一例破伤风患者护理查房课件.ppt

1、一例破伤风患者护理查房肝胆ICU规培护士1.目录疾病知识病例介绍护理问题与措施讨论问题2.疾病知识疾病知识013.定义 破伤风是破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖、产生毒素引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。常继发于各种创伤后，亦可发生在不洁条件下分娩的产妇和新生儿。4.致病菌是破伤风梭菌，为革兰染色阳性厌氧性芽孢梭菌，平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。破伤风梭菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，一旦发生开放性损伤，可直接侵入伤口发生感染。5.6.7 临床表现0201037-8天。潜伏期越短，预

2、后越差。又称”七日风“潜伏期潜伏期乏力，头晕，头痛，咀嚼无力，张口不便等以张口不便为主要特征。前驱期前驱期咀嚼肌表情肌颈部背腹部四肢肌膈肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（呼吸困难）任何轻微的刺激都可诱发全身肌群强烈的阵发性任何轻微的刺激都可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。痉挛。发作期发作期并发症并发症:除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症0102由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致窒息窒息喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因肺部感染肺部感染0304呼吸不畅、换气不足而

3、致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；酸中毒酸中毒由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。循环衰竭循环衰竭8.清除毒素来源清除毒素来源：彻底清创，用3%过氧化氢溶液冲洗，敞开伤口，并充分引流。肌内注射青霉素或大剂量静脉滴注。中和游离毒素中和游离毒素：注射TAT（1万6万U）注射破伤风人体免疫球蛋白治疗原则9.控制并解除肌痉挛控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。可根据病情交替使用镇静及解痉药痉挛发作频繁且不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠0.250

4、.5g缓慢静注，但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生。肌松剂：解痉效果显著，但可引起呼吸肌麻痹，在气管插管、切开和机械控制呼吸时应用比较安全。10.11.正确处理伤口主动免疫法：破伤风类毒素被动免疫法：TAT、破伤风人体免疫球蛋白01预防预防12.病例介绍病例介绍0213.姓名：刘拉才 性别：男 年龄：64岁 职业：农民 主诉：左侧大拇指外伤疼痛1周，间断抽搐1天 初步诊断：1、破伤风 2、高血压 14.现病史：患者于11月7日干农活时不慎砍伤左手大拇指，自行包扎未就诊。11月8日左手大拇指出现红肿疼痛，伴低烧，遂于当地县医院就诊。当地医院以外伤感染诊断，给予伤口换药，抗生素消炎治疗（具体用药不详

5、）。11月10日出现呼吸困难，自诉胸口憋闷感，无法言语，于当日做气管切开。11月11日出现间断全身抽搐，每次持续15秒。给予镇静药物。11月12日上午9点出现呼吸困难加重、喉部异物阻塞感、大汗淋漓，自觉咽喉部异物感加重。伴颈部活动障碍，牙关紧闭。中午1点出现高热，神志模糊，抽搐频繁发作，无尿。于下午2点48分在我院急诊科就诊，下午3点急诊转入SICU，SICU以破伤风收入院 既往史：有多年高血压史，未按规范进行降压治疗，自行服药（用药情况不详）15.过敏史：无 家族史：无 查体：T39.7，P142次/分，R28次/分，BP165/105mmHg，神清模糊，呼之可睁眼，无法回答问题。全身皮肤潮

6、湿，大汗。口唇无紫绀，牙关紧闭，咽部检查不合作，颈项强直。左侧小拇指肿胀，皮肤颜色紫黑，皮温高，触之有波动感16.心电图提示窦速，完全性右束支传导阻滞，心电轴右偏 红细胞沉降率测定(ESR)(仪器法)40.00 mm/h，葡萄糖(随机)9.90mmol/L，C-反应蛋白测定(CRP)20.09 mg/L 血常规:白细胞15x109g/L 血红蛋白：90g/L 肝功：谷丙转氨酶：1000u/L 谷草转氨酶500u/L 肾功：肌酐130umol/L 尿素：25umol/L 血气分析：血气分析：pH：7.246,PO2：51.70mmHg,PCO2：40.30mmHg、SO2：79.40%心肌疾病的

7、实验诊断：CK 2301.80u/L辅助检查辅助检查17.诊疗经过诊疗经过 2017-11-12 15:00入住SICU，按特级护理处理，下病危通知。禁食禁饮，监测生命体征。呼吸机辅助通气，留置胃管、尿管。给予抗炎（甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦）、抗破（破伤风抗毒素）、解除喉部痉挛（甲强龙、力月西、苯巴比妥钠）、持续镇静（力月西、丙泊酚）、静脉补液（乳酸钠林格），化痰（氨溴索）、消除水肿（七叶皂苷钠）、护胃（泮托拉唑钠）、营养心肌（磷酸肌酸钠）等对症处理 2017-11-12 22:00 血糖5.4mmol/L,给予10%葡萄糖鼻饲 2017-11-13 0点 骨科医生会诊，对左侧大拇指肿胀处切开

8、引流 2017-11-13 7:52 患者因病情需要长期输液治疗，在床边局麻下予行经皮右颈部深静脉穿刺置管术18.2017-11-13 7:00 启动肠内营养。肠外营养经外周中心静脉给予 2018-11-13 9：00 体温为40.6，给予物理降温、药物治疗（异丙嗪、地塞米松），静脉补液。半小时复测体温40。继续对症处理，12时降至37.8，16时体温恢复正常为36.5 2018-11-13 19:10分患者出现血氧饱和度70%。血压80/50mmHg,给予去甲肾上腺素泵入，液体治疗，血压未见明显上升。双侧瞳孔散大5mm,对光反射消失,给予甘露醇、阿托品等抢救药物等对症治疗 2018-11-1

9、4 02:47分患者血压测不出，病情状况未改善，家属放弃治疗，自动出院19.护理问题与措施护理问题与措施0320.P1：有窒息的危险有窒息的危险（与呼吸肌和喉肌痉挛、气道阻塞有关与呼吸肌和喉肌痉挛、气道阻塞有关 ）预期目标：患者未发生窒息I1-1：严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常汇报医生，及时处理I1-2：及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 I1-3：呼吸机辅助通气，及时检查呼吸机情况，预防窒息通气I1-4：抽搐时禁止鼻饲，并将头偏向一侧，以防误吸O1：患者住院期间未发生窒息21.P2：体温过高体温过高（与频繁抽搐与频繁抽搐 感染相关感染相关）预期目标：体温控制在正常范围

10、I2-1：保持室内空气新鲜，温湿度适宜，温度1822度，湿度60-70%I2-2：密切观察体温，观察热型及伴随症状。Q4h测体温并记录，高热时予冰袋冷敷、温水擦浴，必要时使用冰毯，观察降温效果，及时排除仪器报警I2-3：口腔护理每日次，保持口腔卫生I2-4：做好皮肤护理，及时擦干汗液，更换干净衣服I2-5：遵医嘱补液，及时补充因发热丢失的水分及电解质O2：患者住院期间体温控制在正常范围内22.P3：有体液不足的危险有体液不足的危险（与反复肌痉挛消耗，大量出汗有关与反复肌痉挛消耗，大量出汗有关）预期目标：患者未发生体液不足及水电解质失衡I3-1：按医嘱补液，纠正水电解质失衡I3-2：保持输液通畅

11、，在每次抽搐发作后应检查静脉管道，防止因抽搐引起输液管堵塞而影响治疗I3-3：加强观察，设专人护理，密切观察患者的生命体征、意识、尿量等变化I3-4：加强心肺功能的监护，警惕有无并发心力衰竭O3：患者住院期间出入量平衡，无电解质紊乱23.P4：营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量（与抽搐不能进食与抽搐不能进食,疾病消耗疾病消耗有关有关）预期目标：患者获得足够营养支持I4-1：予肠内营养，全胃肠外营养作为辅助供给人体完全充足的营养素I4-2：长期应用胃肠外营养选择中心静脉I4-3：输液速度应均匀并注意血糖监测以免引起糖代谢的紊乱I4-4：监测胃肠道功能防止发生胃渚留O4：患者血红蛋白

12、升至正常值（130g/L）24.P5：有受伤的危险有受伤的危险（与强烈的肌痉挛有关与强烈的肌痉挛有关）预期目标：保护患者，防止受伤I5-1：病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤I5-2：上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害I5-3：关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折O5：患者住院期间未受伤25.讨论问题讨论问题0426.破伤风病人还有哪些相关护理措施？27.创造安静的环境创造安静的环境 将病人安置于单人隔离病房，保持安静、室内避光 避免各种干扰，减少探视。医务人员说话要低声，走路要轻巧：使用器具和仪器时避免发出噪音并将仪器的报警音量调低 合理、集中安排各项治

13、疗和护理操作，尽量在使用镇静剂后30min内完成，以免刺激病人引起抽搐 用棉球塞住病人的外耳道，减少声音的刺激 遵医嘱使用肌松剂控制痉挛，减少刺激，同时严密观察患者意识、呼吸的变化28.严格消毒隔离严格消毒隔离 破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止散播 护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽子、口罩和手套等，身体有伤口者不能参加护理 所有器械均须专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧 病人的用品和排泄均应严格消毒，防止交叉感染，用双层黄色垃圾袋包扎并注明废物的名称 严格执行无菌技术，预防继续感染29.PPT模板下载： 感谢您的观看感谢您的观看THANK YOU FOR YOUR WATCHING30.