整体护理查房课件.ppt
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1、-急性胰腺炎病历急性胰腺炎病历XX科|XXX目录目录一般资料一般资料病史摘要病史摘要 护理评估护理评估辅助检查辅助检查护理诊断护理诊断 出院指导出院指导一般资料一般资料01科室科室消化微创床号床号9姓名姓名聂XX性别性别女住院号住院号359499年龄年龄47民族民族汉婚姻婚姻已婚 文化程文化程度度小学职业职业个体家庭住址家庭住址内蒙古乌兰察布市商都县七台镇红星街XXX号联系人联系人马X电话电话151*0466入院方式入院方式平车推入入院时间入院时间2013年5月13日3:00病例叙述者病例叙述者患者本人记录时间记录时间2013年5月13日19:00主管医生主管医生宋XX责任护士责任护士XXX入
2、院诊断入院诊断急性胰腺炎、脂肪肝、电解质紊乱 主诉主诉持续性上腹部疼痛,伴恶心呕吐18个小时。现病史现病史患者由于5月11日进食油腻,于18个小时前出现突发性持续上腹部疼痛,以左上腹及剑突下为重,伴左侧腰部放射性疼痛,伴恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物,共4-5次),于当地医院(商都县医院)就诊,行腹部超声检查,示胰尾增大胰腺炎不除外,脂肪肝。余检查不详,给予抗炎、抑酸、补液等对症治疗,患者症状稍缓解,为进一步诊治由急诊就诊于我院。既往史既往史4年前患胰腺炎,且共发作5次,否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史,否认手术、外伤、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。个人史个人史生
3、于内蒙古,久居本地,否认疫区疫水接触史,否认吸烟史,饮酒史10年,2两/日,已戒10年 月经及婚育史月经及婚育史14岁初潮,月经周期28-30天,经期5-7天,无痛经血块,适龄结婚,育有2子,配偶及子女健康。家族史家族史家族有高血压病史,否认传染病及类似病史。病史摘要病史摘要02护理评估护理评估03护理评估日常生日常生活状况活状况身体评身体评估估心理社心理社会状况会状况04护理评估护理评估-日常生活状况日常生活状况饮食与营养饮食与营养休息与睡眠休息与睡眠活动与运动活动与运动排泄状况排泄状况生活自理生活自理05护理评估护理评估-身体评估身体评估T:38P:100次/分R:20次/分BP:120/
4、60mmHg意识清楚、精神差、面部表情痛苦,呼吸规则,无咳嗽咳痰,心率100次/分,心律规则,肢端温度:热、颜色正常、无水肿。1)视诊:腹部无膨隆,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。2)触诊:腹软。剑突下及左上腹压痛明显,伴反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未触及。3)叩诊:鼓音区正常,移动性浊音(-),肝浊音界存在,双肾区无扣击痛。4)听诊:肠鸣音4-5次/分,无血管杂音。患者兴趣广泛患者兴趣广泛喜欢打麻将、逛街、聊天 情绪状态情绪状态平稳 应对能力应对能力能独立解决问题 宗教信仰宗教信仰无 患者对疾病的认识患者对疾病的认识部分了解 社会家庭支持社会家庭支持家庭成员:2个儿子;家属对患者的要求:
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