滤器后的静脉管道中输入在滤器后的静脉管道中输入滤过效率高，置换液用量少滤过效率高，置换液用量少