孕产期肺栓塞朝阳学习班课件.ppt

1、孕产妇肺栓塞的诊断与处理孕产妇肺栓塞的诊断与处理20192019年年5 5月月2020日朝阳日朝阳肺栓塞学习班肺栓塞学习班 基本概念基本概念p 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征p血栓栓塞p非血栓栓塞 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 羊水栓塞羊水栓塞 空气栓塞等空气栓塞等p血栓栓塞最常见p 特殊情况p妊娠/产褥期p哺乳期p儿童p老年人p合并脏器出血p手术后肺栓塞p合并心腔血栓p伴骑跨血栓的肺栓塞妊娠妊娠/产褥期流行病学产褥期流行病学p 发达国家，发病率为 0.76-1.72/1000 孕妇p 是非妊娠患者的 4倍（50/10w v

2、s 200/10w）p 占孕产妇死亡的10%p DVT 占 80%，PTE 占 20%p 2/3 的DVT发生在妊娠期，1/3发生在分娩后p 早、中、晚期DVT的发生率为22%，34%，48%原原 因因p 生理性高凝(血栓形成的主要因素)p 静脉血流瘀滞（左侧DVT多于右侧，由于静脉受压）p 易栓症p 狼疮p 既往血栓形成p 抗心磷脂抗体综合症p 心脏病p 镰刀细胞病妊娠期血栓形成的危险因素妊娠期血栓形成的危险因素生理性高凝生理性高凝p正常妊娠时，VII、VIII、X和von Willebrand 因子升高，纤维蛋白原显著增加pII、V、IX因子相对不变p有活性的蛋白S显著下降p纤溶酶原激活物

3、抑制剂-1升高5倍 上述变化分娩8周后仍不能回到正常基线水平不同影像技术在妊娠可疑肺栓塞检不同影像技术在妊娠可疑肺栓塞检查的优势与不足查的优势与不足妊娠肺栓塞的检查流程妊娠肺栓塞的检查流程妊娠合并大面积肺栓塞的处理妊娠合并大面积肺栓塞的处理p缺乏大规模临床前瞻性随机对照研究明确最佳治疗方法p关键是快速诊断p各种措施的不足p外科取栓导致胎儿死亡风险增加p分娩过程中p分娩后p溶栓出血风险大，而胎儿情况紧急需迅速终止妊娠围产期呼吸困难的鉴别诊断围产期呼吸困难的鉴别诊断p肺栓塞肺栓塞p呼吸困难常规鉴别诊断的疾病呼吸困难常规鉴别诊断的疾病p哮喘发作哮喘发作p围产期心肌病：围产期心肌病：病因不明，发生于分

4、娩前、后，以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变p羊水栓塞羊水栓塞围产期胸痛的鉴别诊断围产期胸痛的鉴别诊断p 肺栓塞肺栓塞p 胸痛常规鉴别诊断的疾病胸痛常规鉴别诊断的疾病p 气胸气胸p 妊娠期心肌梗死妊娠期心肌梗死p 动脉夹层动脉夹层p抗凝治疗的选择抗凝治疗的选择p普通肝素：普通肝素：不通过胎盘不通过胎盘p低分子肝素：低分子肝素：不通过胎盘不通过胎盘p华法林：华法林：能够通过胎盘能够通过胎盘p妊娠早期，妊娠早期，可导致胚胎发育异常可导致胚胎发育异常p妊娠晚期，妊娠晚期，增加胎儿出血、胎盘破裂的风险增加胎儿出血、胎盘破裂的风险p妊娠任何时期：妊娠任何时期：可能增加胎儿中枢神经

5、系统发育异可能增加胎儿中枢神经系统发育异常的几率常的几率p磺达肝癸钠：磺达肝癸钠：缺乏研究，不建议应用，缺乏研究，不建议应用，HITHIT时可考虑时可考虑p新型药物：新型药物：利伐沙班、达比加群等，不建议利伐沙班、达比加群等，不建议妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞p溶栓治疗的利弊p弊：弊：导致胎盘破裂、早产、出血、死亡导致胎盘破裂、早产、出血、死亡p利：利：迅速开通血管，改善血流动力学，挽救生命迅速开通血管，改善血流动力学，挽救生命p适应证：适应证：限于危及生命的限于危及生命的PTEPTEp溶栓方案的选择prt-PArt-PA：大分子多肽，不通过胎盘大分子多肽，不通过胎盘p链激酶链激酶：大分子，不

6、通过胎盘：大分子，不通过胎盘p尿激酶尿激酶：小分子，可通过胎盘：小分子，可通过胎盘妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞p溶栓治疗p国外资料：172例妊娠患者接受溶栓治疗（其中10例为PTE患者）p164例应用链激酶，3例尿激酶，5例rt-PAp 3 例胎儿死亡（1.2%）p 5 例孕妇大出血并发症（2.9%）p 无 孕妇死亡p发表偏倚？妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞p 手术治疗？手术治疗？p 8 8例例妊娠期间行手术取栓术妊娠期间行手术取栓术p 结果：结果：3 3例例胎儿死亡，胎儿死亡，5 5例例早产早产p 介入治疗？介入治疗？p 4 4例例妊娠合并妊娠合并PTEPTE患者，行介入治疗患者，行介入治疗p

7、 结果：结果：1 1例例胎儿死亡，胎儿死亡，1 1例例早产早产哺乳期哺乳期PTEPTE患者的治疗问题患者的治疗问题p药物对新生儿的影响药物对新生儿的影响p药物是否进入母乳p是否被新生儿吸收p分子量小、脂溶性强、蛋白结合率低的药物易进入母乳哺乳期哺乳期PTEPTE患者的治疗问题患者的治疗问题p华法林华法林：非亲脂性、蛋白结合率高非亲脂性、蛋白结合率高p母乳中检测不到华法林，不会对新生儿产生抗凝作用p普通肝素普通肝素p分子量大，不进入母乳分子量大，不进入母乳p低分子肝素低分子肝素p少量进入母乳，但不被小儿吸收少量进入母乳，但不被小儿吸收p磺达肝癸钠磺达肝癸钠p缺乏研究缺乏研究 建议：哺乳期建议：哺

8、乳期PTEPTE患者，可应用普通肝素、低分患者，可应用普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝治疗，子肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝癸钠不建议应用磺达肝癸钠小小 结结p孕产妇易患DVT和PEp临床要重视呼吸困难和胸痛鉴别诊断p妊娠大面积肺栓塞缺乏循证医学研究p溶栓限于危及生命的限于危及生命的PTEPTE，取栓增加胎儿风险p抗凝治疗根据抗凝药物的特定选择性使用，不建议使用新型药物p哺乳期PTE患者，可抗凝治疗，不建议应用磺达肝癸钠羊水栓塞羊水栓塞 （amniotic fluid embolism,AFE)amniotic fluid embolism,AFE)m 概念概念：羊水进入母体血循环后引

9、起患者肺栓塞、休克、弥漫性血管内：羊水进入母体血循环后引起患者肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（凝血（disseminated intravascular congulationdisseminated intravascular congulation，DIC)DIC)的综合征。的综合征。m 羊水栓塞产科罕见，认识不足，母婴死亡率高羊水栓塞产科罕见，认识不足，母婴死亡率高60%-80%60%-80%。m 流行病学：流行病学：m Meyer 1926Meyer 1926年报道年报道m 19411941年年才认识才认识m Steiner Steiner 和和Luschbaugh Luschbaug

10、h 在一组分娩死亡患者血液中发现胎儿碎在一组分娩死亡患者血液中发现胎儿碎片，认为其是死亡的原因。片，认为其是死亡的原因。m 19521952年年：报道羊水栓塞可导致凝血障碍：报道羊水栓塞可导致凝血障碍m 6060年年代治疗无进展代治疗无进展m 70-8070-80年代年代：DICDIC病理生理将进一步认识以及肝素的作用，治疗病理生理将进一步认识以及肝素的作用，治疗有突破，抢救成功率提高有突破，抢救成功率提高m 发病率低：报道不一：约发病率低：报道不一：约 1/8000-1/80000.1/8000-1/80000.m 围产期死亡的主要原因，漏诊和误诊为产科休克、产后出血或急性肺围产期死亡的主要

11、原因，漏诊和误诊为产科休克、产后出血或急性肺水肿。水肿。羊水栓塞羊水栓塞 （amniotic fluid embolism,AFE)amniotic fluid embolism,AFE)m 诱因和高危因素诱因和高危因素：胎膜早破胎膜早破 人工破膜人工破膜m 宫缩过强过频急产、催产素引产、高龄初产、多胎经产、前宫缩过强过频急产、催产素引产、高龄初产、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、手术产、羊水粪染。置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、手术产、羊水粪染。m Clark1988Clark1988年为期年为期5 5年登记研究：年登记研究：m 78%78%胎膜破裂，胎膜破裂，m 41%41%有

12、药物过敏史或特异反应史。有药物过敏史或特异反应史。m 67%67%男胎儿。男胎儿。m 与催产素关系不密切。与催产素关系不密切。m 病理生理机制病理生理机制:胎盘屏障破坏，羊水进入母体循环胎盘路径胎盘屏障破坏，羊水进入母体循环胎盘路径：m 经宫颈内膜静脉经宫颈内膜静脉m 病理性开放的子宫血窦病理性开放的子宫血窦m 蜕膜血管通道蜕膜血管通道m 羊膜腔穿刺孕中期钳刮术羊膜腔穿刺孕中期钳刮术 羊水栓塞羊水栓塞 （amniotic fluid embolism,AFE)amniotic fluid embolism,AFE)m传统传统 栓塞引起症状栓塞引起症状m 妊娠过敏样综合症妊娠过敏样综合症（ana

13、phylactoid syndrome of anaphylactoid syndrome of pregancy)pregancy)m羊水栓塞（不同胎儿成分）羊水栓塞（不同胎儿成分）-内源性介质释放（组胺、缓内源性介质释放（组胺、缓激肽、细胞因子、激肽、细胞因子、PGPG、白三烯、血栓素等）入血母体、白三烯、血栓素等）入血母体-临床表现。临床表现。m继发机体改变继发机体改变：m 肺动脉高压：肺动脉高压：m 第一期第一期：3030分钟分钟 低氧血症低氧血症-肺动脉高压肺动脉高压 右心衰竭右心衰竭 -肺水肿及肺出血。肺水肿及肺出血。BPBP低、低、HRHR快快 呼吸困难、紫绀肺低罗音呼吸困难、紫

14、绀肺低罗音。50%50%第第1h1h死亡。死亡。m 第二期：第二期：血管痉挛缓解，血管痉挛缓解，PAPPAP回落。回落。左心衰竭：左心衰竭：PAWPPAWP、PAPPAP、CVPCVP均增高。左心衰机制不清。均增高。左心衰机制不清。m 循环衰竭后循环衰竭后：心脏、脑、肝、肾等脏器供血不足其功能：心脏、脑、肝、肾等脏器供血不足其功能严重损害，患者组织缺氧、发绀、躁动、惊厥、死亡严重损害，患者组织缺氧、发绀、躁动、惊厥、死亡 羊水栓塞羊水栓塞 （amniotic fluid embolism,AFE)amniotic fluid embolism,AFE)m过敏性休克：羊水、胎粪及胎儿皮脂引起过敏

15、性休克、心肺功能障碍。休克程度与出血不成比例mDIC:羊水中凝血因子、透明质酸酶、蛋白质、组胺等粗凝物质挤入母血，激活外源性凝血系统，发生严重DIC。高凝状态-低凝状态-全身出血，发身在30分钟至4小时。重要器官发生微血栓-肾脏受累-急性肾衰m死亡：肺水肿，肺泡出血，可见羊水微小颗粒栓塞。右室扩大，肺血管扩张m m治疗推荐：DROP-CHHEBS治疗方案临床表现临床表现 m 早期早期 低血压、低氧血症及低血压、低氧血症及DICDIC。最常见出血。最常见出血。m 寒战、烦躁、咳嗽先兆寒战、烦躁、咳嗽先兆m 突然发绀、苍白、胸闷、气急呼吸困难可低血压突然发绀、苍白、胸闷、气急呼吸困难可低血压。50

16、%1h50%1h内死亡。内死亡。m 羊水栓塞呼吸循环特点：继前驱症状后很快进入深羊水栓塞呼吸循环特点：继前驱症状后很快进入深度休克；休克无法用出血解释；较早出现深昏迷及抽搐度休克；休克无法用出血解释；较早出现深昏迷及抽搐；肺低较早出现罗音。与休克不同。；肺低较早出现罗音。与休克不同。m DICDIC:高凝后发展低凝：高凝后发展低凝：皮肤、黏膜、创面出血皮肤、黏膜、创面出血，继之便血、尿血、呕血、牙龈出血全身多部位出血。，继之便血、尿血、呕血、牙龈出血全身多部位出血。阴道大量出血阴道大量出血”倾倒式倾倒式”,”,溶血溶血 血红蛋白尿。血红蛋白尿。m后期后期：急性肾功能衰竭：低灌注、微血栓和缺血。

17、少尿：急性肾功能衰竭：低灌注、微血栓和缺血。少尿-多尿好转。多尿好转。m鉴别鉴别：宫缩乏力性出血。：宫缩乏力性出血。实验室检查实验室检查m非特异性检查非特异性检查：mECGECG:右室增大图形或窦性心动过速右室增大图形或窦性心动过速mBGABGA:PaO2:PaO2低，低，SpO2SpO2突然下降突然下降m胸片胸片：70%70%肺水肿，无特异性肺水肿，无特异性凝血功能检查凝血功能检查mPlatPlat 100 100*109/L109/Lm凝血酶原时间凝血酶原时间延长，延长，1010秒既有诊断意义秒既有诊断意义m血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原1.5g/L1.5g/L即可诊断。即可诊断。m凝血块观

18、察凝血块观察：正常产妇血：正常产妇血5ml5ml放入试管内，放入试管内，温箱中观察温箱中观察8-12min,8-12min,低纤维蛋白原患者不易低纤维蛋白原患者不易凝结，凝结，30min30min血块减少，弥漫显示血小板已血块减少，弥漫显示血小板已相当低，继发纤溶。相当低，继发纤溶。m出血时间和凝血时间出血时间和凝血时间延长延长mFDPFDP增加增加，血浆鱼精蛋白副凝试验（，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P3P试验试验）及乙醇胶试验阳性。）及乙醇胶试验阳性。特异性检查特异性检查m母体循环或组织中羊水成分检测母体循环或组织中羊水成分检测：m母血、子宫血管中、肺组织中胎儿成分（鳞状上皮细胞母血、子宫血管

19、中、肺组织中胎儿成分（鳞状上皮细胞、橇毛、粘液）诊断标准、橇毛、粘液）诊断标准m 阳性率：阳性率：50%50%，尸体解剖，尸体解剖 73%73%m正常孕妇也可存在。正常孕妇也可存在。m母血清及肺组织中的神经氨酸母血清及肺组织中的神经氨酸-N-N-乙酰氨基半乳糖（乙酰氨基半乳糖（SialylSialyl TnTn)抗原检测：抗原检测：m羊水栓塞患者羊水栓塞患者SialylSialyl TnTn)抗原显著升高：抗原显著升高：105.6+59.0U/ml.105.6+59.0U/ml.m简单、敏感、非创伤性，早期诊断。简单、敏感、非创伤性，早期诊断。m具有免疫特异性。具有免疫特异性。m组织抗凝因子测

20、定：组织抗凝因子测定：m肺组织中肥大细胞测定肺组织中肥大细胞测定：类胰蛋白酶增高。：类胰蛋白酶增高。诊诊 断断m确诊尸体解剖，目前仍无统一的临床诊断标准确诊尸体解剖，目前仍无统一的临床诊断标准mClarkClark羊水登记研究中的分组标准羊水登记研究中的分组标准：m1 1 急性发生的低血压或心脏骤停急性发生的低血压或心脏骤停m2 2 急性低氧血症、呼吸困难、发绀或呼吸停止急性低氧血症、呼吸困难、发绀或呼吸停止m3 3 凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他原因可室证据，或临床上表现为严重的出血，但无

21、其他原因可以解释。以解释。m4 4 上述症状发生在分娩、刨宫产、刮宫产术或是产后上述症状发生在分娩、刨宫产、刮宫产术或是产后3030分钟内。分钟内。m5 5 对于出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。对于出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。m临床表现典型者：母体血液或肺组织尸检中找到羊水成临床表现典型者：母体血液或肺组织尸检中找到羊水成分可以确诊。分可以确诊。m母亲外周血中找到鳞状上皮细胞或其他羊水成分是早期母亲外周血中找到鳞状上皮细胞或其他羊水成分是早期诊断的依据。简单迅速。诊断的依据。简单迅速。鉴鉴 别别 诊诊 断断m 子痫抽搐，子痫抽搐，m 充血性心衰充血性心衰m 脑血管意外脑血管意外

22、m 癫痫癫痫m 非非DICDIC引起的出血引起的出血m 无凝血机制的改变无凝血机制的改变m 血栓栓塞性疾病：血栓栓塞性疾病：m 高凝和高凝和DVTDVT，一般无出血，一般无出血治治 疗疗m重点是重点是血流动力学支持和凝血功能障碍给予成分血流动力学支持和凝血功能障碍给予成分输血。输血。m有胎膜早破等诱发因素，有先兆症状，出血或休有胎膜早破等诱发因素，有先兆症状，出血或休克，首先考虑。及时抢救，分秒必争。克，首先考虑。及时抢救，分秒必争。m抢救性治疗措施：张振均抢救性治疗措施：张振均推荐推荐 DROP-CHHEBSDROP-CHHEBS治疗治疗方案方案m1 1、针对肺动脉高压、右心衰、休克、低氧血

23、症，、针对肺动脉高压、右心衰、休克、低氧血症，减低肺动脉压、强心和氧疗。减低肺动脉压、强心和氧疗。m 酚妥拉明、亚宁定（乌拉地尔）酚妥拉明、亚宁定（乌拉地尔）氨茶碱氨茶碱m 罂粟碱罂粟碱m 面罩给氧，无创有创呼吸机治疗。面罩给氧，无创有创呼吸机治疗。m 西地兰西地兰m 多巴胺多巴胺治治 疗疗m针对过敏性休克抗过敏：针对过敏性休克抗过敏：氢化可的松氢化可的松m针对针对DICDICm 肝素肝素：尽早使用，症状发作后：尽早使用，症状发作后1010分钟分钟即开始使用。即开始使用。m 输血液成分输血液成分：新鲜血或新鲜冰冻血浆：新鲜血或新鲜冰冻血浆，血小板低：输血小板。纤维蛋白原低，血小板低：输血小板。

24、纤维蛋白原低1.25-1g/L1.25-1g/L时，可输注。时，可输注。m 抗纤溶治疗抗纤溶治疗：DICDIC晚期：肝素化使用抗晚期：肝素化使用抗纤溶治疗：抑肽酶（纤溶治疗：抑肽酶（8-128-12万单位）、止血万单位）、止血环酸、环酸、6-6-氨基己酸、止血芳酸。氨基己酸、止血芳酸。治治 疗疗m4 4、纠正酸中毒：、纠正酸中毒：m产科处理：发生后：病情稳定后尽早产科处理：发生后：病情稳定后尽早结束分娩结束分娩m防止肾衰竭：防止肾衰竭：m 速尿速尿m 甘露醇甘露醇m 利尿酸钠利尿酸钠m肾衰时按肾衰处理肾衰时按肾衰处理羊水栓塞羊水栓塞m预防预防：避免各种危险因素的发生：避免各种危险因素的发生m预后预后：死亡率：死亡率：60%-85%60%-85%。成活者有神经系。成活者有神经系统后遗症。胎儿预后差统后遗症。胎儿预后差m起病的缓慢起病的缓慢 羊水质量羊水质量 处理是否及时处理是否及时m法律问题法律问题：医患难以避免问题。家庭灾难性：医患难以避免问题。家庭灾难性后果。后果。m 诊断规范化诊断规范化m 治疗规范化治疗规范化m 医疗保障体系的健全：患者的利益得到保医疗保障体系的健全：患者的利益得到保护护