胸外科肺保护专家共识课件.ppt
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- 胸外科 保护 专家 共识 课件
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1、胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识前前 言言v我国普胸外科手术每年约我国普胸外科手术每年约15万例万例v术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一,严重影响手术患者顺利康组成部分之一,严重影响手术患者顺利康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常重要。重要。中华外科杂志中华外科杂志 2009;47(1):10-4 共识背景共识背景v由中国医师协会胸外科分会组织由中国医师协会胸外科分会组织v2009年年2月月28日宁波日宁波v北京友谊医院,北京协和医院,北京北京友谊医院,北京协和医院,北京301医
2、医院,上海瑞金医院,武汉协和医院,重庆院,上海瑞金医院,武汉协和医院,重庆大坪医院大坪医院,湖南湘雅二院,广东省人民医院,湖南湘雅二院,广东省人民医院,四川华西医院等医院胸外科主任四川华西医院等医院胸外科主任v围术期肺保护专题讨论,初步共识围术期肺保护专题讨论,初步共识肺保护的定义肺保护的定义v肺保护(广义)肺保护(广义)v 各种原因引起肺损伤的预防和治疗,各种原因引起肺损伤的预防和治疗,以维护患者正常肺功能。以维护患者正常肺功能。v肺保护(狭义)肺保护(狭义)v 肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维维 护,使之在受体上发挥正常功能。护,使之在受体上发挥正常功能。
3、目目 录录v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施v术前评估术前评估 v术前准备术前准备 v麻醉选择麻醉选择v术中管理术中管理 v术后处理术后处理 围手术期常见的肺部并发症围手术期常见的肺部并发症 v肺不张肺不张v肺水肿肺水肿v肺炎肺炎v支气管炎支气管炎v支气管痉挛支气管痉挛v呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至ARDSv基础慢性肺疾患加重等基础慢性肺疾患加重等术后肺部并发症发病率高(上腹部手术)术后肺部并发症发病率高(上腹部手术)Respir Med.1996;90(1):25-33肺部并发症肺
4、部并发症肺炎肺炎占占16.6%支气管炎支气管炎占占15%肺栓塞肺栓塞占占1.7%其它并发症其它并发症肺不肺不张占张占1.7%1.7%目目 录录v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施v术前评估术前评估 v术前准备术前准备 v麻醉选择麻醉选择v术中管理术中管理 v术后处理术后处理 危险因素危险因素患者相关的危险因素:患者相关的危险因素:吸烟、总体健康状况不良、吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病基础肺部疾病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、肥胖、年龄、肥胖、长期卧床长期卧床手术相关的危险因
5、素:手术相关的危险因素:手术部位和类型、麻醉类型手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛续时间、体液平衡、镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素患者相关因素:吸患者相关因素:吸 烟烟v吸烟者与未吸烟者相比,肺部并发症相对危险为吸烟者与未吸烟者相比,肺部并发症相对危险为1.4-4.3v即使无慢性肺疾病,同样增加肺部并发症的发生几率即使无慢性肺疾病,同样增加肺部并发症的发生几率Warner MA
6、,Divertie MB,Tinker JH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.吸吸 烟烟术前戒烟术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症周以上可降低术后肺部并发症Warner MA,et al.Mayo Clin Proc.1989;64:609-16.患者相关因素:总体健康状况患者相关因素:总体健康状况vASA分级:美国麻醉医师协会对总体健康评估分级,分级:美国麻醉医师协会对总体健康评估分级,v 预测术后风险预测术后风险vASA分级越高,术后肺部并发症发生的风险越大分级越高,术后肺部并发症发生的风险越大分级分级标准标准正常健康正常健康有轻度系统性疾病有轻度系统性疾
7、病有严重系统性疾病,日常活动受限,但尚未丧失工作能力有严重系统性疾病,日常活动受限,但尚未丧失工作能力有严重系统性疾病,已丧失工作能力,且经常面临生命威胁有严重系统性疾病,已丧失工作能力,且经常面临生命威胁不论手术与否,生命难以维持不论手术与否,生命难以维持24小时的濒死患者小时的濒死患者Miller RD.Anestheais.5th edition.ASA病情估计分级病情估计分级 总体健康状况:总体健康状况:ASA分级分级Wolters U,et al.Br J Anaesth.1996;77(2):217-22 患者相关因素:基础疾病患者相关因素:基础疾病COPDvCOPD并非手术的绝对
8、禁忌,但患者术后肺部并非手术的绝对禁忌,但患者术后肺部并发症增加并发症增加2.7-4.7倍。倍。v对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的改善的COPD患者,应在术前给予积极治疗。患者,应在术前给予积极治疗。v如果如果COPD急性加重,应延期手术急性加重,应延期手术vCOPD的术前治疗方案与非手术患者相同的术前治疗方案与非手术患者相同Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.患者相关因素:哮喘患者相关因素:哮喘v早期研究显示:哮喘患者术后并发症的总体发生早期研究显示:哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无
9、哮喘患者(率高于无哮喘患者(24%vs 14%)1v近期的研究未能证实此危险因素:近期的研究未能证实此危险因素:706例哮喘患例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%21Gold MI,et al.Anesth Analg 1963;42:238-93.2Warner DO,et al.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息,术前患者应无喘息,呼吸峰值流量高于呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值患者相关因素:年患者相关因素:年 龄龄v老年人肺实质特点:纤维结缔组织增加,肺老年人肺实质特点:纤维结缔组织增
10、加,肺弹性减弱、肺泡塌陷;导致肺的顺应性下降、弹性减弱、肺泡塌陷;导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。v有有3个研究提示,年龄个研究提示,年龄70岁以上的胸部或腹部岁以上的胸部或腹部手术患者术后肺部并发症的手术患者术后肺部并发症的RR为为0.9-1.9。Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.分层分析显示更多与伴随疾病有关;分层分析显示更多与伴随疾病有关;不因单纯年龄拒绝手术。不因单纯年龄拒绝手术。患者相关因素:肥患者相关因素:肥 胖胖v肥胖患者胸廓特点:肥胖患者胸廓特点:v 胸椎后
11、凸、腰椎前凸、腹内脂肪多胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、胸膈肌抬高、胸廓廓 及其活动度减小及其活动度减小 低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 严重者严重者出现呼吸睡眠暂停综合征。出现呼吸睡眠暂停综合征。v 仰卧位时肺顺应性降低加重,通气仰卧位时肺顺应性降低加重,通气/血流比例失调。血流比例失调。v尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险,但大多数研尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险,但大多数研究未发现两者间的内在联系(究未发现两者间的内在联系(RR:0.8-1.7)Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.肥胖并非术后肺部并发症的
12、显著危险因素肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素!患者相关因素:长期卧床患者相关因素:长期卧床v上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化:上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化:v 减弱了对吸入气体的加温湿化减弱了对吸入气体的加温湿化v 气道免疫功能减退气道免疫功能减退v 感觉迟钝,使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼感觉迟钝,使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道吸道v呼吸肌肌力减退,小气道狭窄并易塌陷,分泌物呼吸肌肌力减退,小气道狭窄并易塌陷,分泌物潴留潴留长期卧床患者呼吸系统改变长期卧床患者呼吸系统改变危险因素危险因素患者相关的危险因素:患者相关的危险因素:吸烟、总体健康状况不良、基础肺吸烟、总体健康状况不良、基础肺部
13、疾病部疾病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、肥、年龄、肥胖、胖、长期卧床长期卧床手术相关的危险因素:手术相关的危险因素:手术部位、麻醉类型、麻醉手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛、体液平衡、镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素手术:部手术:部 位位v手术部位与术后肺部感染:头颅胸腔上腹部手术部位与术后肺部感染:头颅胸腔上腹部下腹部其他(顾性队列研究结果下腹部其他(顾性队列研究结果1)v胸部和
14、上腹部手术是最主要的手术相关危险因素胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素21中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.手术:手术操作手术:手术操作 v开胸后,易致肺泡萎陷,肺泡通气面积锐减开胸后,易致肺泡萎陷,肺泡通气面积锐减(甚至甚至减少减少50%左右左右),同时肺循环阻力增加,同时肺循环阻力增加v挤压或牵拉使肺组织损伤挤压或牵拉使肺组织损伤v手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等疼痛、敷料包扎过紧等v 限制呼吸运动幅度,影响患者的通气功能,限制呼吸运动幅度,影响患者的通气功能,诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛围术期
15、液体治疗围术期液体治疗.世界图书出版公司世界图书出版公司.2008:144-8.手术:持续时间手术:持续时间v术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓,开胸侧肺术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓,开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿,影响肺泡内气体的组织存在不同程度的肺水肿,影响肺泡内气体的交换。交换。v手术时间超过手术时间超过3h,肺部并发症的风险显著增加,肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6)。N Engl J Med.1999;340(12):937-44.中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.麻醉:类麻醉:类 型型全麻对肺功能的影响大全麻对肺功能的影响大麻醉:全麻对肺功能的
16、影响麻醉:全麻对肺功能的影响v气管插管可破坏呼吸屏障气管插管可破坏呼吸屏障v机械通气令胸腔内负压消失,肺不张,生理无机械通气令胸腔内负压消失,肺不张,生理无效腔和分流增加效腔和分流增加v机械通气不当机械通气不当肺气压伤肺气压伤v高浓度氧损伤高浓度氧损伤v全麻本身可诱发支气管痉挛全麻本身可诱发支气管痉挛v麻醉药物可抑制呼吸功能,肺血管收缩,影响麻醉药物可抑制呼吸功能,肺血管收缩,影响循环循环体液平衡体液平衡 v液体入量过多,肺水增加甚至肺水肿,导液体入量过多,肺水增加甚至肺水肿,导致弥散障碍、缺氧。致弥散障碍、缺氧。v液体入量过少,气道干燥,气道纤毛排痰液体入量过少,气道干燥,气道纤毛排痰减弱,
17、痰液潴留,至肺不张。减弱,痰液潴留,至肺不张。围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144-8.临床军医杂志 2005;33:499-501 镇痛不当镇痛不当v镇痛不完善:镇痛不完善:v 疼痛影响患者睡眠休息,导致疲劳和体疼痛影响患者睡眠休息,导致疲劳和体力下降力下降v 疼痛影响深呼吸、咳嗽,排痰不畅、肺疼痛影响深呼吸、咳嗽,排痰不畅、肺不张不张v镇痛过度:镇痛过度:v 患者嗜睡,呼吸道敏感性下降;咳嗽反患者嗜睡,呼吸道敏感性下降;咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸射减弱、发生呕吐时容易发生误吸 围手术期肺保护的目标围手术期肺保护的目标v目标:目标:v 维护肺功能,让患者安全渡过围手维
18、护肺功能,让患者安全渡过围手术阶段,保护手术成果术阶段,保护手术成果v策略:策略:v 为防止肺部并发症的发生,围手术为防止肺部并发症的发生,围手术期保护措施应从术前开始,并贯穿术期保护措施应从术前开始,并贯穿术中和术后中和术后 目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施v术前评估术前评估 v术前准备术前准备 v麻醉选择麻醉选择v术中管理术中管理 v术后处理术后处理 术前评估术前评估v认真询问病
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