护理文书的书写规范课件.ppt

1、 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。患者护理记录单、手术护理记录单等。根据根据“河南省十大指标检查河南省十大指标检查”“”“质量管理年质量管理年”和和落实优质护理推行表格化护理文书书写要求，我院根落实优质护理推行表格化护理文书书写要求，我院根据据河南省医疗机构表格式护理文书书写规范河南省医疗机构表格式护理文书书写规范，特，特对

2、护理文书进行修订。对护理文书进行修订。卫生部指导思想：卫生部指导思想：临床护士每天书写护理文书时间原则上不临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过超过半小时。半小时。重新修订的文书：重新修订的文书：1、体温单、体温单 2、神经科（、神经科（1）入院评估单）入院评估单 （2）护理记录单）护理记录单 3、护理记录单、护理记录单目前我院现存的护理文书目前我院现存的护理文书入院评估单入院评估单 1、入院评估单、入院评估单 2、神经科入院评估单、神经科入院评估单护理记录单护理记录单 1、护理记录单、护理记录单 2、神经科护理记录单、神经科护理记录单 3、ICU护理记录单护理记录单 4、手术护理记录单、手

3、术护理记录单其他专科护理记录单其他专科护理记录单 1、急诊科、急诊科 2、血液透析室、血液透析室 3、产程记录单、产程记录单其他：其他：1、健康宣教单、健康宣教单 2、入院告知书、入院告知书 3、体温单、体温单 4、胃管置入告知书、胃管置入告知书 鼠齿钳鼠齿钳血管夹血管夹刀刀 柄柄穿刺针穿刺针镊镊 子子纱布剥离球纱布剥离球剪剪 刀刀钻头钻头拉拉 钩钩针针 头头吸引器头吸引器头阻断管阻断管长血管钳长血管钳阻断带阻断带压肠板压肠板头皮夹头皮夹加器械加器械术术 前前关体腔前关体腔前关体腔后关体腔后备备注注器械护士器械护士巡回护士巡回护士姓名姓名 性别性别 男男 女女 年龄年龄 岁岁 体重体重 Kg

4、手术间手术间 手术类别手术类别:择期择期 急诊急诊术前诊断术前诊断 手术名称手术名称 手术日期手术日期 年年 月月 日日 麻醉方式麻醉方式：主刀医师主刀医师 手术开始时间手术开始时间 手术结束时间手术结束时间 手术物品灭菌标识是否达标手术物品灭菌标识是否达标 是是 否否 患者出室时间患者出室时间 去向：去向：麻醉恢复室麻醉恢复室 重症医学科重症医学科 病房病房器器 械械 物物 品品 查查 对对 登登 记记物品名称物品名称器械物品数目器械物品数目物品名称物品名称器械物品数目器械物品数目术前术前关前关前关后关后术前术前关前关前关后关后布巾钳布巾钳缝缝 针针卵圆钳卵圆钳刀刀 片片持针器持针器大纱布垫

5、大纱布垫直血管钳直血管钳小纱布垫小纱布垫弯血管钳弯血管钳纱纱 布布蚊式钳蚊式钳棉棉 片片组织钳组织钳电刀头电刀头 手术护理记录单手术护理记录单病区 床号 住院号 手术护理记录单手术护理记录单：Kpammhg术术 前前 访访 视视术前意识术前意识清醒清醒 嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷药物过敏史药物过敏史 无无 有有 感染性感染性疾病情况疾病情况是是 否否 处理：处理：常规常规 标准预防标准预防 HBsAg：阴性阴性 阳性阳性 抗抗-HCV-：阴性阴性阳性阳性 抗抗HIV：阴性阴性 阳性阳性结核结核 梅毒梅毒 其他：其他：皮肤情况皮肤情况手术前：手术前：疖肿疖肿

6、:有有 无无 破溃：有破溃：有 无无 部位：部位：健康教育健康教育是是 否否 心理状况：平静心理状况：平静 焦虑焦虑 恐惧恐惧 访视者签名：访视者签名：术术中中护护理理患者信息查对患者信息查对手术部位核对手术部位核对麻醉前核对确认、无误麻醉前核对确认、无误时间：时间：；手术开始前核对确认、无手术开始前核对确认、无误误时间：时间：巡回护士：巡回护士：麻醉医师：麻醉医师：手术医师：手术医师：静脉穿刺静脉穿刺种类种类:留置针留置针 头皮针头皮针 深静脉置管深静脉置管 部位：部位：留置尿管留置尿管病房带来病房带来 手术室手术室 无无留置胃管留置胃管病房带来病房带来 手术室手术室 无无手术体位手术体位受

7、压部位术中按摩：受压部位术中按摩：无无 有有 止血带止血带驱血橡胶带驱血橡胶带 气压止血仪气压止血仪 无无 部位：部位：压力：压力：充气时间：充气时间：充气时间：充气时间：充气时间：充气时间：放松时间：放松时间：放松时间：放松时间：放松时间：放松时间：置入物置入物是是 否否 详细说明：详细说明：使用电刀使用电刀是是 否否负极板放置位置：负极板放置位置：大腿大腿(左侧左侧/右侧右侧)小腿小腿(左侧左侧/右侧右侧)上臂上臂(左侧左侧/右侧右侧)前臂前臂(左侧左侧/右侧右侧)臀部臀部(左侧左侧/右侧右侧)背部背部(左侧左侧/右侧右侧)其他：其他：术前负极板部位皮肤术前负极板部位皮肤:完好完好 损伤损

8、伤 术后负极板部位皮肤术后负极板部位皮肤:完好完好 损伤损伤输入输入血液制品血液制品有有 无无 输血反应：输血反应：有有 无无 全血全血 ml 红细胞悬液红细胞悬液 U 血浆血浆 ml 血小板血小板 个治疗量个治疗量 其它其它 巡回护士：巡回护士：术术后后交交接接术中出入液量术中出入液量术中输入总液量术中输入总液量 ml 手术出血量手术出血量 ml 术中尿量术中尿量 ml 标本送检标本送检有有 无无 常规病理检查常规病理检查 冰冻切片冰冻切片 细菌培养细菌培养 其它：其它：切口以外皮肤切口以外皮肤状况状况 同术前同术前 有变化有变化 部位：部位：特征：特征：面积：面积：cm2静脉通道静脉通道通

9、畅通畅 带回液体带回液体 ml 带回血液带回血液 ml 引流管引流管放置情况放置情况有有 腹腔管腹腔管 T型管型管 尿管尿管 其它其它 无无 胸腔管胸腔管 脑室引流管脑室引流管 脑科压不闭脑科压不闭 总总 数：数：根根物品交接物品交接病历病历 患者服患者服 X光片光片 血液血液 其它：其它：签签名名 手术室护士：手术室护士：病房护士：病房护士：|护理文书的书写基本要求：护理文书的书写基本要求：|1、护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水书写，禁用圆珠笔、铅笔。需复写的病历资料可以使蓝黑墨水书写，禁用圆珠笔、铅笔。需复写的

10、病历资料可以使用蓝色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的用蓝色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。要求。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留

11、原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时小时制记录。制记录。护护 理理 文文 书书 书书 写写 规规 范范 一一、体温单的填写规范、体温单的填写规范 1、楣栏项目：、楣栏项目：包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、入包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、入院日期、住院病历号。院日期、住院病历号。2、日期栏：、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只

12、每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写填写日；如遇到新的月份或年度，应填写 月、日月、日或年、月、日。或年、月、日。3、住院天数栏：、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。自入院当日开始计数，直至出院。4、手术后天数栏：、手术后天数栏：用用红色红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填，依次填写至写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内时间内4042之间用红色墨水笔纵行顶格填之间用红色墨水笔纵行顶格填写写“手术手术”或或

13、“分娩分娩”，字迹清晰。若在，字迹清晰。若在14日日内患者做第二次手术，应在手术当日填写内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手手术术2”，将第将第1次手术日数作为分母，第次手术日数作为分母，第2次手术次手术日数作为分子填写，依此类推。日数作为分子填写，依此类推。5、注意事项：、注意事项：在体温单在体温单4042横线之间用红色墨水笔纵行横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除除手术、分娩和出院手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均不写具体时间外，其余时间均采用采用24小时制，精确到分钟。小时制，精确到分钟。体温单相关

14、标记符号体温单相关标记符号|口温以蓝口温以蓝“”表示，表示，|腋温以蓝腋温以蓝“”表示，表示，|肛温以蓝肛温以蓝“”表示表示|物理降温物理降温30分钟后的体温分钟后的体温 以以“”表示表示|脉搏脉搏“”|心率心率“”|呼吸符号用阿拉伯数字表示呼吸符号用阿拉伯数字表示（一）体温曲线绘制（一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，相邻体温之间以蓝线相连。、体温用蓝色笔绘制，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后测量的体温用、药物或物理降温后测量的体温用红红“”表示，表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与

15、降温前的前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。体温相连。3、体温低于、体温低于35（含（含35）时，为体温不升，在）时，为体温不升，在35横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升不升”，不再与前次和下次测得体温相连。，不再与前次和下次测得体温相连。（二）脉搏曲线绘制（二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以、脉搏以红点红点“”表示，相邻脉搏以红线相连。表示，相邻脉搏以红线相连。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。3、脉搏短绌时，心率以、脉搏短绌时，心率以红圈红圈“”表示，相邻脉搏表示，相邻脉搏与心率

16、以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。划直线填满。（三）呼吸的绘制（三）呼吸的绘制 1、用、用红色笔红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。次呼吸应当记录在上方。2、使用呼吸机的患者，呼吸以黑、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时表示，在相应时间内呼吸间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划次横线下顶格用黑笔划R，相邻的，相邻的R之之间不连线。间不连线。（四）体温单底栏填写要

17、求（四）体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写血压、大便次数、出入量、底栏项目填写血压、大便次数、出入量、体重、身高，数据以阿拉伯数字记录，只填写体重、身高，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2、大便次数每、大便次数每24小时记录小时记录1次，填写前一日次，填写前一日24小小时的次数。时的次数。“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工表示人工肛门，未解大便以肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以表示；灌肠以“E”表示，表示，灌肠后排便以灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以：

18、灌肠后无大便以0E表示，灌肠后排便表示，灌肠后排便1次以次以1/E表示表示，灌肠灌肠2次后排便次后排便4次以次以4/2E表示。表示。3、出入量以、出入量以ml为单位，填写前一日为单位，填写前一日24小时的出入小时的出入总量。时间为总量。时间为6AM6AM.4、血压以、血压以mmHg为单位。为单位。Qd、Bid测量的血压填测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须次以上的血压须记录在护理记录单上。记录在护理记录单上。5、体重以、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，住院患者每周测量记录并记录，住院患者每周测量记录1

19、次，病情危重次，病情危重或特殊原因不能测量者，在体重栏内填写或特殊原因不能测量者，在体重栏内填写“卧卧床床”。特殊疾病患者根据医嘱进行测量记录。特殊疾病患者根据医嘱进行测量记录。6、身高以、身高以cm为单位。新入院患者当日须测量并记为单位。新入院患者当日须测量并记录，住院患者每周测量记录录，住院患者每周测量记录1次，病情危重或特殊次，病情危重或特殊原因不能测量者，在身高栏内填写原因不能测量者，在身高栏内填写“卧床卧床”。7、住院周数用蓝黑水笔填写。、住院周数用蓝黑水笔填写。二、护理记录单二、护理记录单 护士根据医嘱和病情护士根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过对患者住院期间护理过程所作的客观记

20、录。包括入院评估单、护理记录程所作的客观记录。包括入院评估单、护理记录单和重症监护室护理记录单单和重症监护室护理记录单等等。（一）入院评估单（一）入院评估单：是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。要求：要求：1、项目填写及时、完整、准确，禁止空项。、项目填写及时、完整、准确，禁止空项。按照按照专科选用不同的首次专科选用不同的首次入院评估入院评估单单。2、接诊护士在、接诊护士在24小时内将此表完成。小时内将此表完成。转科：患者入院转科：患者入院8小时之内，入院评估单空项可小时之内，入院评估单空项可有转入科室完成；患者入院有转入科室完成；患者入院8小时之后，评估单小时之

21、后，评估单有转出科室完成有转出科室完成。3、压疮评估：如果患者入院时带有，详细描述压、压疮评估：如果患者入院时带有，详细描述压疮的情况，并在护理记录单上记录所采取的护疮的情况，并在护理记录单上记录所采取的护理措施，有连续性的观察和记录。理措施，有连续性的观察和记录。4、跌倒评估：严格按照、跌倒评估：严格按照洛阳东方医院跌倒评估洛阳东方医院跌倒评估质量管理制度质量管理制度进行评估。如有引起患者跌倒进行评估。如有引起患者跌倒的因素，护理记录单上应详细记录采取的相应的因素，护理记录单上应详细记录采取的相应措施。神经科入院评估单按照表格填写措施。神经科入院评估单按照表格填写。5、症状和体征书写方式按照

22、：、症状和体征书写方式按照：主诉主诉+阳性体征阳性体征。神经科入院评估单的专科特点及入院处置填写神经科入院评估单的专科特点及入院处置填写方式为：方式为：主诉主诉+阳性体征阳性体征+入院处置入院处置。6、护士签名工整、清晰，记录入院评估单的护士、护士签名工整、清晰，记录入院评估单的护士签名后签名后24小时内有护士长或上级老师用红笔签小时内有护士长或上级老师用红笔签名，表明上级老师已经审核过。名，表明上级老师已经审核过。（二）护理记录单：（二）护理记录单：护理记录应客观真实护理记录应客观真实,及时完整及时完整,内容简明内容简明扼要扼要,准确反映患者在住院期间的病情变化及准确反映患者在住院期间的病情

23、变化及护理过程。护理记录的间隔按护理常规和级护理过程。护理记录的间隔按护理常规和级别执行别执行。1、二、三级护理病人的记录：、二、三级护理病人的记录：记入院评估单记入院评估单不再要求每周记录不再要求每周记录2次，发生病情变化或意外情次，发生病情变化或意外情况时随时记录况时随时记录(如昏迷、休克、自杀、坠床等，如昏迷、休克、自杀、坠床等，及时医嘱开具病重或病危）及时医嘱开具病重或病危）特殊用药（杜冷丁、降温、止血等），特殊处特殊用药（杜冷丁、降温、止血等），特殊处置（心电监护、灌肠等），特殊检查等，根据置（心电监护、灌肠等），特殊检查等，根据患者的病情变化，随时记录。临时医嘱严格执患者的病情变化

24、，随时记录。临时医嘱严格执行：谁执行、谁签字、谁负责。行：谁执行、谁签字、谁负责。二、三级护理及时、认真填写：患者健康宣教二、三级护理及时、认真填写：患者健康宣教单、入院告知书。单、入院告知书。二、三级护理记录：二、三级护理记录：每周护士长审核、签字每周护士长审核、签字 转科病人记录：遵医嘱转往转科病人记录：遵医嘱转往 科科。出院病人记录：遵医嘱今日出院出院病人记录：遵医嘱今日出院。2、一级护理（非病危）、一级护理（非病危）记录入院评估单记录入院评估单每班记录一次。护士长每天审核一次，红笔签每班记录一次。护士长每天审核一次，红笔签字。字。发生病情变化或意外情况时随时记录；发生病情变化或意外情况

25、时随时记录；(如昏迷、休克、自杀、坠床等，及时医嘱开具病如昏迷、休克、自杀、坠床等，及时医嘱开具病重或病危）；重或病危）；以表格式显示内容，不再文字重复描述以表格式显示内容，不再文字重复描述化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白等特殊药物，化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白等特殊药物，应详细记录用药过程。应详细记录用药过程。出院时写出院小结。出院时写出院小结。3、病危病人：、病危病人：记入院评估单记入院评估单 常规情况下常规情况下1小时记录一次；小时记录一次；病情变化时随时记录病情变化时随时记录吸痰、翻身、生活护理、皮肤护理等，在表格吸痰、翻身、生活护理、皮肤护理等，在表格中体现中体现特殊药品泵入时记录药品名

26、称、泵入速度，用特殊药品泵入时记录药品名称、泵入速度，用药前后患者的病情变化等。药前后患者的病情变化等。记录出院小结或死亡小结。记录出院小结或死亡小结。4、特殊：、特殊：静推西地兰等药物：观察和记录心率数据。静推西地兰等药物：观察和记录心率数据。胸穿、腰穿、腹穿以及介入手术（冠脉造影、胸穿、腰穿、腹穿以及介入手术（冠脉造影、支架置入、安装起搏器等）后，简要记录支架置入、安装起搏器等）后，简要记录8h内内的病情。的病情。5、心电监护记录：、心电监护记录：首次监护时，记录监护指标数据，并描述节律首次监护时，记录监护指标数据，并描述节律（如窦性心率，律齐：或窦性心率，频发室性（如窦性心率，律齐：或窦

27、性心率，频发室性早搏呈二联律或出现房颤等），以后常规早搏呈二联律或出现房颤等），以后常规2-4小小时观察记录数据，没有节律改变或病情变化不时观察记录数据，没有节律改变或病情变化不再文字描述，监护数据记录至医嘱停用监护再文字描述，监护数据记录至医嘱停用监护。6、输血：、输血：血库取血后血库取血后30分钟输入，不放置过久，巡视分钟输入，不放置过久，巡视观察用血情况，根据医嘱或病情调节滴速并记录观察用血情况，根据医嘱或病情调节滴速并记录，输完的血袋保留，输完的血袋保留24小时，单独存放，按医疗废小时，单独存放，按医疗废弃物处理。弃物处理。发生输血反应，连同输血袋送血库，填写输发生输血反应，连同输血袋

28、送血库，填写输血反应上报表，护士须及时记录病情、处理及效血反应上报表，护士须及时记录病情、处理及效果果7、护士长或上级护士检查审核下级护理人员书写、护士长或上级护士检查审核下级护理人员书写的护理记录的护理记录,发现错误的在发现错误的在48小时内用红笔划双小时内用红笔划双线在错字上认真修改线在错字上认真修改,并签名在同一行内。若有并签名在同一行内。若有三次改动三次改动,由原记录者重新书写由原记录者重新书写,若其他人书写需若其他人书写需将原记录单粘贴在重新书写记录单的背面将原记录单粘贴在重新书写记录单的背面。8、未注册护士书写的记录由注册护士或护士长审、未注册护士书写的记录由注册护士或护士长审核后

29、签名。实习护士在带教的注册护士指导下核后签名。实习护士在带教的注册护士指导下书写护理记录书写护理记录,经带教护士审阅修改后签名。进经带教护士审阅修改后签名。进修护士由护理部对其专业水平审定后方可书写修护士由护理部对其专业水平审定后方可书写护理记录。护理记录。9、入院不足、入院不足24小时出院或死亡者小时出院或死亡者,记录住院时间内记录住院时间内的病情变化、护理过程、抢救措施、出院或死的病情变化、护理过程、抢救措施、出院或死亡时间等。亡时间等。10、转科室者、转科室者:转出科室要有简短的小结转出科室要有简短的小结,转入科室转入科室延续原护理记录单进行记录延续原护理记录单进行记录。11、抢救护理记

30、录、抢救护理记录:按时间顺序准确记录患者的生按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间间,必须于抢救工作结束后必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。小时内完成记录。12、发热患者的体温及降温后体温显示于体温、发热患者的体温及降温后体温显示于体温单；如在体温单不能显示时需记录于护理记单；如在体温单不能显示时需记录于护理记录单上。录单上。13、Bid及及Qd血压记录于体温单血压记录于体温单，Q2h、Q4h、Q6h、Q8h等血压记录于护理记录单等血压记录于护理记录单。（三）重症监护护理记录单（三）重症监护护理记录单 记录内容记录内容,

31、方法和要求同危重患者记录方法和要求同危重患者记录,特殊特殊患者根据专科需要，进行特殊监护项目的记录患者根据专科需要，进行特殊监护项目的记录体温单和护理记录质量评价体温单和护理记录质量评价1.体温单各项按规定格式填写齐全体温单各项按规定格式填写齐全,标记的体温标记的体温、脉搏曲线清晰。脉搏曲线清晰。2.护理记录内容准确护理记录内容准确,签名清楚签名清楚,有上级护士或护士有上级护士或护士长审核签名。长审核签名。3.护理记录中病情变化与病程记录应一致护理记录中病情变化与病程记录应一致,并能反并能反映出护理措施的执行情况。映出护理措施的执行情况。4.危重患者护理记录详细危重患者护理记录详细,能反映出病

32、情的动态变能反映出病情的动态变化和各种治疗抢救及护理措施化和各种治疗抢救及护理措施,以及治疗抢救和以及治疗抢救和护理后的效果。护理后的效果。5.监护患者有相应的监护项目记录监护患者有相应的监护项目记录。三、医嘱单三、医嘱单1、定义：医嘱单是医生拟定治疗计划的记录，是、定义：医嘱单是医生拟定治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据，由医生撰写护士执护士完成治疗计划的依据，由医生撰写护士执行并检查核对。行并检查核对。护理人员在执行医嘱时要准确护理人员在执行医嘱时要准确、及时，执行者签全名，字迹要工整、及时，执行者签全名，字迹要工整。2、种类：医嘱单分长期医嘱、临时医嘱、备用医、种类：医嘱单分长期医

33、嘱、临时医嘱、备用医嘱。备用医嘱又分长期备用医嘱（嘱。备用医嘱又分长期备用医嘱（P.r.n）和临）和临时备用医嘱（时备用医嘱（S.O.S）3、医嘱的处理方法：、医嘱的处理方法：（1）长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，注）长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，注明日期和时间，执行者严格执行查对制度，将明日期和时间，执行者严格执行查对制度，将各项医嘱转抄至执行单上（服药卡、注射单、各项医嘱转抄至执行单上（服药卡、注射单、治疗单、饮食通知单），并在医嘱单上签写执治疗单、饮食通知单），并在医嘱单上签写执行时间和全名，另一护士进行核对。行时间和全名，另一护士进行核对。（2）临时医嘱由医生直接写在临时医嘱

34、单上，护）临时医嘱由医生直接写在临时医嘱单上，护士执行后签写执行时间和全名。士执行后签写执行时间和全名。（3）临时备用医嘱：）临时备用医嘱：日间的备用医嘱仅日间有效，如未用则于下日间的备用医嘱仅日间有效，如未用则于下午午7时失效。夜间备用医嘱仅夜间有效，如未用时失效。夜间备用医嘱仅夜间有效，如未用则于晨则于晨7时失效。时失效。（4）同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名）同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。之间的医嘱，不得用竖线相连。（5）做药物过敏试验时由医师开具药物皮试医嘱）做药物

35、过敏试验时由医师开具药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水红色墨水笔填笔填写写“”，阴性用蓝黑笔填写，阴性用蓝黑笔填写“-”表示。表示。4、执行医嘱注意事项、执行医嘱注意事项：1医嘱必须经医生签名后方有效，其他任何人不医嘱必须经医生签名后方有效，其他任何人不能模仿或代替医师签名。能模仿或代替医师签名。在一般情况下不执行口头医嘱在一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术。在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认

36、无误后方可执行，事后生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后由医生及时补写在医嘱单上由医生及时补写在医嘱单上。2执行医嘱时要做到执行医嘱时要做到“三查七对三查七对”，医嘱需每班，医嘱需每班核对，每天大核对（所有病历医嘱与治疗单核核对，每天大核对（所有病历医嘱与治疗单核对），护士长每周总核对一次。对），护士长每周总核对一次。3如未执行的医嘱需取消时或写错、需更改时应如未执行的医嘱需取消时或写错、需更改时应由医生决定并签名，以红笔注写由医生决定并签名，以红笔注写“作废作废”二字二字，并写明时间，由写作废者本人用红笔签名，并写明时间，由写作废者本人用红笔签名，不可涂改和撕毁。不可涂改和撕毁。护士不得

37、擅自更改，更不可护士不得擅自更改，更不可在执行中凭个人意愿任意变动。在执行中凭个人意愿任意变动。4不能机械的执行医嘱，发现有疑问，必须核对不能机械的执行医嘱，发现有疑问，必须核对清楚后方能执行。清楚后方能执行。错误医嘱不执行错误医嘱不执行，超常规用，超常规用药应让医生再次确认和签名。药应让医生再次确认和签名。5临时医嘱谁执行谁签字（除常规补液、化验及临时医嘱谁执行谁签字（除常规补液、化验及检查）。检查）。6术前针要在执行时间内注明术前针要在执行时间内注明日期。日期。7凡需下一班执行的临时医嘱，要进行文字交班。凡需下一班执行的临时医嘱，要进行文字交班。四、手术护理记录单四、手术护理记录单 手术护

38、理记录是对患者术前访视、术中护理手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。1、楣栏项目：科别、床号、姓名

39、、性别、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、年龄、住院号、体重、手术间号、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医、主刀医师、手术开始时间师、手术开始时间、手术结束时间、手术结束时间、患者出手、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始等各类物品的名称及数量；各类

40、物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。、底栏：器械护士、巡回护士签全名。4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。肤状况、术前健康教育、访视者签名。5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、用说明、

41、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。名。（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。料应及时准确记录、无涂改。（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用字表述，书写清晰可辨，不得用“”表示。数表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方

42、法掩盖或去除原来修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。字迹。（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。粘贴于备注栏内。（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。所用器械、敷料清点等，并如实记录。6、术后交接：皮肤状况、

43、静脉通道、带回血液品、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。室护士、病房护士分别签名。解解析析侵侵权权责责任任法法病人认为：病人认为：只要有修改，就是篡改。只要有修改，就是篡改。体温单：体温单：准确。准确。姓名、住院号、日姓名、住院号、日 期，特别是入期，特别是入院第一天，要核对准确。院第一天，要核对准确。改动、重抄改动、重抄文书时认真落实病人是否复印过，如文书时认真落实病人是否复印过，如怀疑病人复印，不能改动。怀疑病人复印，不能改动。提高书写能力，避免：语句不同、错别字、程序提高书写能力，避免：语句不同、错别字、程序化记录，化记录，标点符号错误。标点符号错误。文书真实、客观、体现专科特点及病情变化。文书真实、客观、体现专科特点及病情变化。强调护理文书书写要求：强调护理文书书写要求：|护理文书是病历资料的组成部分，是举证倒置的护理文书是病历资料的组成部分，是举证倒置的重要依据。重要依据。|书写时，内容应与医生病历资料有机结合，相互书写时，内容应与医生病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。统一，避免重复和矛盾。|书写护理文书应当客观、书写护理文书应当客观、真实、真实、及时、规范。及时、规范。